Поделитесь советом по резистентному Протею...

[o_udovichenko]

Коллеги, добрый день!

Возникла следующая ситуация: из диабетической язвы у больной был выделен Proteus spp., резистентный ко всему, на что его тестировали
(если лаборатория не наврала, конечно ):
К ампициллину,
амоксициллину / клавуланату
цефтазидиму,
цефтриаксону,
цефоперазону,
гентамицину,
амикацину,
моксифлоксацину,
меропенему,
доксициклину
(вообще, список антибиотиков выглядит как-то странновато, но в той больнице микробиологи пока не доступны вербальному контакту )

У больной все же удалось более-менее подавить раневую инфекцию местными антисептиками: кислой средой (спрей "Ацербин"), нанокристаллическим ( ) серебром (повязка Актикоат по 50 $) и трипсином местно.

Но все же хочется спросить совета: возможно, при таком ответе лаборатории есть какие-то резервные антибиотики, которые можно было бы применить (в России)?
Я вот думаю, не является ли сам по себе такой результат посева ересью, но я когда-то давно в своей практике видел один раз что-то грам-отрицательное (возможно, Stenotrophomonas, точно не вспомню), где в антибиотикограмме везде стояли "R"...
Около 2 месяцев назад пациентка находилась в стационаре, так что резистентной флоре есть откуда взяться...

[o_udovichenko]

Эх! Видать , этот Протей всех ввел в замешательство

[Dr.Vad]

Уважаемый Олег,

Быть может, Вам поможет данная публикация в полной версии?

"Proteus mirabilis was sensitive to ciprofloxacin (75%) and linezolid (62.5%). Proteus vulgaris was sensitive to ampicillin+sulbactam (57.14%) followed by levofloxacin (50%)."

Antibiotic sensitivity profile of bacterial pathogens in postoperative wound infections at a tertiary care hospital in Gujarat, India.
Goswami NN, Trivedi HR, Goswami AP, Patel TK, Tripathi CB.
J Pharmacol Pharmacother. 2011 Jul;2(3):158-64.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

там же и обзор предыдущих публикаций по патогенам и соображения...

[Dr.Vad]

Еще:

Burns. 2009 Jun;35(4):553-60. Epub 2009 Jan 23.
Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms: a 20-year study (1986-2005).
Guggenheim M, Zbinden R, Handschin AE, Gohritz A, Altintas MA, Giovanoli P.
SourceDivision of Hand, Plastic and Reconstructive Surgery, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland.
Abstract
BACKGROUND: Our aim is to elucidate shifts in the bacterial spectrum colonising burn wounds and corresponding antibiotic susceptibilities during a 20-year study period.

METHODS: Microbiological results from burn patients collected between 1986 and 2005 were analysed retrospectively.

RESULTS: Staphylococcus aureus was isolated most frequently (20.8%), followed by Escherichia coli (13.9%), Pseudomonas aeruginosa (11.8%), coagulase-negative staphylococci (CNS) (10.9%), Enterococcus sp. (9.7%), Enterobacter cloacae (5.6%), Klebsiella pneumoniae (5%), Acinetobacter sp. (3.2%), Proteus mirabilis (2%) and Stenotrophomonas maltophilia (1.4%). Susceptibility of S. aureus to broad-spectrum substances such as ciprofloxacin or penicillinase-stable penicillins has waned, others such as cotrimoxazole or netilmicin remained effective. Not a single resistance against vancomycin was recorded. Increases in methicillin-resistant S. aureus (MRSA) were pronounced (3% in 1986-1997 (the first of the three study periods) to 16% in 1998-2001 and 13% in 2002-2005). Results for methicillin-resistant CNS (MRCNS) show an even greater increase. P. aeruginosa has shown increasing susceptibility against netilmicin (1986-1989: 84%, 2002-2005: 95%). Susceptibility of P. aeruginosa to ceftazidime has decreased markedly. S. maltophilia has shown clinically relevant susceptibility mainly against ciprofloxacin. Acinetobacter sp. have shown little susceptibility to most antibiotics. Imipenem or meropenem have been very reliable reserve antibiotics throughout the study period for the fermenting Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae and P. mirabilis), with susceptibilities of or near 100%.

[cactus1972]

Сообщение от Dr.Vad

"Proteus mirabilis was sensitive to ciprofloxacin (75%) and linezolid (62.5%). Proteus vulgaris was sensitive to ampicillin+sulbactam (57.14%) followed by levofloxacin (50%)."...

Олег писал, что у "их" Протея устойчивость к моксифлоксацину. Интересно, есть ли у Протея свойство перекрестной устойчивости ко всей группе или же при резистентности к одному представителю фторхинолонов он может быть чувствительным к другим?

[Dr.Vad]

В полной версии статьи чувствительность микроорганизма в пределах класса антибиотиков отличалась не более 10-15%, так что, полагаю, данный штамм будет резистентен ко всему классу фторхинолонов...

[cactus1972]

Сейчас не могу найти ссылку. Помню, что читала о возможности назначения азтреонама при резистентности протея к другим препаратам.

Кстати. Олег, повторяли ли посев в Вашей клинике? Результаты совпали?

[Tihoma]

Выделение панрезистентных Proteus spp. (т.е. только род, не вид)- это все-таки больше тянет на ошибку, чем на казуистику, разница в чувствительности к а/б между P.vulgaris и P.mirabilis довольно значимая (мирабильный устойчивее вульгарного).
Чувствительность энтеробактерий к антисинегнойным карбапенемам действительно практически 100%, единичные случаи резистентности в РФ описаны в онкогематологических стационарах. Еще вариант - тигециклин, но к нему чувствительность протея м.б. снижена, нужна качественная лабораторная диагностика. Азтреонама в РФ нет.

Я бы предложил: посев переделать в качественной баклаборатории, а эмпирически, до получения результатов, назначить карбапенем (любой, кроме Инванза).

[o_udovichenko]

Коллеги, большое спасибо!

Сообщение от Dr.Vad

В полной версии статьи чувствительность микроорганизма в пределах класса антибиотиков отличалась не более 10-15%, так что, полагаю, данный штамм будет резистентен ко всему классу фторхинолонов...

Да, мне тоже кажется, если устойчив к "новым" фторхинолонам (в нашем случае - моксифлокацин), то к "старым" (напр, ципрофлоксацин) тоже будет устойчивость...

Кстати. Олег, повторяли ли посев в Вашей клинике? Результаты совпали?

Нет, к сожалению, анализ не повторяли.
Пациентку выписали (с улучшением - есть впечатление, что Протея мы все же задушили), но она будет наблюдаться амбулаторно. Если будут признаки рецидива раневой инфекции - постараюсь взять посев, и если возбудитель будет прежним - сравнить, с другой лабораторией...

В любом случае, коллеги, большое спасибо - хотелось подкрепить свои "ощущения" Вашим аргументированным мнением,
и глядишь - удастся в ближайшем будущем "взять за жабры" нашу баклабораторию

[Tihoma]

Чувствительность энтеробактерий к антисинегнойным карбапенемам действительно практически 100%, единичные случаи резистентности в РФ описаны в онкогематологических стационарах.

Всего 6 лет прошло и вот уже никого не удивляют панрезистентные клебсиеллы, кишечные палочки etc.
"За это ли, старик Яков, ты боролся и страдал? Звенел кандалами и взвивал чапаевскую саблю! А когда было нужно, то шёл, не содрогаясь, на эшафот?.. "