Уважаемые коллеги! Рискну поднять вот какой вопрос (если уже обсуждался, извините, тогда подскажите, где найти обсуждение).
После начала клинической деятельности в том учреждении, где я сейчас работаю, с удивлением, впервые в жизни, столкнулась со следующей проблемой. Некоторым больным ДТЗ, которых мы хотим передать на операцию в отделение эндокринной хирургии, в операции отказывают под предлогом "маленькая щитовидная железа". Происходит это так: смотрят больного, пальпируют, отказывают. Рекомендуют радиоактивный йод, под предлогом, что операция технически слишком сложна. Обычно это относитя к пациентам с размерами желеы II по Николаеву (они пользуются только этой классификацией). Излишне говорить, что радиоактивный йод, по разным причинам, не всем больным может быть проведен, в результате пациенты идут домой, продолжая принимать мерказолил - до следующего ухудшения (пациенты эти, как правило, уже не с первым рецидивом). Никакие аргументы и объяснения на хирургов не действуют.
Мой вопрос: действительно ли хирургические трудности при операции на небольшой железе непреодолимы? В чем конкретно они заключаются? Хочется уметь говорить с хирургами на их языке, по возможности. Может, я чего-то очень простого не знаю?
В мою бытность сотрудником ЭНЦа с подобной мотивировкой отказа от операции хирургами не встречалась.
Очень хотелось бы, чтобы в дискуссии принял участие д-р Ванушко.

Елена Георгиевна,

Конечно, при ЩЖ небольших размеров более целесообразно проводить лечение радиоактивным йодом... но, понимая все трудности получения радиойодтерапии, в качестве альтернативы широко используется хирургия. Мне никогда не приходилось встречаться с отказом от хирургического лечения под этим предлогом.

Это "достижение" последних годков пяти, когда хирургическая общественность открыла (!!!) для себя радиоактивного йода. До этого, замечу, оперировали без проблем. Да и сейчас без особых затруднений, с чистой совестью, колупаю узлы в 5 мм, от небольшой по объему железы, не испытвая при этом особых "трудностей".

Короче говоря, всё это "от лукавого"...

Проблема с радиоактивным йодом в нашей стране известна всем. Поэтому самым распространенным методом радикального лечения болезни Грейвса является операция. Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными техническими сложностями. Для того и существуют хирурги, чтобы решать подобные вопросы. Тем паче, «специализированные» хирурги (т.е. те, которые разбираются в этом лучше других).
Хороший аргумент – очень сложно оперировать эту маленькую железу. А, как сложно большую! Такое впечатление, что они работают в отделении облегченной хирургической помощи не особо больному населению – вросшие ногти, прыщи, коллоидные узлы, бородавки, пирсинг.
Эндокринолога не должны интересовать тяготы и лишения хирурга, оперирующего ДТЗ. Важен результат.
Досадно, что этих хирургов абсолютно не интересует судьба Ваших больных – вот тебе мерказолил и на все четыре стороны искать радиоактивный йод.
В условиях отсутствия радиоактивного йода удельный вес операций при болезни Грейвса, по идее, должен быть самым большим в структуре хирургии ЩЖ, но хлопотное это дело. Всяко проще и прибыльней коллоидные узлы ковырять.
Уважаемая Елена Георгиевна, присылайте больных к нам в ЭНЦ РАМН.

Уважаемые Григорий Анатольевич, Валентин Викторович и Владимир Эдуардович! Спасибо всем за ответы. В общем, я и подозревала, что ответы наших хирургов необоснованы (так как, повторюсь, в бытность в ЭНЦе с такой мотивировкой - "маленькая железа" не встречалась). Мне просто хотелось бы, отстаивая необходимость операции, грамотно им возражать. Так как они начинают сыпать хирургическими терминами, особенностями операции, высокой вероятностью послеоперационного гипопаратиреоза при маленькой железе, некими трудностями ее выделения и т.д. и т.п. Вот именно в этом смысле, не сочтите за труд, Владимир Эдуардович, - несколько слов, прокомментируйте. Я бы рада посылать больных в ЭНЦ, в отношении своих личных пациентов это делаю, но есть два обстоятельства - у нас пациенты все же оперируются бесплатно, для многих из области это очень важно. Второе обстоятельство - представляете я, во время обхода, сопровождаемая врачами и ординаторами, буду посылать в ЭНЦ? Это тут же будет передано тем же хирургам, а поскольку в нашем учреждении они работают намного дольше меня, то в возникшем конфликте мне не выиграть. Уже были некие мои "выступления" на другие темы, так что каков будет результат, известно заранее. Главное, больным от этого лучше не будет, они их все равно не возьмут. Я не жалуюсь, рано или поздно мы этот вопрос решим. Как Вы понимаете, он отнюдь не единственный. Есть еще плазмаферез, которые хирурги проводят перед операцией по поводу ДТЗ, есть еще гемиструмэктомия при раке и т.д.
Владимир Эдуардович, очень жду Ваших "узкоспециальных" комментариев. Заранее благодарю.

Елена,
не в ###### ли Вы изволите обретать?

Ох,Григорий Анатольевич, отвыкли Вы за рубежами нашей отчизны от конспирации...Ну да, "школа у них такая" - но лучше бы наши реплики стереть, эта школа еще сильна внемедицинскими способами ведения дискуссий( имела удовольствие изучить).

Умение выделять околощитовидные железы и возвратные гортанные нервы – профессиональное требование к хирургу, оперирующему на ЩЖ. Число послеоперационных осложнений зависит от квалификации хирурга. В условиях повсеместных резекций ЩЖ в России с трудом можно набрать 5 – 10 хирургов, выполняющих более 100 тиреоидэктомий в год. Именно этот критерий в некоторых специализированных ассоциациях является ведущим для допуска хирурга к операциям на ЩЖ. Именно эти хирурги выполняют необходимые объемы операций с минимальным числом осложнений. Но, есть и другой путь – резекция ЩЖ. Резецировал перешеек, отщипнул чуть ткани – осложнений ноль. Та же гемиструмэктомия при раке у таких хирургов на поверку оказывается резекцией доли. Хирурги просто боятся выделять нервы и ОЩЖ и эту свою боязнь пытаются оформить в виде научных концепций. Вспомним еще призрак «некомпенсируемого» гипотиреоза, отравляющего жизнь абсолютно всем. Других причин я не вижу (ИМХО). Самое страшное, что эти «концепции» успешно передаются по наследству от старших поколений к младшим. Есть ли еще одна страна, где сложилось очень много разных «хирургических школ» с диаметрально противоположными взглядами.
Мне до сих пор не понятно, что мешает врачам развиваться в профессиональном плане. Сегодня, благодаря Интернету, доступно все. За последние годы выпущено достаточно книг по доказательной медицине. На отечественных конгрессах по эндокринной хирургии было бы меньше дискуссий, если бы все прочитали всего лишь учебник по эндокринологии.

imho, хирурги, которые в силу объективных обостоятельств, попали в сферу нашего идеологического воздействия, оказались значительно более "тяжелы", по сравнению с эндокринологами.

Это вопреки тому, что они, преимущественно, МУЖЧИНЫ, которые, в силу специальности, делают нечто большее, чем выписывание БАДов. В отличие от эндокринологов, они, по определению, не могут не уметь делать вообще ничего...

В частности, "светлейшие" (!!!) мысли о том, что антитела тироксином лечить не стоит, равно как бабулечкам не следует рассасывать им же узловые образования (и ряд других великих открытий), доходит таки до эндокринологинь (светлый образ: дама постбальзаковского возраста, которую оторвали отсериала про несчастную любовь)...

То, что худо бедно доходит - могу поручиться.

С хирургами - сложнее. Хоть умри - ковыряние узлов, включая ковыряние рака и коцание Грейвса...

Причин несколько: во-первых, они не считают необходимым вникнуть хотя бы в элементарные понятия эндокринологии.... И диалог с эндокринологом не считают сколько-нибудь нужным, особенно, если говорить не с кем.

Не будет же хирург спрашивать гастроэнтеролога, как лечить острый аппендицит или делать холецистэктомию!

Во-вторых, в отличие от дам, кормящих население БАДами, они, в большей степени "сидят на трубе", т.е., финансовый поток налажен, при этом он налажен в соответствии с концепцией, которая эксплуатируется десятками лет, и эксплуатировалась ещё дедами...

Произвести "перенастройку" системы, переинсталировать более совершенную программу, удается очень небольшому числу людей.

Собственно так во всем... Ситуация, свойственная человечеству в целом. Просто в бесконтрольной и коррупционной системе всё это оказывается утрированным.

Владимир Эдуардович, спасибо, я поняла.

Всецело разделяю мнение Владимира Эдуардовича!
Поскольку имел возможность сравнивать методу хирургии щитовидной железы различных "школ" виденных воочую и в наших, и зарубежных. Больно смотреть, физически!!! (не говоря о том, что не приведи Господь, представить себя на месте пациента) как звезднобольное медицинское "светило" с приставками профф. д.м.н. и т.д. "ВЫДИРАЕТ" щитовидную железу, называя ЭТО операцией! И что обиднее, окружающие его ученики свято уверены, что только так и никак иначе положено оперировать, перевязывая подкожные вены, пересекая претиреоидные мышцы, не выделяя ПРЩЖ и реккуренсы! - 20-25 минут от разреза до последнего шва, нет щитовидной. Класс хирурга определяет не качество операции,а время! Просто спортивный интерес получается. Вспоминаются студенческие байки, когда в операционной 2 стола и паралелльно по секундомеру обе бригады делают аппендэктомию... На предложение обсуждать объем и технику оперативного вмешательства следует сакраментальное: "А зачем? У нас и так все замечательно!" прошу прощения за избыточную эмоциональность.
Уважаемая Елена Георгиевна!
"Трудности хирургии малой щитовидной железы". Отдает какой-то спекуляцией, подобно утверждению, что зоб более 40ml при БГ нельзя лечить радиойодом. Железа-железе рознь. Бывает, приходится покопаться при маленькой, но это случается не часто. Да и вообще, с мой точки зрения, прямой зависимости размеров и сложности (технической трудности) вывести нельзя. Играют очень много факторов: длина шеи, насколько свободно запрокидывается голова, толщина жировой клетчаки, особенности индивидуальной анатомии и прочая, прочая... На круг: труднее оперировать большую железу, особенно с загрудинным расположением, чем удалить нормальную по объему. Как говорит многоуважаемая Г.А. "Говорю Вам как краевед" (С), надеюсь, простит за цитирование, уж больно здорово и к месту у нее это получается!
Дорогой Валентин Викторович!
Это здесь, в Обнинске имеем роскошь выбора - радиойодтерапия или операция. (кстати, последние лет 5-6 мы отказались вообще от оперативных вмешательств при БГ, токс.аденоме и т.д.). За малодоступностью радиойода при БГ хирургия еще долго будет доминировать в ее лечении, кормя многочисленное хирургическое племя. И акцент, по-моем стоит не в "резать или нет", а в том, чтобы научить (ЗАСТАВИТЬ) оперировать сообразно развитию знаний ХХI века, а не так, как было при царе Горохе. Насильное просветительство? Насколько знаю, сейчас идет большая работа по созданию Стандартов методов диагностики и лечения заболеваний ЩЖ по нозологиям. Выход мне видится именно в их обретении, тогда кое у кого отпадет возможность аргументировать свои действия бредовыми идеями, приправленными хирургической терминологией.

... кстати, последние лет 5-6 мы отказались вообще от оперативных вмешательств при БГ, токс.аденоме и т.д.)...

Кстати, хорошая ремарка, как напоминание! При этом спустя эти 5 - 6 лет вы забыли с чьей "тяжелой" руки вы это перестали делать

Выход мне видится именно в их обретении, тогда кое у кого отпадет возможность аргументировать свои действия бредовыми идеями, приправленными хирургической терминологией.

Проблема в том, что написание рекомендаций, что мы можем сделать и, собственно, делаем, ещё не означает их внедрения. Рекомендаций много, дефицит информации отсутствует.

Например, скажите мне как ЗАСТАВИТЬ того самого Вашего орденоносного проф. дмн и проч, который ВЫРЫВАЕТ железы, соблюсти какую-то рекомендацию?

На мой взгляд эффективны лишь революционные меры, либо расчет на небесконечность мирского существования... то есть ествественную эволюцию на уровне популяции, поскольку эволюция на уровне отдельной оссоби для большинства РВУЩИХ почти невозможна.

V.Fadeyev
Кстати, хорошая ремарка, как напоминание! При этом спустя эти 5 - 6 лет вы забыли с чьей "тяжелой" руки вы это перестали делать
Нельзя недооценить заслуги ЭНЦ в радикальной подвижке сего процесса, да вот "беда", в Обниске ДТЗ начали лечить уже лет 20 назад, правда в ЗНАЧИТЕЛЬНО меньших масштабах... Да и не за деньги...
На мой взгляд эффективны лишь революционные меры, либо расчет на небесконечность мирского существования... то есть ествественную эволюцию на уровне популяции
На Баррикады!!! Валентин Викторович! Привести рвущих к "единому знаменателю!" - маловероятно. Вам не приходится выслушивать сторонников органосохранных операций на ЩЖ, противников РЙТ? Будут приняты СТАНДАРТЫ - тогда по крайней мере можно будет спрашивать, конкретно. А почему сделали как в "вашей местечковой школе учили", а не так как принято в мире?! И все равно еще долго останется "кто в лес кто по дрова"... это реалии...

Проблема в том, что стандарты должны принять те, кто мыслит и работает ДРУГИМИ стандартами, более того, они предложат свои стандарты.

Будут приняты СТАНДАРТЫ - тогда по крайней мере можно будет спрашивать, конкретно. А почему сделали как в "вашей местечковой школе учили", а не так как принято в мире?!

Это и есть нечто революционное! Я честно говоря, вообще ни разу не видел и почти не слышал, чтобы кто-нубудь хоть что-нибудь спрашивал, хоть за что-нибудь... Кроме того, кто будет спрашивать?

"1\Вы что, будете нас учить, как опрерировать?
2\Да они и так по пять - десять лет живут
3\Да метастазы не у каждой
4\ что ж, из-за метастазов и иод давать?
5\да ведь тироксин - это гормон
6\а зачем тТГ подавлять?
7\ можно ведь и повредить что- нибудь при операции
8\ а мы на УЗИ посмотрим, как метастаз, так удалим
9\ а мы так делаем

Вот тексты, которые Ваша покорная слуга выслушавала около 2-х часов от вполне остепенненных людей ( и не раз). Знающие меня даже должны были поразиться- ведь и не убила никого...