Костный возраст

[Ssea]

Добрый день.
Оцените, пожалуйста, костный возраст по снимку.
Девочка 7,5 лет. 131см, 28кг.

[alisa_v]

из вашего сообщения не вижу показаний для определения костного возраста

[Ssea]

Прошу прощения – несколько сумбурно сформулировала то, что имело для меня смысл в текущий момент, описывать историю болезни, отнимая Ваше время, казалось нелогичным, т.к. анализ крови на гормоны еще не готов. Очень хотелось узнать мнение абсолютно независимого врача, потому что ребенку разные врачи по-разному определяют костный возраст.

Вообще суть нашего вопроса в том, что год назад (в 6,5 лет) у дочки появились волосы на половых губах. Мы обратились к эндокринологу, сделали снимок ручки, костный возраст определили на 7 лет. Рост был 124 см, вес 25кг. Кровь была такая:
прогестерон 3,5 (норма Ж: нмоль/л follicular phase 0,2-0,4 luteal phase 8,0-78,0 менопауза 0,2-4,0)
эстрадиол 1,5 (норма Ж:нмоль/л follicular phase 0,14-0,7 mid-cycle Peak 0,34-1,8 luteal phase 0,17-1,10 менопауза 0-0,13)
тестостерон 0,1 (норма Ж: <4,6 нмоль/л)
Фолликулостимулирующий гормон (FSH) 3,7 (норма Ж: МЕд/л follicular phase 3,0-12,0 mid-cycle Peak 6,0-25,0 luteal phase 2,0-12,0)
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) 2,5 (норма Ж: МЕд/л follicular phase 2,0-9,5 mid-cycle Peak 10,0-45,0 luteal phase 0,5-147,0)
Поставили диагноз ППР с изолированным пубархе и назначили: диета, В6 курс у мес., Е 10% курс у мес.
Через 4 месяца осмотр, рост 127см, вес 26кг. Диагноз тот же.
Осмотр в октябре 2008г (через полгода). Рост 130см, вес 27,5 кг. Увеличилась щитовидная железа. Результаты УЗИ в октябре 2008г (возраст 7л 3мес):
Линейные размеры долей
П/З Ширина Длина Суммарный объем
Правая 12 10 42 5,2 (норма до 3,75)
Левая 12 10 42
Расположение типичное, подвижность сохранена, контуры четкие, эфогенность обычная, эхоструктура однородная, гиперхэхогенная тяжистость нет, диляция сосудов нет, гиперваскуляризация нет, аномалии развития нет, локальная патология не выявлена, региональные лимфатические узлы нет. Заключение: узлов. кист нет.
Принимаем йодбаланс 100 ежедневно.

В январе (7,5 лет) сделан повторный снимок ручки (приложенный). По описанию снимка: костный возраст примерно на 10 лет. Оволосение стало продолжаться – поднимается выше. Рост 131 см, вес 28кг.
Январский анализ крови:
Тестостерон 0,2 нг/мл (норма 1,8-9,0)
Эстрадиол 0,1 нмоль/л (норма 0-0,029)
FSH 0,01 Iu/л (норма 0-4)
Лютеинизирующий гормон 1,1 Iu/л (норма 1-5)
Лечащий врач также посчитала, что костный возраст примерно на 10 лет, направила нас в республиканский центр, где занимаются такими случаями (мы живем в Беларуси). В центре врач на снимке определила возраст на 8 лет, считает, что это надпочечники, а не истинное ППР. Там же мы сдали анализ крови на гормоны щитовидной железы и надпочечников, ожидать результатов примерно месяц. Составили кривую роста, определили, что скачков роста не было, во всех возрастах немного опережает свой график, но равномерно. Через три месяца опять поедем сдавать такой же анализ, чтобы посмотреть в динамике и сделать УЗИ у детского гинеколога-эндокринолога.

Вот вся наша история болезни. Ожидаем результатов анализов, терзает вопрос о костном возрасте. Может, Вы что-нибудь сможете посоветовать в нашем случае?

[Toschevikova]

Посчитала по двум разным атласам - получилось по Tanner-Wh. 8,5 лет, по Greulich&Pyle что-то в районе 8 лет...
Рост соответствует 90 перцентили - то есть ускорение костного возраста и роста не слишком значительное.

Щитовидная железа по площади поверхности тела практически у верхней границы нормы - т.е. ничего, кроме йодбаланса не надо принимать

Я правильно поняла, что молочные железы не увеличены?

Спросите у гинеколога, есть ли вирилизация гениталий (не увеличен ли клитор?)

Не надо повторять те же анализы, определите 17-гидроксипрогесерон, ДГЭА-сульфат.

Насчёт пробы с синактеном - можно сделать, насколько это нужно в данной ситуации надеюсь Алиса Витальевна прокомментирует...

[Ssea]

Спасибо большое. Намного спокойнее ожидать результатов анализов, именно такие, как Вы советуете, нам и делают. Насчет пробы с синактеном нам сказали, что будут смотреть уже позднее - по результатам анализа, пока нет необхоидмости. Молочные железы не увеличены, а детского гинеколога-эндокринолога мы пройдем в мае, когда поедем на повторный осмотр.

[alisa_v]

Спасибо Алине Константиновне Тощевиковой за коментарии. Со всеми согласна.
По поводу пробы с синактеном.
К сожалению, без нее невозможно исключить неклассическую форму ВДКН (врожденной дисфункции коры надпочечников). При преждевременном пубархе (появлении лобкового оволосения) - это первый диагноз, который необходимо исключать. Я считаю, что проведение пробы показано.

[Ssea]

Спасибо, обязательно уточним вопрос об этой пробе.

[Ssea]

Добрый день. Нам пришел результат анализа на гормоны.
Наш лечащий врач назначила по результатам анализа пропить гидрокортизон 20мг по 1/4 таблетки ежедневно в течение месяца.
Дайте, пожалуйста, совет - действительно ли необходим прием этого препарата, ведь причина возникновения заболевания невыявлена. Через два месяца мы поедем сдавать кровь повторно, чтобы в динамике посмотреть показания повышенных показателей, не будет ли смазана картина от према гидрокортизона, или его прием наоборот поможет?
Еще меня беспокоит, что по поводу повышенного содержания эстрадиола нам вообще ничего не рекомендуют и из дополнительных обследований предлагают сделать УЗИ, которое мы и так уже делали. Может, Вы что-нибудь сможете посоветовать.

[alisa_v]

Если Вы ничего не перепутали в рекомендациях, то я бы не советовала ходить к этому врачу еще.
Никаких показаний к назначению гидрокортизона нет.
Если бы врач видел показания, то назначил бы не на месяц, а пожизненно
И если бы врач знал фармакодинамику гидрокортизона, то понимал бы, что его назначают 3 раза в сутки.

В приницпе тактика Вам может быть предложена такая: 6 мес ничего не делаете, а через 6 мес повторяете рентгенограмму кистей. Врач должен посчитать динамику роста и костного возраста (по методу TW20).
Если за 6 мес костный возраст спрогрессирует тоже на 6 мес, то можно будет на данном этапе успокоиться

[Ssea]

Спасибо за совет насчет приема гидрокортизона, пока просто подождем.
Но прошу прощения за настойчивость, меня очень интересует повышение эстрадиола - его мы сдавали раньше, в январе, и в прошлом году, и он всегда был повышен. Мне сказали, что к повышению 17-ок и ДГЭАС его повышение не имеет отношения. Что нам с этим делать? На тактике ничего не делать мы уже полтора года.
Вообще каким образом определить причину нашего заболевания, неужели можно просто закрыть глаза на повышение некоторых показателей, ограничившись контролем костного возраста?

[alisa_v]

Клинически повышение эстрадиола проявлялось бы увеличением молочных желез. Если они уже полтора года увеличены, то почему Вы об этом не написали. Если они не увеличены, то про цифры эстрадиола забудьте