Помогите скооректировать лекарства диабет 2 типа женщина 80лет

[Irina23]

Здравствуйте. Моя бабушка 80 лет рост 152 вес 76кг. Перенесла инфаркт в феврале 2008г. Принимает дополнительно препарат от давления Арифон.
Диагностирован диабет 2 типа 4 года назад. Принимала манинил (дозу не помню). После визита к эндокринологу с высокими (9,2 натощак) показателями сахара в крови. Заменили на препараты Амарил 5мг утром. Глюкофаж 1500 (по 500 3 раза в день). Сейчас даже на фоне приема лекарств сахар :
1 день
натощак 11,3
после приема лекарств и после завтрака 14,3
2 день
натощак 10,0
после приема лекарств и после завтрака 13,6
3 день 9,6
после приема лекарств и после завтрака 13,2

Сейчас везти ее к эндокринологу в Москву тяжело (она проживает в Подмосковье), местные же врачи ничего кроме Манинила не знают. Мы понимаем, что сейчас диабет не скомпенсирован. Подскажите, пожалуйста, сможете ли нам помочь. Спасибо

[ValentinaP]

вопрос о степени необходимой о компенсации для каждого пациента решается индивидуально, особенно это касается пациентов пожилого возраста с наличием осложнений. Для 80 летней женщины гораздо опаснее будет сахар 5, чем 10 (увеличение риска гипогликемии).
да дозировка препаратов максимальна и требуется еще уточнение безопасности применения данных препаратов (функция почек, сердечная недостаточность?), следующий шаг добавление инсулина например в режиме 1 -2 инъекций продленного. Но данная манипуляция предполагает под собой постоянное внимание окружающих (контроль приема пищи, правильности выполнения инъекция, контроль сахара крови)
перевод на манинил врядли решит вопрос.

[o_udovichenko]

Сообщение от ValentinaP

Для 80 летней женщины гораздо опаснее будет сахар 5, чем 10 (увеличение риска гипогликемии).

Нет все же 5 - не опаснее, чем 10.
Да, у пожилых пациентов нежелательно состояние гипогликемии (сахар ниже 3-3.5), правда, при правильном обучении тому, как быстро устранить это состояние (см. ЧаВо в этом разделе) риски, связанные с гипогликемией, оказываются намного меньше того, что считалось ранее.
Опять же, хронически повышенный уровень сахара (а 10 до еды означает 13-14 после еды) способствует прогрессированию осложнений диабета, повышает риск сердечно-сосудистых катастроф, поэтому снижать его надо.
Другое дело, что если идеальным сахаром натощак считается 4.5-6 ммоль/л, по у 80-летней пациентки 6-7 натощак всеми будет расцениваться как вполне приемлемый уровень.

Однозначно, что коррекция лечения должна проводиться лишь на очном приеме врача, поэтому постарайтесь привезти бабушку к эндокринологу (напр, в Москву - все же не самый дальний путь).
В целом я бы посоветовал следующее:
амарил - более слабый препарат ,чем манинил.
Манинил (глибенкламид) - действительно один из наиболее часто используемых не только в России, но и в мире, он дешев, но еще одна причина - он наиболее силен в своем классе.
На месте лечащего врача я бы попробовал наиболее сильную "таблеточную" схему (манинил (альтернатива - новонорм, тоже сильный препарат) в максимальной дозе + глюкофаж 1500-2000 мг/сут) и параллельно постарался бы исключить факторы, мешающие таблеткам работать (отсутствие правильных представлений о диете, страх низкого сахара, пропуск приема таблеток, хронический воспалительный процесс и др.).
При отсутствии эффекта - добавлял бы к лечению инсулин (возможно, 1 инъекция в сутки в сочетании с таблетками)

[Melnichenko]

Уважаемая Ирина !

Ваш вопрос относится к числу тех , где не так просто ответить - и , возможно , сейчас ВПЕРВЫЕ за всю историю РМС будут некоторое несогласие с тактикой ведения конкретной пациентки - именно потому , что в этой возрастной группе ВСЕ зависит от степени понимания родственниками и самой респонденткой рисков и пользы и осознания МНОЖЕСТВА рисков и пользы

Итак , мы не знаем , какова степень недостаточности кровообращения и какова скорость клубочковой фильтрации у пациентки - выраженная недостаточность + возраст сделают опасным метформин, снижение СКФ сделает опасным глибенкламид ( манинил )

Наиболее простая стратегия ( и , как ни странно , безопасная ) - продленный инсулин с целевым уровнем сахара крови натощак в 7 ммоль/л

После достижения этого целевого уровня и изменения режима питания можно будет обсуждать стратегию целево уровня сахара после еды


Важно понимать , что прогноз у пациентки НЕ только уровнем сахара определяется - что с фракциями холестерина и что с давлением ?

[Irina23]

Здравствуйте.
От давления принимает Арифон 1 раз в день. Сахар сегодня 9,0. Сказался мой контроль за соблюдением ее диеты. Давление вчера утро 140/75, вечер 130/67. После инфаркта было давление выше и доходило до 190/100. Анализы на холестерин сдавали в момент обследования эндокринологом. Цифры попробую поднять, на память чуть выше нормы. Может быть мне отвезти ее до ближайшей лаборатории для того, чтобы сдать повторно? Заодно и повторить гликированный гемоглобин? Спасибо всем за участие.

[Melnichenko]

Имеет смысл вызвать лабораторию на дом ( то же ин витро )
И давайте послушаем еще моих коллег - Вам отвечали очеь опытные и знающие люди , я попробую вечером выстроить чуть получше все за и против той или иой терапии
Вы не перепишете диагноз из выписки или не отсканируете ее ?

[Irina23]

из выписки из больницы после инфаркта или после назначание лекарств эндокринологом?
не уверена, что найдем но попробую
подскажите пож-та какие анализы надо сдать
наверное биохимию крови, сахар, гиликированный гемоглобин

[ValentinaP]

выписки нужны в том числе для того, что бы понять что уже делали и что пока повторять не надо... а что было изменено или не смотрели и сейчас надо посмотреть
--общий анализ крови, общий анализ мочи
--глюкозу крови информативнее смотреть несколько раз в день глюкометром, а не 1 раз натощак из вены. Да и померяйте во возможности не только натощак и после завтрака, но и перед обедом, перед ужином и на ночь.
--гликированный и так понятно что плохой (думаю в районе 10%)-сейчас можно не смотреть (ИМХО)
--функция почек: креатинин, мочевина, калий
--липидный обмен: о холестерин, ЛПНП, ЛПВП, Триглицериды
--печень: АСТ, АЛТ, ГГТ
--кальциевый обмен: ион кальций, фосфор
--функция щитовидной железы:ТТГ (если не смотрели в больницах)

[Anna_Shvedova]

Присоединяюсь к вышесказанному, но гликированный хотелось бы знать.
С другой стороны, обследование можно сократить за счет кальция, фосфора и ГГТП. Остальное, на мой взгляд, нужно.

[Melnichenko]

Я попробую начать объяснять , почему нам непросто ответить на Ваш вопрос: контроль за диабетом - достаточно трудоемкое дело , трубующеее четкого понимания возможностей и проблем этого контроля.

Сахарный диабет - состояние , ведущие к громадному спектру поражений и увеличивающему риски для человека , перенесенный инфаркт указывает на высокую вероятность наличия поражений крупных сосудов не только в сердце, диабет предполагет также наличие поражений мелких сосудов почек и глаз в первую очередь.

Уже в наших вопросах прозвучал десяток параметров , которые надо исследовать и мой дружеский совет позвать лабораторию на дом ( такие советы хорошо давать - но платить Вам ), так что мы еще пересмотрим список рекомендаций и подсократим его..

Многие - многие годы врачи довольствовались у лиц с диабетом 2 типа отсутствием жалоб ( хотя в этой группе люди плохо чувствуют уровень сахара ) и только после одного очень крупного исследования узнали , что если тщательно контролировать сахар и держать его в близких к норме пределах ( мы назвали вам эти цифры ) , то у лиц с диабетом будет МЕНЬШЕ поражений глаз и будут лучше преспективы с почками , но ( внимание !!) не удалось доказать , что будет меньше инфарктов и инсультов ( при контроле только сахара ) .

В начале мы подумали, что если сделаем сахар еще лучше , то мы - таки и на это осложение подействуем..

Даватйе я назову это исследование - UKPDS и расскажу Вам ( и напомню коллегам ) о ВОЗРАСТЕ лиц с диабетом , включенных в исследование - медиана возраста была 53 года ( с максимумом в 65 лет )
То есть стало известно , что в этой когорте если хорошо контролировать сахар ( гликогемоглобин ниже 7,5% ) можно снизить риски поражений сетчатки глаза и почек - не получив значимого снижения рисков инфаркта и инсульта
Хорошо контролировать сахар - значит смотреть его дома в различное время и принимать решения о смене терапии ...

Ну ладно , мы решили , что это случайность и будущие исследования покажут пользу и в отношении инфарктов ..

[Melnichenko]

Но дальнейшие исследоания ( на еще больших когортах с возрастом постарше ) не подтвердили также снижения частоты инфарктов и инсультов при тщательном контроле гликемии до околонормальных цифр у лиц с диабетом 2 типа в обследвоаной коггорте ( здесь уже возраст был в среднем порядка 75 лет )

[Irina23]

Перекопали все архивы. Ничего не нашли. Ни одной бумажки. Завтра едем в местную больницу сдавать анализы. Спасибо большое всем