П/о гипопаратиреоз

[Helen1190]

Здравствуйте, уважаемые коллеги.
На приеме женщина, 52 лет рост 159 вес 54
Первичный гиперпаратиреоз выявлен в дек 2019: ПТГ 3268 (16-87), СА иониз 1.59 ммоль/л (1,12-1,32), 25(он)д 7.5 нг/мл- выраженный дефицит. По УЗИ Щж объем 15.1 мл, в ПД узел 18*11мм и очаг 7*4 мм.* Повторное УЗИ ЩЖ в дек 2019: у ниж.полюса левой доли , прилегая к нему, лоцируется очаг 19*17 мм, рядом очаг 14*5 мм. Данные образования расценены как околощитовидные железы. Сцинтиграфия: признаки аденомы левой нижней околощитовидной железы и "горячие" узлы ПД.. В дек 19: ТТГ 1.4, Т4св 7.8 (9-19.05).
Денситометрия в нояб 20: z критерий L1-4 -5.2, Z критерий бедро -3.5, лечения по ОП не получала.
С 17.12 принимала аквадетрим 20 кап/сут.
28.01.20 удаление паратиреоаденомы. Резекция* правой доли ЩЖ (иссечение узла). ПТГ в начале операции 1889,* ПТГ в конце операции 179.3 (15-68), через 8 сут после операции* ПТГ 79.1
Пги: аденома левой верхней околощит.железы. узловой коллоидный зоб с базедофикацией ПД ЩЖ.
29.01.20 Са иониз 1.22 (1.13-1.33), Са общ 2.51(2.1-2.55).
С момента выписки по настоящий момент принимает кальций д3 никомед 6 таблеток, альфа д3 2 мкг/сут, аквадетрим 14 кап/сут.
От 21.02 Са иониз 0.91 (1.03-1.23), Са общ 1.86(2.10-2.55), фосфор 0.83 (0.7-1.52)
25(он)д, ПТГ в работе.

Я решила кальций оставить в прежней дозировке, аквадетрим убрать совсем и добавить 0.5 мкг альфа д3, верно ли? И еще вопрос, какой препарат лучше в данном случае назначить для лечения остеопороза (при нормализации кальция конечно). Менструации у женщины регулярные.

[Melnichenko]

Верно

[ELENA_VLAD]

Остеопороз доказан? какие еще висцеральные проявления сформировались?

[Helen1190]

Остеопороз доказан, денситометрию прилагаю. А вот поиском висцеральных проявлений никто не занимался, похоже.. мной запланировано: узи почек и обп, фгдс, креатинин, подсчет скф.

[Helen1190]

Денситометрия:

[ghrh44]

Сообщите пожалуйста,
Уровни Пролактина до и во время достинекса, дозу достинекса и уровни тестостерона.
СвТ4, утренний кортизол и ИФР-1 проверяли?

[Helen1190]

Это вы про эту мою тему https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=459465 ? Или про тему участника neofit?

[shelkovin_endo]

Посмотрите маркеры костно ремоделирования в динамике следующие 6 месяцев, после излечения гиперпаратиреоза обычно кость сама хорошо набирает минеральную плотность и без специфической терапии. Пускай женщина бережет себя - не падает и не поднимает тяжести.
С чего точно не нужно начинать - бисфосфонаты. После снижения доз кальция, витамина Д и его метаболитов при наличии финансовой возможности - терипаратид. При отсуствии - пролиа и закрепление эффекта антирезорбцией пероральной 6 месяцев, затем по вене до достижения остеопении.

[Samitin]

Можно ли чуть подробнее рассказать, почему не стоит начинать лечение остеопороза с бисфосфонатов?
Я как-то не нашел основания для столь категоричной рекомендации.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] для пациентов после успешного удаления паращитовидной аденомы советует так:

If the person has osteoporosis, seek specialist opinion according to local pathways on monitoring.

Насколько к конкретной ситуации применима публикация [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - не знаю, т.к. речь в ней идёт, насколько я понял, о бисфосфонатах в отсутствие оперативного лечения.

Что до увеличения BMD после операции - разумеется, согласен.

[shelkovin_endo]

Да конечно можно и с золотого стандарта стартовать, никто не спорит. Только есть и те, кто может позволить себе Форстео или Пролиа с МПК -6. Ответ был дан в рамках данной клинической ситуации и это не приверженность к терапии, конечно если Вы не спросили о пероральном приеме б/ф, в таком случае хотя бы в/в форма, чтобы проявить заботу о ЖКТ пациента.

[Samitin]

Сообщение от shelkovin_endo

С чего точно не нужно начинать - бисфосфонаты.

Сообщение от shelkovin_endo

Да конечно можно и с золотого стандарта стартовать, никто не спорит.

Пожалуй, объективнее будет так: прямые доказательные данные о терапии остеопороза после оперативного лечения первичного гиперпаратиреоза весьма ограниченны (не так давно была опубликована работа по применению стронция в данной ситуации), следовательно, приходится опираться на общие подходы к терапии остеопороза. Сведения об увеличении частоты переломов на бисфосфонатах в сравнении отсутствием терапии или оперативным лечением первичного гиперпаратиреоза, вероятно, неприменимы в конкретной клинической ситуации (т.к. пациентка подвергнута оперативному лечению).

Сообщение от shelkovin_endo

... есть и те, кто может позволить себе ...

Сообщение от shelkovin_endo

...проявить заботу о ЖКТ пациента.

Подобная мотивация, увы, к доказательности относится весьма опосредованно (указаний на специфическую патологию ЖКТ, кажется, нет). Вспомнить хоть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]...

[Helen1190]

Здравствуйте, хочу продолжить тему. Пациентка получает кальций д3 никомед 6 таблеток, альфа д3 2.5 мкг.
От 27.02.20 ПТГ 129 (норма до 46)
От 12.03 Са иониз 1.05 (1.12-1.32), Са общ 2.03 (2.02-2.6), альбумин 44.2 г/л (в пересчете на альбумин кальций 1.95 ммоль/л) фосфор 1.05 (0.7-1.6). Са в моче 1.14 (2.5-7.6). Мочевина 2.6, креатинин 73, СКФ 81
Вопросы:
1.кальций оставила в прежней дозе, добавила альфа д3 еще 0.25 мкг, правильно ли?
2. Высокий уровень ПТГ обусловлен синдромом "голодных костей"? Надо его теперь проверить при нормализации уровня кальция?

[ELENA_VLAD]

Есть ли судорожный синдром?
Какова кальциурия?

[Melnichenko]

Кальций мочи низок, судорог нет.
Я бы малость поуспокоилась.

[Helen1190]

Т.е оставить как есть? Но кальций ионизированный низок..на какие показатели тогда ориентироваться дальше?