После операции на варикоцеле...

[apersh]

Уважаемый д-р Живов,
Hargreave T.B.: Varicocele: overview and commentary on the results of the World Health Organization varicocele trial. In Waites G.M.H., Frick J. and Baker G.W.H. (eds). "Current Advances in Andrology", Proceedings of the VIth International Congress of Andrology. Salzburg, Monduzzi Editore, Bologna, 31-44.

Lenzi A., Gandini L., Bagolan P., Nahum A., Dondero F.: Sperm parameters after early left varicocele treatment. Fertil. Steril., 69: 347-349, 1998.

Nieschlag E., Hertle L., Fischedick A., Behre H.M.: Treatment of Varicocele: Counselling as Effective as Occlusion of the Vena Spermatica. Annual Meeting of the Pacific Coast Fertility Society, held April 26-30, 1995 in Coronado, California.

Nieschlag E., Behre H.M., Meschede D., Kamischke A.: Disoders and the testicular level. In Nieschlag E. and Behre H.M. (Eds), Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. Springer, Heidelberg, pp. 133-159, 1997.

Nieschlag E., Hertle L., Fischedick A., Abshagen K., Behre H.M.: Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum. Reprod., 13: 2147-2150, 1998.

А мое личное мнение о влиянии варикоцеле на атрофию яичка и т.д. Вы можете узнать из моей книги. Поверьте, вопросы варикоцеле слишком сложны и серьезны, чтобы их можно было решить путем электронной дискуссии.
В книге рассмотрены самые противоположные и противоречивые мнения ученых из самых разных стран, в т.ч. и ведущих американских исследователей.
Работы M.Goldstein'a нам конечно известны, а его оперативный метод лечения варикоцеле с выворачиванием яичка вряд ли получит распространение.
С уважением
Александр Першуков

[skorpio]

Уважаемый А.Першуков, спасибо за содержательную монографию. Считаю, данная тема очень дискутабельна. Д-р Живов сторонник американского подхода к лечению варикоцеле, но где истина? Есть очень много спорных моментов. И пока в России не будут созданы стандарты , до тех пор будут существовать различные точки зрения и различные подходы к данной проблеме. Может стоит обсудить на Пленуме Правления Российского общества урологов?

[Zhivov]

Уважаемый д-р Александр (не знаю к сожалению Вашего отчества) Першуков. Спасибо за приведенные ссылки.

Итак, работа Lenzi A. et al.б 1998
Авторы пишут следующее:
1. The mean values of sperm parameters in the patient study group were similar to those of the healthy controls except that the sperm concentration was significantly lower.
Это переводится на русский язык так: "Средние значения параметров спермограммы исследуемой группы пациентов не отличались от контрольной группы здоровых, за исключением того, что (у пациентов) концентрация сперматозоидов была значительно ниже".
2. However, sperm motility and morphology mean values in the patient study group were significantly higher than those of the unoperated patients.
Перевод: "Тем не менее средние показатели подвижности и морфологии сперматозоидов у пациентов исследуемой группы были значительно выше, чем у неоперированных пациентов".
3. CONCLUSION(S): This study indicates that surgery in adolescence can be useful, possibly because the testis is developing at that age. Large-scale, double-blind controlled trials on early treatment of left varicocele are needed to identify possible markers of disease severity.
Перевод: "Выводы: Данное исследование показывает, что операции у подростков могут быть полезными, возможно потому, что яичко развивается в этом возрасте. Более обширные, двойные слепые контролируемые исследования левостороннего варикоцеле необходимы для того, чтобы идентифицировать возможные маркеры тяжести заболевания".
Вот ссылка на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Итак, уважаемый Александр (опять же извините за незнание Вашего отчества, д-ра A. Lenzi с соавт., во всяком случае судя по цитированной Вам же статье, Вы можете смело исключать из своих единомышленников. Они отстаивают диаметрально противоположную точку зрения о том, что варикоцеле уменьшает показатели фертильности и что данное заболевание следует оперировать в подростковом возрасте. Видимо Вы неточно перевели статью, либо чего то не поняли.

Теперь по следующему автору. Ну во первых who is Dr. Eberhard Nieschlag? А он есть репродуктивный эндокринолог, который заинтересован в том, чтобы больные мужской инфертильностью не оперировались, а получали некое консервативное лечение или шли на IVF/ICSI. Кстати, д-р Прешуков, Ваше замечание по поводу "выворачивания яичка" как препядствия к распространению операции M. Goldstein (мы сделали уже более 100 микрохирургических варикоцелэктомий по этому автору) говорит о том, что Вы вероятно не совсем хорошо себе представляете эту операцию, скорее всего не видели как она делается и чем вообще отличается от высоких лигирований яичковой вены по Иваниссевичу/Паломо. Если я ошибаюсь пожалуйста все же сообщите в чем Вы видите отличие операции M. Goldstein от операций Паломо/Иваниссевича? Как специалисту по лечению варикоцеле эта разница должна быть Вам хорошо известна. Равно как и то, зачем при операции M. Goldstein "выворачивается" яичко (это, кстати, отнюдь не является определяющей особенностью данной операции).

Из единственной цитированной Вами опубликованной в реферируемом журнале работе д-ра Eberhard Nieschlag следует, что в качестве лечения варикоцеле использовались операции высокого лигирования или эмболизации яичковой вены. Эти операции как раз патогенетически мало обоснованы, т.к. они блокируют всего один из 5 возможных коллекторов патологического венозного оттоока из яичка при варикоцеле. Во-вторых использовался всего лишь 12 месячный срок наблюдения после операции, что могло быть недостаточным. В-третьих в работе анализировалась частота наступления беременностей в семейных парах, где инфертильность была по причине мужского фактора (?), а имевшая место мужская инфертильность была связана с варикоцеле (?). Здесь возникает вопрос - а только ли варикоцеле было причиной инфертильности в обследованных парах? В-четвертых непонятно почему не сравнивались параметры спермограммы у прооперированных и непрооперированных? Если после операции показатели спермограммы улучшились. то возможно беременность не наступала по другим причинам? В-пятых даже по данным автора работы, частота беременностей в группе прооперированных была на 4% выше (статистически не значимо). Возможно при увеличении числа наблюдений - разница цвеличится и станет статистически значимой?
Итак [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] отнюдь не безпречан по дизайну и скорее вызывает вопросы, чем дает ясные ответы.

Итак, в сухом остатке д-р Александр Першуков + д-р Eberhard Nieschlag с одной стороны, против остального урологического мира с другой. Кстати, для scorpio, стандарты лечения варикоцеле Европейской Урологической Ассоциации мало чем отличаются от таковых Американской Урологической Ассоциации.

Теперь статьи в защиту активного хирургического лечения варикоцеле и, в частности того, что варикоцеле является причиной атрофии яичка (Вы, д-р Першуков, на своем сайте цитируете Б.Н. Хольцова от 1927 г., который говорит о том, что атрофия яичка в результате варикоцеле бывает редко. Вы сами не понимаете абсурдность данной цитаты?):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И это только за последний пяток лет и то не все. Что Вы ответите на это, уважаемый д-р Першуков.

[Zhivov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], с которым я не могу не согласится. Он против операций блокирующих кровток только по яичкой вене и за дальнейшее продолжение исследований по выяснению реальной необходимости варикоцелэктомии. Таким образом, д-р Першуков, д-р Eberhard Nieschlag является ашим единомышленником лишь отчасти. Не являясь хирургом-урологом, он все же не столь категоричен в том, что хирургическое лечение варикоцеле надобно напрочь отменить.

[apersh]

Уважаемый д-р Живов,
A.Kamischke and E.Nieschlag:
In our opinion, for the time being there are no convincing reasons indicating that interventive treatment is superior to councelling combined with optimization of female reproductive functions in terms of pregnancy. Therefore intervention by surgical or angiographic occlusion of the spermatic vein cannot be recommended to date. This conclusion is in agreement with the recommendations arising from the 35th Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Study Group which concluded that: “There is insufficient evidence to recommend occlusion of the left internal spermatic vein in subfertile or oligozoospermic men with varicocele” and that “Occlusion of the left internal spermatic vein in young men with a varicocele should be performed only in the context of an appropriately designed, large prospective study” (RCOG Study Group, 1998).
See - A.Kamischke and E.Nieschlag: Varicocele treatment in the light evidence-based andrology. Hum. reprod., Vol.7, N1, pp.65-69, 2001.
See – RCOG Study Group. Recommendation arising from the 35th RCOG Study Group: evidence based fertility treatment. In Tempelton, A., Cooke, I. and O’Brian, P.M.S.(eds). Evidence based
fertility treatment, RCOG Press, London, pp. 397-403, 1998.

Операция при варикоцеле должна носить не косметический эффект - а именно отсутствие расширения вен сплетения и рецидива, это то, чем гордится М.Голдстейн, а приводить к нормализации сперматогенеза. Концентрация же является одним из наиглавнейших параметров и Вы как уролог-андролог должны понимать это.
Что касается методик операций - они детально описаны в моей книге. Многих из них Вы наверняка не знаете. Операцию Иваниссевича, о которой Вы упоминаете, Вы и сами-то никогда не делали, так как эту операцию предложил не Оскар Иваниссевич, а Робб, который был другом Туллоча, который считается основоположником безотлагательной операции - варикоцелектомии, и работу которого Вы не читали, так же как ее не читали 99,9% современных врачей.
Так что делая "операцию Иваниссевича" Вы на самом деле делаете операцию Робба. А эффективность операции определяется не наличием варикоцеле, а возможностью иметь детей, о чем и настаивает Ниешлаг. А искусство хирурга состоит не в том, сколько людей он прооперировал, а в том как помочь пациенту без операции.
Хочу Вам посоветовать все же прочитать книгу «Варикоцеле и некоторые проблемы мужского бесплодия».
С уважением
Александр Першуков

[Zhivov]

Уважаемый д-р Першуков,
Я не совсем понял Вашу оценку "гордости" д-ра Марка Голдстейна. Да, он гордится низкой частотой осложнений и рецидивов субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии или СМВ (речь не идет о высоких лигированиях яичковой вены или ее эмболизации, которые только и критикует д-р Nieschlag, а М. Голдстейн ими не гордится). И правильно делает. Ведь операция СМВ устраняет аномальный температурный режим яичка, что препядствует его дальнейшей атрофии и ухулдшению сперматогенеза (Вы так и не ответили на вопрос, считаете ли Вы атрофию яика одним из следствий варикоцеле?). Он также гордится и "нормализацией сперматогенеза", и высокой частотой беременностей после операции (о чем весь сыр-бор). Дайте все же себе труд прочесть эту [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и другие цитированные мною ранее. Естественно, как правильно говорит Ваш товарищ из Германии, требуются дальнейшие более обширные исследования с лучшим дизайном и с более высокой достовернгстью. Но существующие данные также нельзя игнорировать. Равно как и мнения консенсусов Американской и Европейской урологических Ассоциации.

Что касается методик операций - они детально описаны в моей книге. Многих из них Вы наверняка не знаете.

Правильно! Я никогда не забиваю себе голову информацией, которая имеет лишь истроически-академическое значение.

Операцию Иваниссевича, о которой Вы упоминаете, Вы и сами-то никогда не делали, так как эту операцию предложил не Оскар Иваниссевич, а Робб, который был другом Туллоча, который считается основоположником безотлагательной операции - варикоцелектомии, и работу которого Вы не читали, так же как ее не читали 99,9% современных врачей.

Я, как и все мои коллеги в мире, делал операцию Иваниссевича в том виде, как она описана в классических руководствах (см. Frank Hinman. Atlas of Urologic Surgery, Second edition, p. 354, W.B. Saunders, 1998). Если Ваша книга по варикоцеле когда нибудь станет классической и в общемировой практике операцию Иваниссевич переименуют в операцию Робба, я буду считать, что делал операцию Робба. Суть операции от этого правда совершенно не изменится. Равно как и от того, что "Робб был другом Туллоча, который считается основоположником безотлагательной операции - варикоцелектомии, и работу которого Вы не читали, так же как ее не читали 99,9% современных врачей". От этого высокое лигирование яичковой вены ни лучше не хуже не станет, правда?

А эффективность операции определяется не наличием варикоцеле, а возможностью иметь детей, о чем и настаивает Ниешлаг

Если Вы все же дадите себе труд прочитать цитированные мною статьи и руководство АУА, Вы легко убедитесь, что ровно "о том же настаивают" и М. Голдстейн со товарищи.

А искусство хирурга состоит не в том, сколько людей он прооперировал, а в том как помочь пациенту без операции.

В этом состоит как раз искусство терапевта, коим и является д-р Ниешлаг Ну а если серьезно, то ВРАЧ (неважно какой специализации и субспециализации) должен помогать пациенту с помощью наиболее эффективных и безопасных методов. Для этого мы и анализируем свой и, главное, чужой опыт. ДЛЯ ЭТОГО МЫ ЧИТАЕМ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВРЕНУЮ И СОВРЕМЕННУЮ ЛИТЕРАТУРУ. А вот с этим, не могу не констатировать, уважаемый д-р Першуков, у Вас не все гладко (извините за прямоту). Я сделал такой вывод потому, что Вы процитировали в защиту своей позиции статью д-ра Lenzi A. et al.б 1998, которые выражают как раз противоположную Вашей точку зрения. Не знаю в чем тут причина, может вы что перепутали или не очень внимательно читали. или попросту не очень понимаете английский текст. Трудно сказать. Во всяком случае. если бы Вы дали себе труд ПО НАСТОЯЩЕМУ ОЗНАКОМИТЬСЯ ИМЕННО С СОВРЕМЕННОЙ ЛИЕТРАТУРОЙ ПО ВАРИКОЦЕЛЕ, то явно бы не высказывались стол категорично:

В принципе операции по поводу варикоцеле вообще не имеют смысла. Такого типа операции патогенетически не обоснованы и ожидать положительных результатов - тешить себя иллюзиями.

Д-р Ниешлаг, не в пример Вам, как человек живущий на Западе и понимающий о чем он говорит, критикует столь яростно только высокие окклюзии яичковой вены и говорит о недостаточности фактов за то, чтобы признать варикоцелэктомии оправданными. С ним я могу согласиться что называется обеими руками. Факты надо продолжать добывать!!! А вот с Вами согласиться не могу. И только потому, что Вы уже все решили и все знаете, уподобив себя всевышнему от варикоцеле. Вам уже факты не нужны, Вы же монографию написали и даже читали то, что не читали "остальные 99,9% современных врачей" (Вы не иначе опрос провели среди 100% Ваших коллег-современников ). Не будьте столь категоричны, уважаемый доктор Першуков. Тогда Ваша позиция станет более конструктивной и взвешенной.


С уважением

[apersh]

Уважаемый д-р Живов,

1. Andrea Lenzi et al.(1998)
Вы, доктор Живов, так оказывается и не прочитали работу полностью. Вы ограничились абстрактом из Медлайна, поэтому так обрадовались, что стали обвинять меня в незнании английского языка. Если бы Вы читали литературу не наскоком и не абстрактами, то Вы бы понимали разницу между абстрактом статьи в Интернете и настоящей статьей в научном журнале.
Итак, в чем суть работы Lenzi (1998):
3 группы исследуемых (по 19 мужчин) одного возраста (18-21 лет): 1 – здоровые, 2 – оперированные по поводу варикоцеле в возрасте 11-16 лет, 3 – пациенты с варикоцеле неоперированные.
Всем сделаны анализы эякулята (SD – стандартное отклонение; КП- концентрация сперматозоидов млн/мл; А - подвижность категории А(%); ПФ -патологические формы (%).
1 группа: КП = 83 (SD= 31); А= 51 (SD=7); ПФ = 40 (4).
2 группа: КП = 59 (SD=28); А=48 (SD=12); ПФ= 42(SD=8).
3 группа: КП = 46 (SD 12); A=38 (SD=9); ПФ=52 (SD=8).
По концентрации различия 2 и 3 групп статистически недостоверны, но концентрация во 2 группе статистически достоверно ниже, чем у здоровых лиц.
О чем это нам говорит?
А это говорит только о том, что варикоцелектомия не принесла желаемого успеха, т.е. хоть оперируй, хоть не оперируй, а результат одинаков.
А дальше, если Вы знаете медицинскую статистику, начинаются еще более интересные вещи. Стандартное отклонение. Из 2 в обе стороны. Т.е. концентрация сперматозоидов у пациентов после операции была в пределах 3(!) до 115 млн/мл.
Это говорит о том, что как минимум у 1 пациента концентрация спематозоидов была крайне низка – 3 млн, т.е. у больного была тяжелая олигозооспермия, что как известно является причиной бесплодия. Вы в абстракте это видели?
У пациентов с варикоцеле без операции ситуация лучше: 46 (SD 12), т.е. – пределы от 22 до 70 млн/мл. А нижняя граница нормы согласно рекомендациям ВОЗ – 20 млн.

Теперь поговорим о подвижности и и патологических формах. Показатели в обеих группах статистически различаются. Ну и что? Ведь в обеих группах они находятся в пределах нормы! Там норма, и там – норма. Норма – она и в Африке норма.
(Для любознательных – нормы ВОЗ(1997) – Подвижность категории А в норме должна быть больше 25%, а наличие патологических форм не более 70%.).

Теперь по поводу гипотрофии яичка, или как Вы еще ее называете – атрофия. Так вот, ни у одного пациента без операции (группа 3) не было тестикулярной гипотрофии (см. стр 349, 4-я строка сверху во 2-й колонке). Так что нечего пугать людей, доктор Живов!

Lenzi с соавт. говорят, что возможно варикоцеле является отягощающим, а не ведущим фактором повреждения спематогенеза, но в настоящее время еще нет маркеров, которые могут это определить.

Вы же, доктор Живов, вместо того, чтобы прочитать статью, ссылаетесь на абстракт!?

2. «Из единственной цитированной Вами опубликованной в реферируемом журнале работе д-ра Eberhard Nieschlag»
Доктор Живов, читайте нормальные журналы, а не рефераты!
3. «Эти операции как раз патогенетически мало обоснованы, т.к. они блокируют всего один из 5 возможных коллекторов патологического венозного оттоока из яичка при варикоцеле»
Вы хоть сами понимаете, что говорите?
4. «Во-вторых использовался всего лишь 12 месячный срок наблюдения после операции,»
Голдстейн прекрасно наблюдает пациентов начиная уже с 6 месяцев после операции. Вы же, доктор Живов, должны знать положения ВОЗ о фертильности. (Goldstein M., Gilbert B.R., Dicker A.P., Dwosh J., Gnecco C.: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J.Urol., 148: 1808-1811, 1992).

5. По другим вопросам относительно трудов Ниешлага обращайтесь лучше непосредственно к авторам, а не ко мне, и не надо устраивать цирк.

6. Зря Вы так о Борисе Хольцове. Во первых он был великолепный ученый, и по его методу до сих пор оперируют больных. Во вторых, это просто некрасиво с Вашей стороны.

7. Просмотрел я то, что Вы насобирали в Сети «за последний пяток лет». Ну не хотите Вы читать нормальную литературу, кормитесь абстрактами.
Учили Вас английсому языку по-видимому хорошие учителя, но Вы оказались плохим учеником. Лень Вам полностью работу прочитать.

8. По поводу атрофии яичка. Вы, доктор Живов, должны понимать разницу между атрофией, гипоплазией и гипотрофией яичка.
Атрофия яичка или азооспермия  наиболее тяжкие осложнения варикоцелектомии, о которых, однако, редко сообщается, поэтому истинная их частота неизвестна (Goldstein M.et al. 1992). Такие осложнения не только снижают эффективность оперативного лечения, но и ставит под вопрос применение его вообще.
Атрофия яичка после операции возникает достаточно редко  2:1000 (Goldstein M., 1995). Тем не менее, даже один случай тестикулярной атрофии среди 1000 операций high ligation может быть драматическим осложнением для молодого пациента (Flati G. et al. 1994).
После двусторонней варикоцелектомии может возникать азооспермия или тяжелая олигозооспермия (Silber S., 1979). Это, несомненно, ставит вопрос о правомерности и применимости операций типа high ligation в детском возрасте.

9. «Правильно! Я никогда не забиваю себе голову информацией, которая имеет лишь истроически-академическое значение.»
Я бы Вам, доктор Живов, все же посоветовал читать литературу, и историческую и академическую. Во первых знали бы побольше, пограмотнее бы стали, а во вторых вели бы себя более культурно.
10. «ДЛЯ ЭТОГО МЫ ЧИТАЕМ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВРЕНУЮ И СОВРЕМЕННУЮ ЛИТЕРАТУРУ.»
Позвольте засомневаться!
Почему же такая агрессия от Вас, доктор Живов? Почему Вы так яростно защищаете необходимость оперативного лечения? Не потому ли, что в Вашей клинике такая операция стоит 920$ и Вы, прооперировав 100 человек, вошли во вкус?
Таким образом, доктор Живов, Вы относитесь к тем врачам, для которых пациент с варикоцеле= живые деньги (или ready money).
Советую Вам впредь читать статьи полностью, а не пользоваться абстрактами из Интернета, выдергивая из контекста удобные Вам факты.
В следующий раз можете обращаться ко мне когда напишете книгу о пользе операции варикоцеле, где приведете собственные данные, СОБСТВЕННЫЕ, А НЕ ЧУЖИЕ.
На этом дискуссию с Вами считаю законченной.
С уважением
Александр Першуков

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Александр Иванович!
Очень жаль, если Вы не будете больше принимать участие на этом форуме и ни только по вопросам, связанным с варикоцеле. Надеюсь, что модератор форума, несмотря на всю остроту вашей дискуссии, придерживается того же мнения.
С уважением!

P.S. Случайно обнаружил, что неоднозначность операционных вмешательств при варикоцеле обсуждалась ещё на первом съезде Российских урологов (в 1926 г.!)
([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Как далеко, за прошедшее время, продвинулась в этом вопросе урологическая наука?

[Alon]

"Varicocele is an extremely common entity, present in 15% of the male population. Varicoceles are found in approximately 35% of men with primary infertility but 75% to 81% of men with secondary infertility. Mounting evidence clearly demonstrates that varicocele causes progressive duration-dependent injury to the testis. Larger varicoceles appear to cause more damage than small varicoceles, and, conversely, repair of large varicoceles results in greater improvement of semen quality. Varicocelectomy can halt the progressive duration-dependent decline in semen quality found in men with varicoceles. The earlier the age at which varicocele is repaired, the more likely is recovery of spermatogenic function. Variococelectomy can also improve Leydig cell function, resulting in increased testosterone levels (Su et al, 1995)."

"Varicocelectomy results in significant improvement in semen analysis in 60% to 80% of men. Reported pregnancy rates after varicocelectomy vary from 20% to 60%. A randomized controlled trial of surgery versus no surgery in infertile men with varicoceles revealed a pregnancy rate of 44% at 1 year in the surgery group versus 10% in the control group (Madgar et al, 1995). In our series of 1500 microsurgical operations, 43% of couples were pregnant at 1 year (Goldstein et al, 1992) and 69% at 2 years when couples with female factors were excluded. Microsurgical varicocelectomy results in return of sperm to the ejaculate in 50% of azoospermic men with palpable varicoceles (Matthews et al, 1998; Kim et al, 1999).

The results of varicocelectomy are also related to the size of the varicocele. Repair of large varicoceles results in a significantly greater improvement in semen quality than that achieved with repair of small varicoceles (Steckel et al, 1993; Jarow et al, 1996). In addition, large varicoceles are associated with greater preoperative impairment in semen quality than small varicoceles and, consequently, overall pregnancy rates are similar regardless of varicocele size. In men with large left and small right varicoceles, bilateral repair results in significantly greater improvement in semen parameters than only left repairs (Sherr and Goldstein, 1999). Some evidence suggests that the younger the patient is at the time of varicocele repair, the greater the improvement after repair, and the more likely the testis is to recover from varicocele-induced injury (Kass et al, 1987). Varicocele recurrence, testicular artery ligation, or postvaricocelectomy hydrocele formation is often associated with poor postoperative results. In infertile men with low serum testosterone levels, microsurgical varicocelectomy alone results in substantial improvement in serum testosterone levels (Su et al, 1995)."

[Zhivov]

Уважаемый Александр Иванович!
Я, как и неизвестно с какой целью появившийся здесь специалист по озону и мой вечный оппонент В.Я. Зайцев сожалею о Вашем исчезновении. На мой взгляд это лишний раз подтверждает Вашу неспособность спокойно и конструктивно воспринимать критику в свой адрес. Это может вызывать только сожаление и желание рекомендовать Вам опять же не быть столь 100% уверенным в своей правоте. Даже если Вы написали монографию по обсуждаемому вопросу. К слову сказать ни одна монография не является Библией. Кстати, "урологическую библию" для всех наших читающих коллег в мире, процитировал коллега Alon. По моему сегодняшняя позиция, основанная на данных ПОДАВЛЯЮЩЕГО БОЛЬШИНСТВА НАИБОЛЕЕ РЕЛЕВАНТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, изложена достаточно ясно. отсается только сделать правильный перевод.

Да, к сожалению полные тексты большинства статей не доступны on-line и мы в интернет-дискуссиях можем приводить интересующие нас публикации только в виде абстрактов. Я не понимаю почему Александр Иванович из того, что я цитирую абстракты заключил, что я читаю только их. Для Вас, Александр Иванович доложу, что для своей собственной библиотеки я выписываю: Journal of Urology, European Urology и Contemporary Urology, читаю все наиболее меня интересующее естественно в виде самых что ни на есть полных текстов. В моей библиотеке урологической литературы имеются все самые последние монографии американских и европейских авторов по темам, которыми я и мои коллеги занимаемся в большей степени. Есть Сampbell's Urology конечно и много что еще. Так что Вы дискутируете отнюдь не с новичком в проблеме варикоцеле.

Andrea Lenzi et al.(1998)
Судя опять же по абстракту 1-я группа все же были прооперированные больные, вторая здоровые, треться неоперированные больные. Но это не столь существенно. Главное все же вывод, который сделали авторы: "Данное исследование показывает, что операции у подростков могут быть полезными, возможно потому, что яичко продолжает развиваться в этом возрасте. Более обширные, двойные слепые контролируемые исследования левостороннего варикоцеле необходимы для того, чтобы идентифицировать возможные маркеры тяжести заболевания".
Простите, этот вывод можно трактовать как то иначе чем то, что авторы во всяком случае не считают варикоцелэктомии бесполезными, как это предлагаете Вы? Или Вы запрещаете мне верить собственным глазам?
Тем не менее постараюсь добыть эту статью в полном виде.

Теперь по поводу гипотрофии яичка, или как Вы еще ее называете – атрофия. Так вот, ни у одного пациента без операции (группа 3) не было тестикулярной гипотрофии (см. стр 349, 4-я строка сверху во 2-й колонке). Так что нечего пугать людей, доктор Живов!

А как быть с этой пугалкой из последнего издания Campbell's Urology, цитированной моим израильским коллегой?
Mounting evidence clearly demonstrates that varicocele causes progressive duration-dependent injury to the testis. Larger varicoceles appear to cause more damage than small varicoceles, and, conversely, repair of large varicoceles results in greater improvement of semen quality. Varicocelectomy can halt the progressive duration-dependent decline in semen quality found in men with varicoceles. The earlier the age at which varicocele is repaired, the more likely is recovery of spermatogenic function. Variococelectomy can also improve Leydig cell function, resulting in increased testosterone levels (Su et al, 1995)."
Или я должен игнорировать это?

Вы же, доктор Живов, вместо того, чтобы прочитать статью, ссылаетесь на абстракт!?

Чтобы закончить с этой статьей скажу следующее: нельзя основывать свою точку зрения только на одной публикации. Да еще и на той, которая, судя по выводу, Вашу точку зрения разделяет как минимум не полностью.

Доктор Живов, читайте нормальные журналы, а не рефераты!

Уважаемый Александр Иванович! По всей вероятности Вы не знаете что такое реферируемый журнал. Такие журналы еще называют тщательно редактируемыми. В эти журналы работы с плохим дизайном и недостоверными данными не проходят. По поводу того, что я читаю я уже писал.

«Эти операции как раз патогенетически мало обоснованы, т.к. они блокируют всего один из 5 возможных коллекторов патологического венозного оттоока из яичка при варикоцеле»
Вы хоть сами понимаете, что говорите?

Понимаю, а Вы понимаете, что я написал? Если бы понимали, то, кстати, понимали бы и смысл микрохирургической варикоцелэктомии по M. Goldstein. И не валили бы в одну кучу результаты высоких лигирований яичковой вены и данной операции.

A randomized controlled trial of surgery versus no surgery in infertile men with varicoceles revealed a pregnancy rate of 44% at 1 year in the surgery group versus 10% in the control group (Madgar et al, 1995). In our series of 1500 microsurgical operations, 43% of couples were pregnant at 1 year (Goldstein et al, 1992) and 69% at 2 years when couples with female factors were excluded. Microsurgical varicocelectomy results in return of sperm to the ejaculate in 50% of azoospermic men with palpable varicoceles (Matthews et al, 1998; Kim et al, 1999).

Это по поводу сроков наблюдения за динамикой спермограммы после операции.

По другим вопросам относительно трудов Ниешлага обращайтесь лучше непосредственно к авторам, а не ко мне, и не надо устраивать цирк.

Цирк заключается как раз в том, что Ниешлаг то не столь категоричен как Вы. Он говорит о необходимости продолжения исследований. А Вам, как это часто бывает с авторами из бывшего СССР, уже все и обо всем понятно. Сказали как отрезали! Я монографию написал, значит я прав. Может все же поизучаем то проблему еще? Тем более, что в природе есть операции не только высоких лигирований.

Зря Вы так о Борисе Хольцове. Во первых он был великолепный ученый, и по его методу до сих пор оперируют больных. Во вторых, это просто некрасиво с Вашей стороны.

Помилуйте, Александр Иванович, я говорил не о Б.Н. Хольцове, которого ценю так же как и Вы, а только о том, что уровень знаний в его времена отличался от нынешнего. Изменились и операции, проведены РКИ результатов варикоцелэктомий и т.д.

Я бы Вам, доктор Живов, все же посоветовал читать литературу, и историческую и академическую. Во первых знали бы побольше, пограмотнее бы стали, а во вторых вели бы себя более культурно.

Вы имеете ввиду не критиковали бы мнения. которые на 180 градусов противополжны сегодняшним стандартам медицинской помощи в урологии? А не лучше ли прежде чем столь категорично высказывать подобные мнения позаботиться о доказательной базе и обосновывать свою точку зрения не единичными публикациями единичных авторов (практически одного), а чем то более весомым? Не в обоснованности ли суждений заключается истинная культура образованного человека, ведущего дискуссию?

Почему же такая агрессия от Вас, доктор Живов? Почему Вы так яростно защищаете необходимость оперативного лечения?

Только потому, что оперировать варикоцеле с целью профилактики и лечения мужского бесплодия рекомендовано в стандартах Американской и Европейской урологрических ассоциаций. Потому, что это standard of care для подавляющего большинства наших с Вами коллег-урологов в мире, и, наконец, эта рекомендация содержится и подавляющем болшинстве наиболее авторитетных учебников и монографий, равно как и статей.

Не потому ли, что в Вашей клинике такая операция стоит 920$ и Вы, прооперировав 100 человек, вошли во вкус?
Таким образом, доктор Живов, Вы относитесь к тем врачам, для которых пациент с варикоцеле= живые деньги (или ready money).

Да нет, уважаемый Александр Иванович. Я отношусь как раз к тем врачам, которые никогда не делают ни одного лишнего исследования. ни одной лишней операции. Ну а если мы что-то делаем, то предпочитаем получать за это адекватную плату и прямо и открыто говорить об этом пациенту. Врач не должен быть жуликом, берущим деньги "из-под полы". На основании Этического Кодекса Американской Урологической Ассоциации, мы в нашей клинике сформировали [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Ознакомьтесь на досуге.

Советую Вам впредь читать статьи полностью, а не пользоваться абстрактами из Интернета, выдергивая из контекста удобные Вам факты.

Если Вы найдете разницу между смыслом цитированных мною абстрактов и полными текстами этих же статей, буду Вам очень признателен.

В следующий раз можете обращаться ко мне когда напишете книгу о пользе операции варикоцеле, где приведете собственные данные, СОБСТВЕННЫЕ, А НЕ ЧУЖИЕ.

Во первых собственные данные Вы здесь так и не привели. Являлись ли они рандомизированным контролируемым исследованием, Вы также не сказали. И вообще эта ваша фраза отдает некой сверценностью идеи того, что Вы написали монографию по варикоцеле. Ну она ведь явно не библия. Да и чтобы знать хорошо вопрос и позволять себе дискутировать даже с такими специалистами как Вы. все же думаю вовсе не обязательно вначале писать монографию по обсуждаемой проблеме.

На этом дискуссию с Вами считаю законченной.

Воля Ваша.

С наилучшими пожеланиями.

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Zhivov

неизвестно с какой целью появившийся здесь специалист по озону и мой вечный оппонент В.Я. Зайцев.

Уважаемый Алексей Викторович!
Только потому, что будет жаль, если форум покинет ещё один думающий, анализирующий врач, со своими представлениями, опытом. Вне зависимости, прав он или нет в вашей дискуссии. (Я об этом, естественно, судить не могу).
Разрешите ещё раз напомнить, что мы находимся в Дискуссионном клубе. И именно обсуждения, споры, сомнения, а не простое цитирование сиюминутных стандартов, могут способствовать более глубокому проникновению в существо вопроса. Особенно, если дискуссии ведутся корректно, без перехода на личности.
С уважением!

[E.E. Studentsov]

Сообщение от V. ZAITSEV

...Я об этом, естественно, судить не могу....
... способствовать более глубокому проникновению в существо вопроса.

Уважаемый Владимир Яковлевич,

Как можно проникнуть глубже в суть вопроса, если не взять в толк о чем идет речь?

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Евгений Евгеньевич!
Во-первых, Вы неоригинальны. Соединять обрывки двух независимых фраз и делать из них выводы активно используют, к примеру, политтехнологи, в борьбе с соперниками своих кандидатов. Как определяют такие технологии Вам наверняка известно.
Во-вторых, то что я не могу быть экспертом в теме, с которой не был связан по работе, не означает, что «не могу взять в толк о чем идет речь».

[Zhivov]

Уважаемый Владимир Яковлевич,
Что для Вас является критерием "думающего врача"? Я почти уверен, что любой кто бы он ни был, если высказывается против ненавистных Вам стандартов медицинской помощи - уже причисляется Вами к думающим только на основании того, что как бы "нестандартно мыслит". Ну а если этот некто еще проявит интерес к озону, Вы готовы ему простить даже отпетое шарлатанство, как это было не раз на форуме. Хотелось бы, чтобы Вы проявляли объективность. Ладно, что Вы не специалист в обсуждаемой теме. Но сами бы посмотрели цитированные мною источники, сравнили бы с тем, что привел мой оппонет (полторы публикации наполовину не в тему) и оценили бы кто из нас ближе к истине не критерию "кто против стандартов" или "кто альтернативнее". И стандарты и учебник Campbell's Urology пишутся на основании беспристрастного анализа экспертами имеющейся на сегодняшний день релевантной литературы. Сегодня в урологии многие ранее "неоспроимые" операции попали в разряд ненужных. Это и нефропексия, и пиелолитотомия и уретеролитотомия и некоторые другие. С варикоцелэктомиями на сегодняшний день это не происходит. Пока мы не имеем достаточно фактов для признания их ненужности. А д-р Першуков, почувствовав себя господом от варикоцеле, уже все и за всех решил. Это мне и не понравилось главным образом в его позиции.

с уважением.

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Zhivov

Сегодня в урологии многие ранее "неоспроимые" операции попали в разряд ненужных. Это и нефропексия, и пиелолитотомия и уретеролитотомия и некоторые другие.

Уважаемый Алексей Викторович!
А как бы Вы отнеслись к врачам, которые посмели бы рассуждать ( в ДК!) о целесообразности этих операций, когда они считались неоспоримыми?
Ещё раз, я не могу высказываться по варикоцелэктомии, но обратил Ваше внимание, что ещё 1929 г. такой авторитетный уролог, как Фронштейн, как и целый ряд других специалистов считали, что показания к оперативному вмешательству при варикоцеле должны быть ограничены. Не могли бы Вы сообщить, везде ли придерживаются этой рекомендации в настоящее время?
По поводу д-ра Першукова остаюсь при своем мнении: будет жаль если он больше не будет принимать участие на этом форуме. (С озонотерапией, насколько мне известно, Александр Иванович, никак не связан).
С уважением.

P.S.

Сообщение от Zhivov

Вы готовы ему простить даже отпетое шарлатанство, как это было не раз на форуме.

Если Вас не затруднит, приведите, пожалуйста, хоть один пример.