Хирургия сахарного диабета 2 типа

[Fedenko]

В журнале New England Journal of Medicine за март 2012 выходят две публикации, посвященные сравнительной оценке эффективности консервативной терапии и бариатрической хирургии в лечении СД2.

Одна из них называется «Бариатрическая хирургия в сравнении с общепринятой консервативной терапией при диабете 2 типа»
В этой работе изучались пациенты с ИМТ 35 и выше, анамнезом диабета 5 и более лет, и уровнем гликированного гемоглобина 7 и выше. Пациенты рандомизировано распределялись либо в группу консервативной терапии, либо в группу, где делалось желудочное шунтирование (ЖШ), либо в группу, где делалось билиопанкреатическое шунтирование (БПШ).
Целью исследования было достижение ремиссии диабета, которая определялось как уровень гликемии 5.6 ммоль/л и гликированного гемоглобина <6.5% при отсутствии медикаментозной терапии.
Через 2 года, в группе консервативной терапии частота ремиссии диабета – 0%. В группе желудочного шунтирования она имелась у 75% пациентов, и в группе БПШ в 95% случаев.
Авторы делают вывод, что хирургия диабета 2 типа лучше контролирует уровень глюкозы, чем консервативная терапия.
([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Вторая статья «Бариатрическая хирургия в сравнении с интенсивной консервативной терапией у пациентов с ожирением и диабетом».
В исследование были включены пациенты с неконтролируемым диабетом 2 типа. Средний возраст пациентов был 49 лет, 66% были женщины. Средний уровень гликированного гемоглобина был 9.2%. Пациенты рандомизировано распределялись в группу консервативной терапии, либо в группу ЖШ, либо в группу рукавной гастропластики (SG - Sleeve Gastrectomy).
Главной конечной точкой исследования было достижение уровня гликированного гемоглобина =<6%, через 12 месяцев лечения.
Этой конечной точки достигли 12% пациентов в группе консервативной терапии, 42% в группе ЖШ и 37% в группе SG.
В среднем в группе консервативной терапии гликированный гемоглобин составлял 7.5%, в группе ЖШ - 6.4%, и в группе SG - 6.6%.
Интересно, что использование препаратов для контроля гликемии, артериальной гипертензии и липидов существенно снизилось в обеих хирургических группах, но выросло в группе консервативной терапии. Показатель инсулинрезистентности HOMA-IR значительно улучшился в хирургических группах.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Melnichenko]

Совестно ,но переведу как правку - пока не успеваю , не баньте !
March 29, 2012

Evaluating the Benefits of Treating Type 2 Diabetes with Bariatric Surgery
An Endocrine Society Statement to Providers on Study Findings Related To Medical versus Surgical Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes

This week’s (March 26, 2012) issue of the New England Journal of Medicine includes two randomized controlled trials reporting superior weight loss and diabetes remission for surgical compared to medical treatment of obese patients with type 2 diabetes.

Observational studies have suggested that weight loss surgery can rapidly improve glycemic control and even produce remission of diabetes in severely obese patients with type 2 diabetes. This improvement and/or remission of diabetes is noted before meaningful weight loss occurs, and is thought to be due to a weight-loss independent change in the incretin hormone milieu as a result of the alteration in intestinal anatomy. Complete remission is defined as a fasting glucose level below101 mg per deciliter and a glycated hemoglobin level of less than 6.0% for at least 1 year without active pharmacologic therapy. Until now, however, there has been a paucity of randomized controlled trials showing greater efficacy for surgical versus medical therapy, and for the variety of weight loss procedures available.

The two studies published this week are each single center, randomized, non-blinded, controlled trials evaluating surgery versus medical treatment in obese patients with type 2 diabetes whose glycated hemoglobin level was >7.0%. Mingrone et al. randomized 60 patients with BMI ≥35 kg/m2 or more and at least 5 years of diabetes to medical therapy or either gastric bypass or the more malabsorptive biliopancreatic diversion, with 2 year follow-up. They found complete remission of diabetes at 2 years had occurred in none of the medically treated group versus 75% in the gastric bypass group and 95% in the biliopancreatic diversion group. Schauer et al.randomized 150 patients with BMI of 27-43 kg/m2 to medical therapy alone or medical therapy plus Roux-en-Y gastric bypass or sleeve gastrectomy. After one year, complete remission of diabetes was seen in 12% of the medically treated group versus 42% in the gastric bypass group and 37% in the sleeve gastrectomy group.

[Melnichenko]

interpreting these findings, The Endocrine Society notes the differences between the two studies which likely contribute to the difference in magnitude of the results:
•The BMI of the patients in the Schauer study started at a BMI of as low as 27 and was restricted to up to 43, whereas the Mingrone study accepted patients with BMI over 35 kg/m2. This may have affected remission rates of diabetes even though the studies report that preoperative BMI did not predict control of diabetes after surgery. While this is certainly the case, severity of diabetes is influenced by BMI and thus the relationship between BMI and remission is complex.

•The Schauer study reports an average diabetes duration of 8 years and an average preoperative glycated hemoglobin level of 8.9 to 9.5%, with 44% of patients using insulin and using an average of nearly three diabetes agents. The Mingrone study accepted patients with at least 5 years of diabetes and an average diabetes duration of approximately 6 years with over half on three or more diabetes medications. There is evidence to suggest that the longer a patient has diabetes the less likely that remission will occur after weight loss surgery. The differences in remission rates between the two studies reflect several factors including the duration of diabetes.

•The procedures themselves, being malabsorptive (biliopancreatic diversion) or primarily restrictive (sleeve gastrectomy) or both (gastric bypass) are known to differ in diabetes remission rates. Notably, the more malabsorptive procedures seem to produce a higher rate of diabetes remission. This also impacts the difference in remission rates between the two studies.
Importantly, these studies are relatively short-term. Future randomized controlled trials that follow patients for over 2 years will be required to understand the differences in long term remission of diabetes.

Despite these reservations, the findings strongly favor surgical over medical intervention for both weight loss and remission of diabetes in severely obese patients. However, what these studies do not highlight is the risks of surgery, specifically the short and long term surgical, nutritional and metabolic complications. These include but are not limited to anastomotic leak, ulcer, stricture and fistula and internal hernia in addition to iron deficiency and anemia, vitamins B12 and thiamine deficiencies, copper deficiency and metabolic bone disease.

[Melnichenko]

Sustained long-term benefits will require maintenance of the metabolic changes achieved. Bariatric surgery is not a guarantee of successful weight loss and maintenance. In view of the progressive nature of beta-cell failure in the natural history of type 2 diabetes, only long-term studies can establish the ability of surgery to impact quality of life and mortality in type 2 diabetes. Future research should address the effectiveness of intensive postoperative nutritional and endocrine care in reducing morbidity and mortality from obesity-associated chronic diseases. Medical treatment has shown evidence that tight control of diabetes reduces the progression to secondary manifestations of diabetes such as retinopathy, neuropathy, and nephropathy. Therefore it is likely that remission of diabetes even if temporary will still lead to a reduction in the progression to secondary complications of diabetes, which would be an important outcome of weight loss surgery.

The Endocrine Society recommends that practitioners consider several factors in recommending surgery for their obese patients with type 2 diabetes. These include the patient’s BMI and age, the number of years of diabetes, and an assessment of the ability to comply with the long-term lifestyle changes that are required to maximize success of surgery and minimize complications. Importantly, shared decision-making is critical in making a decision about bariatric surgery. The success of weight loss surgery in patients with obesity and diabetes ultimately depends on the partnership of patient, endocrinologist, surgeon, and a support team in the continuum of the long-term care of the patient.

For questions, please contact Stephanie Kutler, Director of Government Affairs, at [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Melnichenko]

Diabetes May Return In Some Gastric Bypass Patients.
"Gastric bypass surgery reverses diabetes in many obese patients, but the disease returns in about one-fifth of them within three to five years," according to a study presented Saturday at the Endocrine Society's annual meeting. For the study, "researchers examined the medical records of 72 obese people with type 2 diabetes who had a Roux-en-Y gastric bypass procedure between 2000 and 2007, and had at least three years of follow-up visits."
"Patients with a disease duration of five years or longer had almost a four-fold higher likelihood of diabetes recurrence as compared with patients who had diabetes for a briefer period before surgery,"
"Diabetes duration was the only clinical or demographic factor associated with recurrence," the study found. The moderator of a press briefing in which the study was presented theorized that "one plausible explanation for the diabetes recurrence is greater beta-cell depletion among patients with longer-duration disease."

[Fedenko]

Анализ фотографий ретины 28 пациентов, у которых до бариатрической операции был установлен диагноз диабетической ретинопатии показал, что после операции прогрессирование ретинопатии остановилось у 22 (78%) пациентов, у 5 (17%) было отмечено улучшение. Ухудшение было у 1 пациента.
Фотографии анализировались экспертом-офтальмологом с вычислением балла ретинопатии.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Fedenko]

Исследование программы AHEAD (Action for Health in Diabetes) показало, что интенсивное использование диеты и физкультуры у пациентов с СД2 приводит к снижению массы тела, однако не снижает кардиоваскулярных рисков:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Fedenko]

Американские исследователи из Кливленда продемонстрировали, что бариатрическая хирургия может радикально снизить кардиологические факторы риска, в том числе у пациентов с СД2:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Fedenko]

В журнале Surg Obes Relat Dis опубликована статья по изучению влияния бариатрической хирургии на течение диабетической нефропатии. В исследуемую группу вошли пациенты с СД2 и диабетической нефропатией. Пациентам сделана бариатрическая операция, после которой был 5-летний период наблюдения.
Результаты: диабетическая нефропатия разрешилась у 58% пациентов. 5-ти летняя ремиссия диабета или улучшение течения заболевания имелись у 44% и 33% пациентов соответственно.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Fedenko]

Опубликовано очередное исследование, авторы которого выявили одинаковую эффективность операции Sleeve (рукавной гастропластики) и ЖШ (желудочного шунтирования) в отношении сахарного диабета 2 типа.
Статья из Израиля. Исследование рандомизированное.
В конце исследования оказалось, что обе операции одинаково эффективно нормализуют гликемию, гликированный гемоглобин, ИМТ и процент жировой ткани:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Melnichenko]

Неожиданный поворот темы :

Chronic Use of Opioid Medications Before and After Bariatric Surgery
JAMA, 10/02/2013  Evidence Based Medicine Clinical Article



Raebel MA et al. – Ожирение ассоциировано с хронической нераковой болью
и неясно, уменьшается ли эта боль после бариатрического вмешательства .В исследуемой когорте , 77% пациентов - потребителей опиоидных лекарств не прекратили их прием в течение года после операции и даже увеличили количество потребляемых лекарств .

[ghrh44]

А есть ли в России т.н. duodenal sleeve , дуоденальный рукав? В принципе, обратимая форма Roux-en Y.

[Fedenko]

Сообщение от ghrh44

А есть ли в России т.н. duodenal sleeve , дуоденальный рукав? В принципе, обратимая форма Roux-en Y.

В России дуоденальный рукав не используется. Во-первых он не зарегистрирован. Во-вторых, это дорогостоящая вещь - только само это изделие стоит более 5 тысяч долларов США, не говоря о том, что обследование и установка тоже стоит денег. Это дороже любой бариатрической операции в России (включая gastric bypass).
А перспективы нулевые.

[Fedenko]

Опубликованы результаты первого 5 летнего контролированного рандомизированного исследования по сравнению эффективности хирургии со стандартным медикаментозным лечением диабета. Исследование проводилось в двух центрах - King's College (Лондон, UK) и Universita Cattolica (Рим, Италия). Исследование называется "Bariatric–metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial" и вскоре будет опубликовано в журнале The Lancet.

Через 5 после начала исследования, 50% пациентов хирургической группы не имели никаких признаков диабета, в то время как ремиссии не было ни у одного пациента, лечившегося консервативно. Более того, даже если у хирургического пациента не было ремиссии, эти пациенты имели более низкий уровень глюкозы, чем пациенты медикаментозной группы. Пациенты хирургической группы получали существенно меньше антидиабетических и кардиоваскулярных препаратов. Расчетный риск кардиоваскулярного риска к концу 5 года исследования был в 2 раза ниже, чем в консервативной группе. Кроме этого, операция была связана с более высоким качеством жизни.

У 27% в медикаментозной группе были серьезные осложнения диабета (включая одну летальность от инфаркта миокарда). В хирургической группе было 2 незначительные хирургические проблемы. Серьезных проблем с долговременными последствиями в хирургической группе не было.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Профессор-эндокринолог Geltrude Mingrone

Главный автор исследования, эндокринолог Geltrude Mingrone говорит, что безусловно, нужны дальнейшие рандимизированные и контролируемые исследования, тем не менее уже сейчас ясно, что хирургия оказывает просто огромное позитивное воздействие на течение диабета 2 типа.

[Fedenko]

Пациентке 59 лет. Сахарный диабет 2 типа (65 ед инсулина в сутки). Как повел себя ее диабет после желудочного шунтирования:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]