Хочу поделится радостью - вышел 4 номер за 2001 г.Thyroid International с великолепной статьей A.Toft Thyrold hormone treatment ,how and when ?
Как знают участники Тиронета , этот журнал переводится на русский язык и распространяется среди наших врачей , а также публикуется на Тиронете ,но , не дожидаясь перевода ,я хотела бы заранее рассказать о небольшом фрагменте этой статьи ,где предельно четко формулируется одна хорошо известная ,но не обсуждаемая в нашей стране ситуация - в той или иной мере этот вопрос задают и нам в нашей дискуссии как врачи .так и больные.
Этот раздел озаглавлен "Hypothyroidlsm desplte normal tests of thyroid function ".
Речь пойдет, как пишет автор ,об особой подгруппе больных ( автор называет их vociferous ,т.е. горластые ,очень заметные ,очень активные ) ,которые, имеют неспецифическую симптоматику ,напоминающую гипотиреоз - то бишь слабость .утомляемость и т.д. ), но абсолютно нормальные тесты , отражавающие состояние щитовидной железы ,.
Самостоятельно или найдя поддерживающих их , как пишет автор, эксцентричных докторов с эксцентричными взглядами на тироидальную физиологию , больные всячески пытаются доказать ,что для них существуют некие свои,особые нормативы функциональной активности железы и стремяться использовать тироидные препараты .
Оказывается ,это состояние получило в Северной Америке наименование с-ма Вильсона ( историю эпонима автор не описывает ,но мы постараемся обратиться к нему с просьбой специально для русского перевода дать нам информацию или ссылки ).
Автор также не говорит о взаимоотношениях этого состояния и с-ма Мюнхаузена или с-ма хронической усталости ,или о его связи с какими -либо соматоформными нарушениями ,но подчеркивает ,что завершенное двойное слепое плацебо контролируемое исследование у этих больных ,естественно (not surprisingly) не выявило какого -либо реального эффекта тироксина.

Этот выпуск Thyroid International будет опубликован в следующем (4-ом) номере журнала ТИРОНЕТ.

Таких эксцентричных докторов мне приходишлось встречать. Однажды ко мне на прием явилась одна пациентка с бесплодием, которой предполагалось проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Перед проведением этой процедуры эту даму обследовали в Центре акушерства и гинекологии РАМН. Там у нее обнаружили "гипотиреоз" и направили в наш Центр эндокринологии для получений рекомендаций по лечению. Когда я посмотрел на результаты анализа знаменитой "тройки", то я увидел, что все результаты находятся в пределах нормы. Не-е-е-т, сказала мне пациентка, в этом Центре для случаев ЭКО существует СВОЯ НОРМА. Действительно, .по совершенно непонятным причинам, нормальные диапазоны для уровней ТТГ. Т4 и Т3 были сужены, и результаты пациентки формально из них выпадали. Я связался с лабораторией д-ра Фанченко и пытался выяснить не существует ли у них отдельных норм для брюнеток, блондинок, фотомоделей и т.п. Сразу скажу, разговор с сотрудниками лаборатории не получился. Меня пытались убедить, что результаты ИХ (!) исследований говорят о необходимости более "строгих" норм для пациентов, направляющихся на ЭКО.

Однако лучше перевести дискуссию в иное русло. Действительно существует (и их немало) пацентов (чаще - пациенток) с тироксиноманией. Видимо у них стимулирующий эффект тироксина приводит к привыканию, в необходимости постоянного "допинга". Приходилось ли вам встречать таких больных? Какова была ваша тактика в общении с ними?

.... придумал новый термин "ятротироксиномания" - страстное желение врачей назначать препараты тироксина без показаний.

С такими "больными" прихоидтся встречаться чаще, чем с истинной тироксиноманией.

Видимо, именно к этой категории и относится доктор Э. Деннис Вилсон, который "описал" этот синдром и гордо назвал его своим именем (правда "лечить" его он предложил трийодтироином.) Американская тиреоиодологическая ассоциация (АТА) даже выпустила специальное заявление касательно "синдрома Вильсона" (см. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

АТА после детального изучения заявила, что такого синдрома в природе не сущестует и высказала озабоченность в связи с возможными последствиями "лечения" этого синдрома. Полный текст заявления (на английском) - в присоединенном файле. (Первый раз пользуюсь этой опцией нового формата сервера -посмотрим, что получится).

Не получилось... В пришивании файла с расширением .doc (Word) отказано. Направляю его по э-почте модератору дискуссии.

Думаю, что я опубликую перервод этого небольшого текста в журнале ТИРОНЕТ вместе с Thyr-Intern.

Желающие его могут открыть здесь (формат doc - не привешивается).

Спасибо ,Григорий Анатольевич ,за присланное сообщение .
С грустью думаю о том ,как ведут себя в аналогичных ситуациях наши профессиональные ассоциации - "деликатно' молчат, даже если вершатся явные глупости ( помните заседание по кремлевским таблеткам - рассказали в очередной раз автору доклада о доказательной медицине ,поговорили с ним с глазу на глаз - и все....).
Постараюсь принять к сведению способ реагирования и рсскажу об этой эпопее в сентябре на заседании Московской Ассоциации эндокринологов.

Извините, что присоединился с опозданием.
Хороший пример с этим, так называемым "синдромом". Я давно хотел поднять вопрос отом, что не надо воспринимать все то, что пишут коллеги из-за бугра за чистую монету и воспринимать как нечто великое. Данный пример еще раз подтверждает, что надо критически относиться к тому, что пишут в иностранных изданиях. В данном форуме неоднократно говорилось, что многие работы (в т. ч. и опуьликованные в "Проблемах..." не потянут для мирового уровня). Абсолютно с этим слгласен. Однако, читая некоторые работы иностранных авторов, невольно возникает такое чувство, что их писали по меньшей мере студенты начальных курсов - настолько они поверхностные и недоказательные.....

Замечание верное. С определенным элементом критики надо воспринимать любые публикации, в том числе, естественно, и зарубежные. Другое дело, что в западных научных журналах (а я перидически даю отзывы на статьи, направляемые в зарубежные издания) к статьям предъявляется значительно более серьезные требования (по содержанию, статистической обработке, этическим критериям), а процесс их рецензирования оставляет меньше шансов для ошибок, чем в ряде отечественных журналов ("Проблемы эндокринологии" берутся в качестве примера, т.к. многие на этом сайте активно сотрудничают с данным журналом в качества членов редколлегии, редакторов, рецензентов).

Кстати, в заявлении АТА дается ссылка на некий сайт, на котором дано описание синдрома Вильсона, а не на научную публикацию. Не могут хдесь не согласиться с мнением Галины Афанасьевны, что АТА подает нам хороший пример принципиального отношения к лже-науке.

Привожу пример некоторой неразберихе в зарубежных работах. Для сравнения взял две работы, опубликованные в 4 выпуске тиронет реферата.
Эффективность лечения тиреотоксической аденомы и многоузлового токсического зоба радиоактивным йодом.

(The efficacy of the radioiodine treatment of toxic thyroid adenoma and multinodular goiter.)
Gomez-Arnaiz N., Maravall J., Gomez J.M. et al.
Rev. Clin. Esp. – 1999. – Vol. 199, N. 10. – P. 637-40.

Спустя 3 месяца после терапии (радиойодом) у 90% больных ТТА и 80% больных МНЗ наблюдалась картина эутиреоза.
Результаты лечения больных многоузловым токсическим зобом.

И следующая
(Treatment of patients with toxic multinodular goiter.)
Erickson D., Gharib H., Li H. and van Heerden J.A.
Thyroid. – 1998. – Vol. 8, N. 4. – P. 277-82.

Из 93% больных, получавших лечение, 74% пациентам было проведено оперативное лечение, а 26% - радиойодтерапия. Эутиреоз или гипотиреоз наблюдался у 82% больных после оперативного лечения и только 21% больных после терапии радиоактивным йодом. 20% больных после радиойодтерапии нуждались в проведении повторного сеанса лечения, чего не наблюдалось ни у одного больного после оперативного лечения, в то время как через 2 года эффективность терапии была одинаковой в обеих группах. Как и ожидалось, гипотиреоз наблюдался у значительно большего числа пациентов, перенесших оперативное лечение.

Прочитав обе эти статьи у меня возникло неоднозначное отношение к возможности лечения токсического многоузлового -зоба радиойодом.

Уважаемый Виктор Геннадьевич!

Особой неразберихи тут нет.

Дело в том, что если хирургия многоузлового токического зоба категория, более или менее, однозначная и подразумевает удаление практически всей щитовидной железы с исходом в гипотиреоз - с I-131 дело обстоит сложнее.

Достичь с помощью I-131 гипотиреоза при многоузловом токсическом зобе не так уж сложно - рассчитатйе терапевтическую активность (мКи) исходя из объема всей щитовидной железы с учетом дозы около 300 - 400 Грей - и можете посылать больного в аптеку за тироксином.

При болезни Грейвса, где в результате эффектов ТСА гиперфункцинирует вся щитовидная железа цель терапии I-131 разрушить ее всю, что с успехом достигается.

При многоузловом токсическом зобе (мультифокальная автономия) гиперфункционирует не вся железа а узлы или ее учстики. Тут возникает соблазн разрушить локально именно гиперфункционарующие образования.

На присоединенном рисунке Вы моежет видеть результат лечения I-131: разрушен локально гиперфункционирующий узел. На рисунке "В" показано, что нормальная ткань железы начала работать. Она не была разрушена, поскольку при тиреотоксикозе, "исходящем из узла", была подавлена и не захватила I-131.

В этом и блеск I-131, который "не снился" хирургии щитовидной железы, поскольку ножом невозможно отделить гиперфункционирующие тироциты от нормальных. I-131 же попадет преимущественно в автономные тироциты.

Выполнение такой задачи архисложно и многие не морочат голову себе и больным, давая дозу, достаточную для достижения гипотиреоза.

Так что, как видите, неразберихи особой нет. Авторы могли ставить разные цели и по разному рассчитывать дозы I-131.

Миниатюры

 

Суть то проблемы я понял. Но не понятна разница в цифрах в оном случае - эффективность первого курся - 80%, а в другом - всего 21%. А цель, по-моему , в обоих случаях одна - выбор оптимального метода лечения МТЗ.

И еще забыл обратить внимание на детали.

В первой работе эутиреоз наблюдался только (!) через 3 месяца. По опыту общения с радиоактивным йодом - это очень маленький срок, чтобы делать какие-либо выводы. У меня есть пациентка у которой через 4-5 месяцев после получения I-131, казалось бы, диагностировался явный гипотиреоз (с ТТГ за 20) после чего этот показатель к концу года наблюдения сполз до субклинического тиреотоксикоза (быстро уменьшелась потребность в Т4). Сейчас у нее полностью отменен назначенный ранее Т4 - ждемс.

Во второй работе - 20% повторных курсов I-131 (по данным 2-х летнего наблюдения) - это очень даже не плохой результат.

Всем этим я не хочу сказать, что зарубежных работах вообще нет никаких противоречий. Так не бывает.
________

Новый сервер дает потрясающие возможности. Вывешиваю один из своих слайдов с прошедшего съезда в Питере про I-131.

Миниатюры

 

Присоединяю файл с комментариями АТА о синдроме Вильсона в более удобоваримой форме.

Теперь можно присоединять файлы с расширением doc.

Вложения

ata_wilson_statement.doc (33.5 Кб, 21 просмотров)

Пусть мы отойдем от с-мк Вильсона. О радиойоде- хороший метод. Я полностью за. Но.... Даже для Тюмени Обнинск - далеко, а что говорить о Дальнем Востоке. Может кто-то в курсе - есть какие-то наметки об открытии такого центра ближе к нам - напнример в Челябинеске? (там сплошная радиация .......)
И еще, для Григлрия Анатольевича - пациенты жалуются - не могут купить в Тюмени иодированнную соль