Картинки

[Sergnt]

To Dr. Giggles Критика была в течении получаса, после восстановления кровотока сатурация поднялась >90% (92-95%).

[Sergnt]

Пациент 48 лет, с впервые возникшей стенокардией, июнь 2006 года - на коронарографии изолированный устьевой стеноз крупной диагональной ветви до 80%, в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии выраженный протяженный мышечный мостик со стенозированием в систолу 80%. Консервативное лечение без эффекта.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Стентирован стентом Эндевор, DES "второго" поколения с антипролиферативным покрытием ABT-578 (эверолимус) 3,5-18,0 с хорошим ангиографическим результатом (бифуркационное стентирование ПМЖА+ДВ с оптимизацией баллонным "киссингом")
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Контрольная коронарография через 7 месяцев - хороший отдаленный результат стентирования, клопидогрель в течении 6 месяцев (уже не принимает), стенокардии нет:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Сообщение от Sergnt

клопидогрель в течении 6 месяцев (уже не принимает), стенокардии нет:

А не мало?

[Sergnt]

После Эндевора клопидогрель наши пациенты принимают 6 мес.
Согласно информации компании Медтроник в исследованиях Endeavor 1-2-3 не отмечалось поздних тромбозов В и-нете имеется одно описание "позднего" тромбоза после Эндевора (через 3 месяца) : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Может это связано с фосфорилхолиновым покрытием стента (такое же имеется у давно анонсируемого, но пока недоступного в России стента Xience V) и с тем, что он не так "давит" пролиферацию, как Сайфер

P.S. компания Медтроник позиционирует этот стент как самый "безопасный" среди "большой тройки" DES (хотя я помню, как год назад на JIMе в Риме были жаркие дебаты по поводу его сравнения с Сайфером). На "коне" он стал после PCR в Париже - где была впервые достаточно остро поднята тема безопасности DES (еще до каридологической Барселоны!)

[Gilarov]

Пока опыта его использования мало. О том, что в Сайферах случаются поздние тромбозы заговорили лет через 5 после их появления.

[rsp]

Sergnt спасибо за отличные примеры. Присоединяюсь ко всем восхищающимся .
Несколько вопросов, исключительно ради дискуссии:

зачем вы делаете вентрикулографию на ОИМ? ИМХО ценность ее крайне низка по сравнению с потенциальным вредом.

По поводу последнего примера со стентированной диагоналкой. Конечно, победителей не судят, но. Насколько вы считаете оправданным риск обрекать пациента на потенциальный рестеноз в исходно интактной ПМЖА, стентируя диагональную ветвь?

[rsp]

такое же имеется у давно анонсируемого, но пока недоступного в России стента Xience V

фирмачи утверждают, что в москве сей стент в свободной продаже появится в начале марта.

[Sergnt]

Сообщение от rsp

...Несколько вопросов, исключительно ради дискуссии:
зачем вы делаете вентрикулографию на ОИМ? ИМХО ценность ее крайне низка по сравнению с потенциальным вредом.

Для чего вообще делают вентрикулографию?
Каков потенциальный вред?
______________________________
ЛВГ является "составной" частью коронарографического обследования (так уж меня научили ) не знаю как сейчас, но в буржуазных странах, процедура КАГ без ЛВГ считалась "неполной". Хотя 25 мл контраста при ЛВГ особой погоды не сделают, при ОИМ ЛВГ стараемся избегать у старческих пациентов, при расходе контраста >200 мл. Летальных исходов при проведении вентрикулографии ни разу не наблюдал

Сообщение от rsp

...Несколько вопросов, исключительно ради дискуссии:
По поводу последнего примера со стентированной диагоналкой. Конечно, победителей не судят, но. Насколько вы считаете оправданным риск обрекать пациента на потенциальный рестеноз в исходно интактной ПМЖА, стентируя диагональную ветвь?

Пациента исходно "не хотелось" брать на процедуру именно по причине интактности ПМЖА, данное поражение относится к бифуркационному стенозу типа 4A (по T. Lefevre) или 0,0,1 по классификации MEDINA, которое всегда вызывает определенные проблемы с выбором методики лечения...
Но он рецидивировал на полной терапии, ДВ была достаточно крупной, как по диаметру, так и по зоне кровоснабжения. Вариант реверсного провизорного стентирования расценили как наиболее оптимальный, для уменьшения риска рестеноза как раз и был рекоментован стент с лекарственным покрытием. Если у Вас имеются другие варианты решения подобной проблемы, предложите - "подискутируем"

[rsp]

Для чего вообще делают вентрикулографию?

неплохой контр выпад. Если вы так желаете, давайте сверим наши представления о вентрикулографии. Основная цель ЛВГ: оценка локальной (регионарной) и глобальной сократимости ЛЖ. С этой целью вполне справляется такой неинвазивный и, я думаю, легко доступный для вас метод, как ЭхоКГ.

Каков потенциальный вред?

Если у пациента ОИМ, как вы считаете, будут ли для него полезны следующие потенциальные осложнения, связанные с ЛВГ: 1. Экстрасистолия, как катетерного генеза, так и при введении контраста, которые могут справоцировать жизнеопасные нарушения ритма. 2. Усугубление ишемии миокарда за счет увелечения работы сердца, связанной с включением механизма франка-старлинга за счет перерастяжения ЛЖ при введении в полость 30-50 кубов контраста. 3. В случае наличия вегетаций на аортальном клапане (которые вполне могут быть не видны на скопии) можно получить эмболии в различные сосудистые бассейны при прохождении пигтейла через клапан. Я уж не говорю, что при ИМ полость ЛЖ может быть выстлана пристеночными тромбами, которые тоже легко могут быть дислоцированы как пигтейлом, так и струей контраста.4. Остальные факторы такие как лишняя нагрузка контрастом и лучевая нагрузка, конечно, менее значимы, но все же тоже не являются полезными.

На мой взгляд, ЛВГ давно не является золотым стандартом, которым когда-то была в 70-х годах. Тем более она не полезна на ОИМ, и я не предстваляю ситуацию, чтоб вентрикулография изменила вашу лечебную тактику. Сейчас ЭхоКГ намного безопаснее и информативнее этого доисторического метода.

[Sergnt]

Сообщение от rsp

... основная цель ЛВГ: оценка локальной (регионарной) и глобальной сократимости ЛЖ. С этой целью вполне справляется такой неинвазивный и, я думаю, легко доступный для вас метод, как ЭхоКГ...

Для меня более легко и быстрее ЛВГ к тому же все документировано и может быть пересмотрено не раз и не одними глазами (меньше субъективизма)

Сообщение от rsp

... Если у пациента ОИМ, как вы считаете, будут ли для него полезны следующие потенциальные осложнения, связанные с ЛВГ: 1. Экстрасистолия, как катетерного генеза, так и при введении контраста, которые могут справоцировать жизнеопасные нарушения ритма. 2. Усугубление ишемии миокарда за счет увелечения работы сердца, связанной с включением механизма франка-старлинга за счет перерастяжения ЛЖ при введении в полость 30-50 кубов контраста. 3. В случае наличия вегетаций на аортальном клапане (которые вполне могут быть не видны на скопии) можно получить эмболии в различные сосудистые бассейны при прохождении пигтейла через клапан. Я уж не говорю, что при ИМ полость ЛЖ может быть выстлана пристеночными тромбами, которые тоже легко могут быть дислоцированы как пигтейлом, так и струей контраста.4. Остальные факторы такие как лишняя нагрузка контрастом и лучевая нагрузка, конечно, менее значимы, но все же тоже не являются полезными...

Ни разу ничего из перечисленного не встречал, хотя все возможно в теории... (правда не понял механизма перерастяжения ЛЖ при ЛВГ), желудочковые нарушения - да часто, никогда жизнеугрожающих (ФЖ и т.п.) не было (даже у крайне тяжелых пациентов), легко корригируются изменением положения катетера.
P.S. при ЛВГ используем 25 мл. контраста со скоростью 12,5 мл./сек., лучевая нагрузка?
ЭХО делаем тоже
P.P.S. За прошлый год прошло 254 пациентов с ОИМ (Q ИМ у 173), которым выполнена КАГ (одномоментная коронарная интервенция выполнена у 199 пациентов, 142 с Q ИМ), вентрикулография - у 94,5%.
P.P.P.S К сожалению наши кардиохирурги требуют ЛВГ у всех потенциальных кандидатов на АКШ (такие вот консерваторы)

Да, уважаемый "rsp", а как по второму пункту - стратегия вмешательства при изолированном поражении устья крупной диагональной ветви ??

[rsp]

Стентирован стентом Эндевор, DES "второго" поколения с антипролиферативным покрытием ABT-578 (эверолимус) 3,5-18,0

небольшая поправка ABT-578 - это зотаролимус (в простонародии зверолимус). Этим же зверолимусом был покрыт эбботтовский стент Zomaxx, который компания сняла с производства после покупки компании Guidant. Эверолимусом покрыт гайдоновский стент Vision, который теперь распространяется как Xience V и Promus

[Sergnt]

Зотаролимус=Эверолимус=ABT-578, да известный факт (сначала обзывали эверолимусом, когда разрабатывали вместе Эббот+Медтроник, после "развода" произошла трансформация в зотаролимус).
Про эпопею ZooMaxx-а тоже слышал, жаль что не получилось, сама "матрица" (TriMaxx) нравится

[Sergnt]

Офф топ: на тему вентрикулографии, встречал ли кто нибудь синдром "Тако-тцубо"?

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

Для меня более легко и быстрее ЛВГ к тому же все документировано и может быть пересмотрено не раз и не одними глазами (меньше субъективизма)

ЭХО правильно записанное тоже можно потом посмотреть, не раз и разными глазами , для исключения субъективизма. И, что важно, можно сделать большее количество проекций и смотреть динамику сколько угодно.

Сообщение от Sergnt

Ни разу ничего из перечисленного не встречал, хотя все возможно в теории... (правда не понял механизма перерастяжения ЛЖ при ЛВГ),

Доктор RSP имел по-видимому механизм увеличения сократимости и соответственно повышенной потребности миокарда в кислороде в ответ на нагрузку объемом. Действительно у больных с ИБС это может провоцировать ишемию...

[rsp]

Офф топ: на тему вентрикулографии, встречал ли кто нибудь синдром "Тако-тцубо"?

только в статьях зарубежных коллег... Так вот для чего вы рутинно делаете ЛВГ...