Хирургия сахарного диабета 2 типа

[Fedenko]

Из всех лекарств для лечения сахарного диабета 2 типа самым сильным оказалась...хирургия!

В Америке закончилось 5-летнее исследование, которое называется STAMPEDE (Surgical Therapy and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently).
В этом исследовании сравнивалась эффективность медикаментозного и хирургического лечения диабета 2 типа. Целью исследования было достижение уровня гликированного гемоглобина 6 или ниже. В исследование вошли пациенты, средний возраст которых был 49 лет, индекс массы тела 36, средняя длительность заболевания была 8.5 лет. Половина пациентов получала три лекарства для лечения диабета, около половины получала инсулин.
Далее все пациенты были разделены на 3 группы: в первой группе проводилась агрессивная терапия с участием эндокринолога, диетолога и психолога, из лекарств применялись пероральные препараты (типа метформина), аналоги GLP-1 (виктоза), и при необходимости инсулин.
В другой группе пациентам была сделана операция желудочного шунтирования, а в третьей группе рукавная гастропластика (Sleeve).
Каковы же были результаты?
Через 5 лет исследования в группе медикаментозного лечения целевой уровень гликированного гемоглобина был достигнут у 5% пациентов. В группе, где было сделано желудочное шунтирование, целевой уровень был достигнут у 30%.
90% пациентов в обеих хирургических группах были свободны от назначения инсулина, в то время как в группе медикаментозной терапии инсулин по-прежнему получала половина пациентов.
И наконец, в обеих хирургических группах все пациенты снизили вес, в то время как в группе медикаментозного лечения вес снизился только у 4% пациентов, а у 20% наоборот, произошло повышение веса.
Таким образом, авторы исследования делают вывод о существенно большей эффективности хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа.

[Fedenko]

К вопросу о рандомизированных исследованиях

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Fedenko]

Китайские исследователи показали, что дуодено-еюнальное шунтирование останавливает апоптоз бета-клеток поджелудочной железы. Исследование проводилось на крысах, у которых диабет индуцировался внутрирюшным введением стрептозотоцина. Известно, что данное вещество вызывает апоптоз бета-клеток и развитие диабета. В группе животных, которым было сделано дуодено-еюнальное шунтирование, не развивались выраженные клинические признаки диабета (в отличие от контрольной группы). Лабораторный контроль показал лучший гликемический контроль и инкретиновый ответ в группе после операции, а микроскопическое исследование тканей поджелудочной железы показало лучшее состояние размера и массы бета-клеток.
Был сделан вывод, что шунтирование защищает панкреатические бета-клетки от апоптоза.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Fedenko]

Позавчера, 15 декабря, Американская Диабетическая Ассоциация опубликовала новые гайдлайны по лечению диабета 2 типа.
Новость такая - теперь метаболическая хирургия рекомендуется в практику лечения диабета для пациентов, начиная с ИМТ 30, если течение диабета не удается скомпенсировать другим путем:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ghrh44]

Все это абсолютно правильно, но грустно.

Мы просто не имеем по-настоящему эффективного медикаментозного лечения ДМ-2. Вот и все.

До где-то 1970-80 нейрохирурги были королями лечения пролактином.
А тут пришли бромокриптины с каберголинами , и количество оперируемых пролактином можно посчитать на пальцах.

Язву желудка лечили резекцией, пока не поняли , что антибиотики гораздо эффективней, дешевле и безопасней. Целая индустрия Бильротов и "щадящих" диет пошла прахом.


Хирургам честь и хвала, но будем надеяться, что кто-то изобретет хорошую таблетку "от аппетита" . Тогда и диабетологи останутся без работы:-)))

[Melnichenko]

Более того, нейрохирурги даже не знали, что оперируют пролактиномы, они удаляли " хромофобные" аденомы. Но аналогия - не доказательство. Проклятье пещерного человека действует .

[ghrh44]

Жюль Харди прославился именно тем, что он удалял микропролактиномы. Знали уже про Пролактин, и все равно оперировали. И правильно делали: другого лечения не было. Счастье в том, что случайно Сандоз почти в то же время создал бромэргокриптин , а Майк Бессер и Майк Тёрнер в Лондоне немедленно подхватили эту идею и опубликовали серию статей одну за другой про это лекарство. Так что хирургическая эра лечения пролактином продолжалась только короткое время.

С ожирением сложнее. Тут действительно проклятье пещерного человека: жри все, что перед тобой лежит, потому что следующего мамонта убьют черт знает когда. Аппетит подавляется слишком поздно. В пещерах нас это спасало, а теперь губит.

Интересное направление сейчас это микрофлора кишечника . Изменением ее можно сжечь 10-20% съеденных калорий. Уже есть маленькие работы по "пересадке" кала от тощих толстым: вес падает. Отдать своим кишечным микробам 500 калорий в день, это потерять ~ 20 кг жира в год. Не подарочки:-)

Диетологи нас надували десятилетиями: избегайте жир! Их работы, кстати, финансировались сахарозаводчиками. А сахар как раз и повышает инсулин, забивает липолиз, вызывает резистентность к инсулину. У пещерных людей шоколада и Пепси Колы не было. Им бы бизона, да пожирней. Тощие йеменские евреи после иммиграции в Израиль и гуджаратские индусы, привезённые англичанами в Южную Африку работать на сахарных плантациях ( это ж надо такую иронию!) в течение пары лет развили диабет и атеросклероз с нуля до Западных цифр.

В общем, сейчас проблема ожирения и диабета в науке и в фармацевтической промышленности вышла на первый план. Так что есть надежда оставить бариатрических хирургов без работы. Искренне поблагодарить их за их вклад, и отправить на пенсию. А пока... они таки действительно лучшее, что у нас есть. Как когда-то лечение язвы желудка Бильротами и понижением кислотности.

[Melnichenko]

Кстати, микрофлора наша появляется с началом жизни ( и она не мамина только и не столько)и по сути честно делает то же самое - помогает нам максимально усвоить принятую пищу, микрофлора тощих по сути в
эволюции мешала выживать , была "плохой " микрофлорой. Каким образом ей удается заселиться в особо счастливых организмах?

[ghrh44]

В последнем номере NEJM есть очень хорошее ревью . Советую интересующимся.


REVIEW ARTICLE
The Human Intestinal Microbiome in Health and Disease
Susan V. Lynch, Ph.D., and Oluf Pedersen, M.D., D.M.Sc.
N Engl J Med 2016; 375:2369-2379December 15, 2016DOI: 10.1056/NEJMra1600266

[Samitin]

Паразитов ведь тоже, кажется, пытались в этих целях использовать, но неудачно.

[ghrh44]

Колит вызванный Clostridium Difficile был до недавнего времени бичом госпитализированных больных, курсов антибиотиков и пр. В Штатах полмиллиона случаев в год, 15-20 тысяч смертей . Пересадка кала снизила смертность на >90%.

Это только начало новой эры. Дальше будет ещё интересней:-)

[Fedenko]

Сообщение от ghrh44

Так что есть надежда оставить бариатрических хирургов без работы. Искренне поблагодарить их за их вклад, и отправить на пенсию

Как пожилой толстый мужчина я бы хотел, чтобы такое средство появилось как можно раньше. Я был бы первый, кто его стал бы принимать.
Но как человек, которые уже 17 лет занимается хирургией ожирения, я пока даже на экспериментальном горизонте не вижу ничего, что может радикально изменить ситуацию.
Пока тенденция такая - бариатрическая и метаболическая хирургия уверенно расширяет сферы своего применения. Тем более что она становится все более безопасной и эффективной.

В отношении микрофлоры позволю процитировать свой предыдущий пост:

Последнее время появляется много работ в этом направлении. Все они экспериментальные. Но, оказывается есть и клинические исследования, правда пока не опубликованные. На последнем конгрессе в Гетеборге (Швеция), где мы присутствовали вместе с нашими любимыми коллегами-эндокринологами, был доклад из Германии. Докладывали гастроэнтерологи, занимающиеся в качестве основной работы трансплантацией кала от здоровых доноров людям с тяжелыми хроническими колитами на фоне дисбактериозов. Известно, что такие трансплантации оказывают прямо-таки чудодейственый эффект на течение таких колитов, немедленно приводя к выздоровлению.
Так вот, они провели несколько пациентов с ожирением, заместив их микробиом калом худых людей. К сожалению, никакого чуда не произошло. Наверное, количество потребляемых калорий для веса гораздо важнее, чем микробы в кале.

Проблема слишком сложная. Когда вы говорите о "проклятии пещерного человека", наверное надо смотреть гораздо дальше в прошлое. Пытаясь победить ожирение, мы начинаем сражаться даже не каменным веком, а со всеми 4 миллиардами лет эволюции жизни, когда все системы организма многократно дублируются для того, чтобы как можно больше жрать (простите за неакадемичное выражение), и практически ни одна из этих систем не работает на то, чтобы не жрать. Собственно, а зачем нужна эндогенная система ограничения питания, если в природе организм практически всегда живет в условиях экзогенного ограничения (вечного дефицита еды)? Вот она по большому счету и не развилась. Поэтому как только вы выключаете лекарствами одну систему потребления, немедленно включаются сотни других механизмов стимулирования потребления пищи. То есть это вопрос (очень отдаленного?) будущего.

А сейчас есть только один бронебойный способ: физически ограничить поступление калорий хирургическим путем. Поставить преграду между человеком и кормушкой. Только когда люди физически не могут объедаться, они худеют. И даже в этих условиях вес практически всегда стабилизируется чуть выше нормы (а не ниже ее). Вот такая могучая сила природы.

[ghrh44]

Я полностью с Вами согласен, и готов стать рядом с Вами в очередь за таблеткой:-)
Вы полностью правы на сегодня и на ближайшее будущее ( год? пять?), но темпы исследований в этой области растут в геометрической прогрессии. Практические результаты могут появиться неожиданно быстро, или отвергнуть всю идею как несбыточный сон. Будем надеяться на первое.

Вот полный текст ревью в NEJM. Почитайте, интересно.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anna_Shvedova]

Сообщение от ghrh44

Диетологи нас надували десятилетиями: избегайте жир! Их работы, кстати, финансировались сахарозаводчиками. А сахар как раз и повышает инсулин, забивает липолиз, вызывает резистентность к инсулину.

Почему отсюда делается вывод, что надо есть жир? Я бы сказала, нужно резко ограничить сахар. Мне пациенты теперь через одного говорят: "вот Вы советовали животные жиры ограничивать (ну и сахар тоже, конечно, но про это они забывают), а их, наоборот, нужно есть! Сало, колбасы жирные, жирное мясо нужно каждый день". Но это же ерунда. Сколько мужчин с абдоминальным ожирением, у которых ничего сладкого не найдешь в пищевом дневнике, там колбаса, пельмени и свинина. Почему-то информацию о вреде сахара (сахарозы, а не сложных углеводов!) люди воспринимают как информацию о пользе жира. Пока что кардиологи свое мнение про насыщенные жиры не изменили, насколько я знаю. И онкологи про красное мясо и всякие мясные полуфабрикаты - тоже.

[ghrh44]

А где Вы увидели , что НУЖНО есть жиры? МОЖНО есть жиры!
При отсутствии углеводов нет выделения инсулина, гормон роста идёт наверх, усиливается липолиз, начинается кетоз, аппетит падает, вес теряется. Принцип диеты Аткинса, подтверждённый много раз: на безуглеводный диете люди, сами того не замечая, начинают есть~ 1500 калорий в день. Не хуже хирургии:-) разве что трудно на ней держаться: надоедает. Но принцип подтверждён полностью: нажав на нужную физиологическую кнопку, человека можно заставить отменить "проклятие пещерного человека" и есть мало, и безо всяких операций. Вот теперь бы эту кнопку найти........