На что поменять амальгамы (25+лет) на жевательных зубах

[Altruist2]

С начала девяностых (уже 25+ лет выходит) стоят пару амальгам на нижних 6-ках (лев/прав). Не беспокоят, но, пришло время менять, думаю - вид в последнюю очередь беспокоит в этом месте, но есть другие моменты, на которые они (или потенциальный кариес в них) могут влиять (кожа, головные боли) - это всё не доказуемо, посему хочу одну для эксперимента сменить.

И вот тут вопрос: на что в 2018 году менять, да на жевательном-то зубе? Менять на то, что "в среднем стоит 7 лет" категорически не хочу, т.к. на жевательном, судя по отзывам, после смены амальгамы, оно иногда и за 5 лет три раза разваливается. Нужно что-то на следующие 25+ лет, чтобы не беспокоило... Вкладки? Из чего (в цвет, не золота) в 2018-м? Или уже полимеры какие есть?

Ещё раз акцентирую - причина смены (пока одной пломбы) - скорее эксперимент по вычислению источника других проблем, что написал выше... По-этому философия на тему что менять нет смысла в целом мной поддерживается, но поменять надо.

p.s. про страшилки знаю, даже несколько лет назад делал тест на содержание ртути в волосах (там высокие признаки при накоплении) - её там не оказалось

[Booker]

Вам никто не даст гарантий на 25+. На то, чтобы не беспокоило - тем более.

[Altruist2]

Сообщение от Booker

Вам никто не даст гарантий на 25+. На то, чтобы не беспокоило - тем более.

Да то понятно, оно и на амальгаму никто не дал бы. Я о материалах, расчётные показатели которых таковы. Есть уже такие?
(просто когда мне стоматолог говорит, что пломбу не на жевательном зубе надо менять "раз в 5 лет", хочется от него бечь, ибо великолепно понимаю, что каждая переделка "раздупляет" зуб всё больше - нафиг такие дешёвые(ли?) недолговечные материалы и тех кто с ними работает). Просто обычно говорят скупой платит дважды - но с зубами тут не понятно, ибо чтобы клиент вернулся, получается выгодно ставить материал так-себе - это как с вещами сейчас - не выгодно делать "долго-играющие", но такое же отношение к здоровью...

[Destination]

Расчётные показатели и составляют как раз 5-7 лет: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

Failure rates in these studies were recorded for between five and seven years.

Но раз в 5 лет по расписанию пломбы, конечно же, менять не нужно. Они требуют замены только лишь в том случае, если есть к тому показания. Если показаний нет, то пломба может служить и 10, и 20, и сколько угодно лет.

Относительно Вашего "категорического нежелания менять на то, что стоит менее 7 лет" можно сказать лишь следующее: более долговечных пломб человечество пока ещё не изобрело, но зато у Вас персонально есть шанс это исправить. Если желание действительно столь категорично, то займитесь этим вопросом и изобретите 10-, 20- или 30-летние пломбы (с таким расчётным средним сроком службы).

[Altruist2]

Сообщение от Destination

Расчётные показатели и составляют как раз 5-7 лет: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

Из текста я так понял, что они делали выборку для изучения (по оценке "failure rates", что-то типа конверсии косяк/all) в промежутке "через" 5 - 7 лет. Т.е. это не про среднее время - и приведённая Вами цитата это только подтверждает, на сколько я знаю английский Но да, в выводах по ссылке амальгама долговечнее, но это вроде под сомнение никто и не ставит - и по 40 лет стоит, пишут в других источниках.

Остальное комментировать не вижу смысла, т.к. мне не понятно, чем Вы руководствуетесь - если статьёй по ссылке - ошибочно, Вы её не поняли, если данными, которыми обучают стоматологов - то тут я конечно ноль.

Но тем не менее, я немного изучал вопрос, перед тем как создать тему, посему прошу обратить внимание на упомянутые мной в первом посте вкладки. На данный момент это лучшее решение? Керамика? Лучший способ вклейки?

p.s. к стати в Вашей статье по ссылке в выводах есть куда более интересное заключение - ребята утверждают, что композиты [именно resin композиты, тут я не спец, возможно это только подгруппа, а не все композиты в принципе] имеют больший риск возникновения вторичного кариеса, чем амальгама - в русскоязычном интернете, если посидеть погуглить, у врачей на форумах, в статьях и т.д. -
противоположное мнение в основной своей массе - в том числе как аргумент не ставить и/или менять амальгамы. Пруф: resin composites lead to higher failure rates and risk of secondary caries . Забавно. Т.е. то, за что у нас в основном ругают амальгаму, акромя внешнего вида, в этом исследовании наоборот является её сильной стороной против композитов...

[Destination]

Да, Вы правы: по аннотации этой статьи нельзя сделать вывод о среднем сроке службы композитных пломб. Вот аннотация другой статьи: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] . Здесь показатель выживаемости композитов на передних зубах через 2,5 и 5 лет составил более 90% и 50% соответственно:

The survival rates of anterior composites were >90% and 50% at 2.5 and 5 years, respectively.

Но это один из наиболее пессимистичных обзоров по композитам. Есть и оптимистичные для композитов исследования. Метаанализ других авторов даёт 90-95% выживаемости композитов через 10 лет на передних зубах: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

The estimated median overall success rate (without replacement) after 10 years for Class III composite resin restorations was 95% and for Class IV restorations 90%.

На жевательных зубах выживаемость композитов у тех же авторов – 90% через 10 лет: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

The overall success rate of composite resin restorations was about 90% after 10 years, which was not different from that of amalgam.restorations was 95% and for Class IV restorations 90%.

Разницы в сроках службы пломб и вкладок для жевательных зубов нет: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

There is insufficient evidence to favour the direct or indirect technique for the restoration of posterior teeth with inlays and onlays.

Однако следует отметить, что вкладки не полностью эквивалентны пломбам. Спектр показаний у них часто перекрывается, но при малых разрушениях зуба предпочтительнее пломбы, при более обширных – вкладки. Поэтому прямое сравнение не совсем корректно.

Тот факт, что вторичный кариес под амальгамовыми пломбами встречается реже - общеизвестен. Пространство между пломбой и зубом закупоривается продуктами коррозии амальгамы, препятствуя бактериальной инвазии. У композитных же пломб со временем прогрессирует дебондинг (отклеивание), в щель между пломбой и зубом устремляются микроорганизмы, и, когда их численность достигает критического количества, возникает рецидив кариозного процесса. Поэтому обвинения в стороны амальгамы по этому пункту несправедливы. Но и утверждения, что она стоит 40 лет, также далеки от её среднестатистического среднего срока службы.

[Altruist2]

Сообщение от Destination

of anterior composites

это что-то типа композитов предыдущего поколения, опять мимо, хотя х.з. - может это и про передние зубы Но опять же - у меня вопрос сложнее - жевательные зубы, это ж "более особый" случай, я ж на этом акцентировал

Сообщение от Destination

На жевательных зубах выживаемость композитов у тех же авторов – 90% через 10 лет

вот да, на самом деле не такие плохие цифры, но что спрашивать в клинике - с чем они должны работать (в конклюжене упоминается много типов - macrofilled composites, and resin restorations with no-etching or self-etching adhesives - как у нас их называют? что лучше?), особенно в регионах - там далеко не каждая пятая на острее прогресса - надо обойти кучу с конкретным вопросом "работаете ли с *"

Сообщение от Destination

Разницы в сроках службы пломб и вкладок для жевательных зубов нет

очень странно, если речь о керамических - ибо знаю как ведёт себя керамика в других сферах, это супер-материал... Тут конечно надо знать что они считали за "fail" - может материал вклейки узким местом был и т.п. На счёт пересечения, да, читал, понял - в моём случае пломбы достаточно здоровые, после ликвидации зачищать прилично скорее всего, так что вкладка вполне имеет право быть вариантом.

По амальгамам понял Ваше мнение, оно гораздо более взвешенное, чем блоги некоторых "модных" московских врачей

[Destination]

Anterior composites – это композиты, установленные на передние зубы. Жевательные зубы – это никакой не "более особый случай" - нагрузка на них приходится больше, чем на передние, а потому выживаемость теоретически должна быть ещё ниже. Два приведённых мета-анализа одних и тех же авторов (а, следовательно, отобранных по единым критериям) показывают, что выживаемость пломб у передних зубов как минимум не хуже, чем у жевательных.

Macrofilled composites – это макронаполненные композиты. 1-е поколение композитов, давно устарело.
No-etching or self-etching adhesives – это адгезивы, не требующие травления твёрдых тканей зуба, или самопротравливающие. В России их чаще именуют адгезивами 6-го и 7-го поколения. Они, наоборот, более современны, чем адгезивы 4 и 5 поколения, но уступают последним по долговечности бондинга.


Керамика для вкладок должна одновременно иметь высокую:
1) прочность (модуль Юнга),
2) ударную вязкость,
3) силу сцепления с цементирующим материалом.

Первые два параметра вступают в конфликт с третьим. Современные композиты по второму и третьему пунктам превосходят стоматологическую керамику. Кроме того, действительно, наиболее слабым звеном в конструкции вкладка-зуб является композитный цемент. Он должен иметь меньшую вязкость, чем реставрационный композит для пломб (иначе вкладку не посадить на место). Это достигается за счёт снижения в процентном отношении неорганического наполнителя. Что ведёт к более высокой полимеризационной усадке. Помимо этого, профиль сцепления у пломбы состоит из трёх компонентов: зуб-адгезив-композит, а у вкладок из шести: зуб-адгезив-композитный цемент-адгезив-силан-керамика. Чем больше элементов в конструкции – тем менее она надёжна и тем выше риск операционных неточностей.

[Altruist2]

Destination, спасибо за терпеливое разжёвывание, в принципе всё понятно.

Пока делаю вывод, что если после ликвидации, пусть и крупной амальгамы из нижней 6-ки, принципиально не требуется вкладка (т.е. родного зуба "достаточно" много вокруг отверстия), то лучше не заморачиваться, и просить пломбу из полимера 7-го поколения.

Последний вопрос, если позволите, - в РФ какие конкретно полимеры 7-го поколения уже относительно распространены сейчас?

[Destination]

Вывод правильный, но с 7-м поколением полимеров не всё так просто. Если позволите, то вместо термина "полимер" (то самое английское resin) я буду использовать более узкий термин "композит" (хотя всё верно: все композиты являются полимерами, но не все полимерные пломбировочные материалы – композиты).

Чаще используемая классификация композитов проводится по размеру неорганического наполнителя, а не по номеру поколения (в отличии от адгезивов):
1. Макронаполненные
2. Микронаполненные
3. Мининаполненные
4. Гибридные
5. Микрогибридные
6. Нанонаполненные
7. Наногибридные

Если между первыми четырьмя поколениями разница огромна, то между 4-м и 5-м она уже умеренная, а между 5-м, 6-м и 7-м её вообще почти нет. Вот свежайший (март 2018г) обзор, показывающий, что нанокомпозиты не имеют превосходства над микрогибридными: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

Таким образом, выбирать именно 7-е поколение композитов не совсем уместно. А 5-е, 6-е или 7-е поколение композитов есть практически в каждой стоматологической клинике, начиная от уровня "ниже среднего".

Но если акцентировать внимание на жевательных зубах, то на первое место в выборе материала разумнее поставить не поколение, а его механические свойства и степень полимеризационной усадки. Чем ниже усадка, чем выше модуль Юнга и твёрдость поверхности (а, следовательно, меньше скорость истирания пломбы) – тем больше вероятность долговременной службы пломбы.

[Altruist2]

Т.е. последнее скорее маркетинг у производителей - на до же как интел, новое каждый год выпускать, пусть и без существенных изменений
Можно Вас всё-таки попросить хотя бы в личку пару конкретных брендов и их материалов, написать для моего кейса? Понимаю, что это реклама будет, если здесь писать. Но если я это в сети "нагуглю", то скорее всего это будут материалы просто с наибольшим маркетинговым бюджетом. (обратиться в личке не смог - простым пользователям не доступно написание нового сообщения).

[Destination]

Да, только не раз в год, а немного реже. Сама приставка нано- обладает значительным маркетинговым воздействием на пациентов. Да и на стоматологов тоже (многие искренне верят, что раз нано- - значит, автоматически лучше).

Боязни быть обвинённым в рекламной предвзятости у меня нет. Поэтому я с лёгким сердцем поимённо назову десятку ведущих мировых производителей стоматологических композитов, широко представленных на российском рынке (в алфавитном порядке):
3M
Coltene
Dentsply
GC
Heraeus Kulzer
Ivoclar Vivadent
Kerr
Kuraray
Tokuyama
Voco

Что же касается конкретных марок композитов - тут дело сложнее. Попробуйте-ка сами назвать 2-3 лучших легковых автомобиля в мире. Даже сужая спектр выбора (до только седанов, только с бензиновым двигателем или предпочтительных для городских пробок и т.д.), выбрать 2-3 из имеющегося многообразия нелегко. С композитами ситуация усугубляется тем, что оценить их долговечность можно лишь через солидный промежуток времени (от 10 лет и более), а к этому времени даже удачная для своего времени марка, как правило, морально устаревает. За такой срок даже тот же производитель уже выведет на рынок как минимум парочку новых, более перспективных моделей (а с учётом конкурентов лидер прошлых лет может опуститься и на несколько десятков позиций). И большинство стоматологов, не дожидаясь отдалённых результатов, переходят на новую марку, опираясь лишь на доверие к производителям из этой ведущей десятки. Но свежий перспективный материал, недавно выпущенный на рынок, вовсе не обязательно оправдает возложенные надежды.

Поэтому, прежде чем говорить о конкретной марке, хотелось бы услышать Ваше личное отношение к параметру перспективность/проверенность временем. Иными словами, какого года разработки композит Вы считаете оптимальным для эксперимента над собственными зубами? 2018-го, 2017-го, 2015-го, 2010-го, 2000-го или какого-то ещё?

P.S. Личные сообщения можно будет писать после 25-ти постов на форуме (если не ошибаюсь).

[Altruist2]

Сообщение от Destination

Поэтому, прежде чем говорить о конкретной марке, хотелось бы услышать Ваше личное отношение к параметру перспективность/проверенность временем.

подкол с автомобилями оценил
Но всё же позволю себе не согласиться с аллегориями. Всегда есть прочностные и иные испытания, ускоряющие процесс, имитирующие время. В каждой сфере они свои, со своими допущениями. В медицинской, они, наверняка, более дотошные и жёсткие. Пример из другой сферы, так сказать алаверды аллегория - мебельные петли, берём топовых производителей, забываем холиворы, и смотрим их зависимые и независимые испытания на соответствующем оборудовании, имитирующем за, например, сутки, 25 лет эксплуатации - тут, конечно, всплывают те самые "требования к авто" - какой фасад, какой вес, пропорции и т.п. - и всё это абсолютно не важно и решаемо, а зачастую описано в стандартах тестирования, и без оного не получить нужную "метку" - и тогда даже можно сравнить тесты сделанные в разных концах света с промежутком в 5 лет

В зависимых испытаниях (читай от производителя), иногда тоже можно получить прямое сравнение - если они проведены по определённым (требуемым в данной сфере) стандартам. Великолепны в этом, например, немцы, нашим гостам и не снилось.

Я к тому, что всё измеримо, и измеряется. Даже прочностные характеристики и изнашиваемость рам велосипедов. С авто тоже, когда есть требования конкретные и данные, например, одного известного американского журнала, с гигантской выборкой - там уже не жёсткие измерения, но статистически значимые субъективные оценки владельцев - это больше похоже на медицину в целом из-за неполной формализуемости результатов, но вот стоматология, очевидно, и обсуждаемый вопрос - формализуем до нЕльзя, это далеко не "рокет сайнс".

В общем надо искать независимые тесты материалов, а так же отчётные тесты по международным и локальным стандартам упомянутых производителей. Документы. Не маркетинговые материалы. Не верю, что их нет в такой сфере
А вот проблему я тут вижу в другом - материал в отрыве от технологии установки рассматривать нельзя, из-за человеческого фактора - лучший материал, со слишком сложной/человеко-зависимой (высоко-вероятной на ошибку) технологией установки на выходе может в среднем давать результат хуже, чем материал попроще, но с технологией как у "автомата Калашникова", где дикие допуски в изготовлении, с учётом "заводской специфики". И тут, конечно, надо результаты тестов соотносить с данными типа тех, что приводятся в статьях, что Вы приводили... - реальные люди, годы ожиданий и замеров. И да, тогда лучше брать лучшие пломбы из "двухтысячного", если цифры устраивают - лучшее враг хорошего.

[Destination]

Да есть, конечно, испытания стоматологических композитов in vitro. Тысячи испытаний. Ежедневно проводятся. Только, во-первых, даже механических свойств материала более десятка, есть важнейший химический параметр - полимеризационная усадка, эстетические (правда, для жевательных зубов они второстепенны) и, как Вы и сами отметили, манипуляционные (удобство и простота использования). Преимущество какой-либо модели по 1-2 показателям ещё не определяет полновесного лидера. Во-вторых, результаты испытаний часто противоречат друг другу. Тут проблема не только в том, что многие исследования спонсируются производителями (и те опубликовывают лишь устраивающие их). Но существуют разночтения и объективного характера – не самое значительное изменение условий эксперимента, и результаты разворачиваются на противоположные. Вот один из множества примеров: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Возьмём первого из перечисленных в предыдущем сообщении производителя - 3M. Это один из законодателей мод в композитах (появление нанокомпозитов – их рук дело). Они сейчас поставляют на российский рынок следующие марки (названия даю местные, они несколько отличаются от американских): Valux Plus, Filtek Z250, Filtek P60, Filtek Ultimate, Filtek Z550, Filtek Bulk Fill Posterior.
Наиболее проверен временем Valux Plus (с 1992 года), но сейчас его редко встретишь в хорошей клинике.
Наиболее перспективный - Filtek Z550 (ему чуть более 5 лет – немалый уже возраст для композита).
Наиболее близкий к выбранному Вами 2000-му году был бы Filtek Supreme (2002 года рождения), но его уже сняли с производства. Более того, уже приостановлен выпуск и его первого апгрейда - Filtek Supreme XT. Не потому, что они были плохи, а потому что сейчас их заменил Filtek Ultimate (ни в чём им не уступающий, а немного даже превосходящий).
А вот другую модель - Filtek Silorane - постигла иная участь. В 2008 году на него возлагались огромные надежды – в испытаниях in vitro он демонстрировал наименьшую (среди всех композитов планеты) полимеризационную усадку – менее 1%. Но спустя 10 лет итог неутешителен – снятие с производства без апгрейда на аналогичную модель. Прорыва по одному параметру оказалось мало…
Filtek P60 близок к 2000-му году с другой стороны (конец 90-х) и когда-то выгодно отличался механическими характеристиками на фоне Valux Plus – он специально был разработан для жевательных зубов. Но с трудом выдерживал конкуренцию даже со своим ближайшим по времени собратом - Filtek Z250. За более молодыми (Filtek Ultimate и Filtek Z550) ему угнаться совсем тяжело. Популярность и в начале 2000-х у него была низкая, сейчас же его поклонников отыскать и вовсе сложно.
Filtek Bulk Fill Posterior тоже создан исключительно для жевательных зубов, но его преимущество – вовсе не улучшенные механические свойства, а всего лишь удобство для стоматолога (его можно вносить и засвечивать одной порцией, а не многослойно как остальные композиты). Ясное дело, что на долговечности это сказывается отрицательно.

А авторитетный журнал с субъективной оценкой есть и у стоматологов – The Dental Advisor. 9 последних лет подряд в категории "универсальные композиты" там побеждает Estelite Sigma Quick (Tokuyama Dental): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Номинации "posterior composite" у них нет.