Хирургия сахарного диабета 2 типа

**Fedenko** · #91 17.04.2011, 00:39

Опубликовано еще одно исследование, где говорится об одинаковой эффективности желудочного шунтирования и рукавной гастропластики в отношении СД2. На этот раз это статья из Барселоны.
Авторы считают, что главным механизмом бариатрической хирургии при СД2 является именно снижение веса. Тем не менее, авторы не опровергают работу инкретинов при ЖШ, и возможно других механизмов.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Dr_Salvator · #92 18.04.2011, 19:59

Цитата:

Сообщение от Fedenko

Авторы считают, что главным механизмом бариатрической хирургии при СД2 является именно снижение веса.

Тут как раз на глаза попалась статья в BMJ в тему: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Fedenko** · #93 19.04.2011, 10:14

У нас произошло радостное событие. Сегодня мы выписали домой пациентку, которую к нам направил для операции по поводу сахарного диабета эндокринолог. Раньше нам эндокринологи иногда направляли пациентов по поводу лишнего веса, но никогда именно по поводу СД2.
Мы специально не называем фамилию доктора и место ее работы, можем только назвать город - Саратов.
До операции гликемия у пациентки была около 14, компенсировать таблетками не удавалось, шла речь о назначении инсулина (собственно, это и стало побудительным фактором для размышлений). Было сделано желудочное шунтирование. При выписке гликемия - 5.8.
Будем отслеживать ее дальнейшую судьбу.

**Melnichenko** · #94 19.04.2011, 10:35

Если бы мы дожили до того момента , когда работающие с лицами с СД2 хирурги не писали слов типа "компенсировать таблетками не удалось и пришлось думать об инсулине" , и научились сообщать - "гликемия при выписке натощак 5.8 , постпрандиальная - такая -то на фоне того -то было" бы совсем чудесно .
А уж если бы задумались - а если бы прием пищи пациенткой до операции был таким же , как после - какой был бы гликемия ? ( проосто задумались )
У нас есть блестящая группа хиурргов , работающих в ЭНЦ ( знаете , ведь бывают же хирурги , ПОНИМАЮЩИЕ суть заболевнаия и суть консервативного лечения ) - может быть , удалось бы научиться понимать друг друга и с бариатрическими хиругами ?
Никто не сомневатеся в том , что если резко тограничить калорийность пищи и изменить её абсорбцию , то в ближайшей перспективе станет лучше - кто бы спорил
Пинципиально важно спрашивать себя (хотя бы шепотом - а что потом ( c)
А иначе - чем больше будет гусарских рассказов ( это не обидные слова - это просто констатация факта ) тем больше будет раздражение и вряд ли удастся сделать широким и бурным поток

**Fedenko** · #95 19.04.2011, 10:46

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

Если бы мы дожили до того момента , когда работающие с лицами с СД2 хиурги не писали слов типа "компенсирвоать таблетками не удалось и пришлось думать об инсулине"

Речь идет не о нас. Речь идет о ситуации, которую пациентка рассказывала о своем лечении у эндокринолога и почему ее к нам направили.
А вот мы как раз инсулин назначили перед операцией, и оперировали на фоне гликемии 7. После операции инсулин на 2-е сутки отменен.

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

У нас есть блестящая группа хиурргов , работающих в ЭНЦ ( знаете , ведь бывают же хирурги , ПОНИМАЮЩИЕ суть заболевнаия и суть консервативного лечения )

Как правило, очень хорошо знают суть консервативного лечения диабета хирурги, которые занимаются диабетической ангиопатией. Я в свое время примерно пол-года работал в специализированном отделении гнойной хирургии, которое занималось хирургическими осложнениями диабета. Ампутаций нижних конечностей делалось ежедневно по нескольку (иногда сразу на уровне бедра, а иногда после многих недель попыток спасения конечности с последующими последовательными ампутациями - стопа - голень - бедро).

Кстати, в литературе имеются сообщения, что после желудочного шунтирования проявления диабетической ангиопатии (а также нефропатии и ретинопатии) могут подвергаться регрессии.

**Melnichenko** · #96 19.04.2011, 10:51

Ну вот Вы и не поняли , о чем я ....
В нормалаьном виде текст выглядит так - по таким-то причирнам не удалось \ удалось модифицировать образ жизни и питание , получала - что ? Какие препараты ? ( Между СМ и метформином и ингибиорами ДПП 4 - дьявольская разница ) Почему не обсуждалась виктоза ? Какой С- пептид ? А стимулированный ?

**Fedenko** · #97 19.04.2011, 11:46

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

может быть , удалось бы научиться понимать друг друга и с бариатрическими хиругами ?

Мы бы такому взаимопониманию были бы очень рады. Тем более, что при нашем потоке можно было бы быстро получить большой объем научной информации, если этих пациентов правильно обследовать.

**Fedenko** · #98 21.04.2011, 11:23

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Fedenko** · #99 28.04.2011, 08:30

Международная Федерация Диабета (International Diabetes Federation - IDF) заявила о своей новой позиции в поддержку хирургии в лечении диабета 2 типа

New York, USA
28 Марта 2011

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В заявлении, написанном 20 ведущими экспертами, говорится о том, что Бариатрическая хирургия должна использоваться в лечении сахарного диабета раньше, чем это принято сейчас. Это нужно для предотвращения серьезных осложнений диабета.

Сопредседатель, профессор George Alberti (Imperial College, London), сказал, “Бариатрическая хирургия – это хорошее и экономически эффективное лечение для пациентов с диабетом 2 типа с приемлемым уровнем безопасности. В отношении пациентов с выраженным ожирением бариатрическую хирургию следует использовать гораздо раньше, а не думать о ней только в самую последнюю очередь. Хирургия должна быть введена в протоколы лечения диабета.”
Также он указал на то, что в отношении Азиатского населения пороги принятия решения об операции могут быть еще ниже, ввиду повышенного у них риска диабета и заболеваний сердца.

Федерация приняла два документа, в которых отражена изменившаяся позиция IDF. Большой документ – «Заявления IDF по бариатрической хирургии», и практические рекомендации, “Executive Summary”.

Очень приятно, Международная Федерация Диабета не забыла про то, что на свете есть такая страна – Россия, и практические рекомендации (Executive Summary) они уже успели перевести на русский язык: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Полный текст “Заявления IDF по бариатрической хирургии” на английском языке имеется здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Melnichenko** · #**100** 28.04.2011, 08:48

Приятность и незабывчивость связны с тем , что дмн АЮ Майоров ( зав отделением реабилитации и обучения ЭНЦ ) является членом комитета IDF и обесечивает адекватность русскоязычных версий

**Fedenko** · #**101** 28.04.2011, 09:23

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

Приятность и незабывчивость связны с тем , что дмн АЮ Майоров ( зав отделением реабилитации и обучения ЭНЦ ) является членом комитета IDF и обесечивает адекватность русскоязычных версий

Большое спасибо Александру Юрьевичу!

michmed · #**102** 05.05.2011, 04:51

Цитата:

Сообщение от Fedenko

Опубликовано еще одно исследование, где говорится об одинаковой эффективности желудочного шунтирования и рукавной гастропластики в отношении СД2. На этот раз это статья из Барселоны.
Авторы считают, что главным механизмом бариатрической хирургии при СД2 является именно снижение веса. Тем не менее, авторы не опровергают работу инкретинов при ЖШ, и возможно других механизмов.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial.
Arch Surg. 2011; 146(2):143-8 (ISSN: 1538-3644)

Lee WJ; Chong K; Ser KH; Lee YC; Chen SC; Chen JC; Tsai MH; Chuang LM
Department of Surgery, Min-Sheng General Hospital, National Taiwan University, Taiwan, Republic of China.

OBJECTIVES: To determine the efficacies of 2 weight-reducing operations on diabetic control and the role of duodenum exclusion.

DESIGN: Double-blind randomized controlled trial.

SETTING: Department of Surgery of the Min-Sheng General Hospital, National Taiwan University.

PATIENTS: We studied 60 moderately obese patients (body mass index >25 and <35) aged >30 to <60 years who had poorly controlled type 2 diabetes mellitus (T2DM) (hemoglobin A(1c) [HbA(1c)] >7.5%) after conventional treatment (>6 months) from September 1, 2007, through June 30, 2008. Patients and observers were masked during the follow-up, which ended in 2009, 1 year after final enrollment.

INTERVENTIONS: Gastric bypass with duodenum exclusion (n = 30) vs sleeve gastrectomy without duodenum exclusion (n = 30).

MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome was remission of T2DM (fasting glucose <126 mg/dL and HbA(1c) <6.5% without glycemic therapy). Secondary measures included weight and metabolic syndrome. Analysis was by intention to treat.

RESULTS: Of the 60 patients enrolled, all completed the 12-month follow-up. Remission of T2DM was achieved by 28 (93%) in the gastric bypass group and 14 (47%) in the sleeve gastrectomy group (P = .02). Participants assigned to gastric bypass had lost more weight, achieved a lower waist circumference, and had lower glucose, HbA(1c), and blood lipid levels than the sleeve gastrectomy group. No serious complications occurred in either group.

CONCLUSIONS: Participants randomized to gastric bypass were more likely to achieve remission of T2DM. Duodenum exclusion plays a role in T2DM treatment and should be assessed. Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00540462 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
пришло по медскэйп

**Melnichenko** · #**103** 07.05.2011, 09:12

Закончился эндокринологический европецйский конгресс в Роттердаме. Разумеется , было много докладов по бириатрической хирургии ,встречи с экспертами собирали залы по 300 человек минимум . Их интревактовность позволила заметить следующую тенденцию - сплошь и рядом эндокринологи рекомендовали в конкретных случаяъ бариатрическую хирругию ка копцию лечения , но на заключчительный вопрос- сичтаете ли вы бариатрическую хиурургию перспеективным методом лечения диабета все дружно ответили нет .
Почти во всех докладах надир массы тела приходится на 1-2 год после операции и далее масса растет( а диабет появляется )

**Fedenko** · #**104** 10.05.2011, 09:18

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

Закончился эндокринологический европецйский конгресс в Роттердаме. Разумеется , было много докладов по бириатрической хирургии ,встречи с экспертами собирали залы по 300 человек минимум . Их интревактовность позволила заметить следующую тенденцию - сплошь и рядом эндокринологи рекомендовали в конкретных случаяъ бариатрическую хирругию ка копцию лечения , но на заключчительный вопрос- сичтаете ли вы бариатрическую хиурургию перспеективным методом лечения диабета все дружно ответили нет .
Почти во всех докладах надир массы тела приходится на 1-2 год после операции и далее масса растет( а диабет появляется )

1. Если бы русские эндокринологи сплошь и рядом рекомендовали бариатрическую хирургию в конкретных случаях как опцию лечения, мы были очень рады.
2. На самом деле, мы также не считаем бариатрическую хирургию перспективным методом лечения, так как наша специальность - это в принципе тупиковое направление в хирургии, поскольку раньше или позже неизбежно будет найден радикальный метод снижения веса без хирургии. Наиболее вероятно, это будет генетическое решение проблемы, когда будет возможно заблокировать или даже полностью вырезать из генома гены ожирения. Когда это произойдет - через 5 лет или 50, неясно. Вот тогда наступит счастье.

**Fedenko** · #**105** 04.08.2011, 15:20

Интересная история происходит в Великобритании. Бывший полицейский, Thomas Condliff, подал в суд на органы здравоохранения за отказ финансировать его операцию желудочного шунтирования.

Пациент весит 140 кг, и имеет сахарный диабет 2 типа. В настоящее время у него диагностировано множество проблем, связанных с диабетом, включая диабетическую ретинопатию, из-за которой у него потеряно зрение на один глаз, и нефропатию с быстро развивающейся почечной недостаточностью.

Пациент получает 28 различных медикаментов. Он находится на строгой диете, которая контролируется врачами, тем не менее его диабет прогрессирует. Ожидаемая продолжительность жизни у него составляет 3 года.

Врачи считают, что в данном случае пациенту показано желудочное шунтирование, которое дает стойкую ремиссию СД2 у 90% пациентов. Однако органы здравоохранения Северного Стаффордшира отказываются финансировать операцию, поскольку в данной местности желудочное шунтирование финансируется государством при ИМТ не менее 50 (а у этого пациента ИМТ только 43).

Пациент подал в суд, говоря о нарушении своих прав человека, но местный суд ему отказал. В настоящее время подана апелляция в Верховный Суд.

Интересно, что себестоимость желудочного шунтирования в Северном Стаффордшире составляет 5500 фунтов, в то же время стоимость консервативного лечения, получаемого данным пациентом, составляет около 30000 фунтов (в год?), и по-мере прогрессирования осложнений диабета будет однозначно возрастать.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

----------------------------------------------------------------------
Что касается моего личного мнения о данной ситуации, мне кажется, что решение об операции у данного пациента запоздало, лет этак на 5-10. Во-первых, ему уже 62 года, что превышает формальный рекомендуемый порог для бариатрических операций, во-вторых, риск операции у такого проблемного пациента очень высок. Даже если прогрессирование диабета остановится, тех осложнений, которые у него уже развились, уже предостаточно. Еще раз повторюсь, оперировать его надо было уже лет 10 назад.