Вред доказательной медицины

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Artemij Okhotin

А насчет того, что медицина -- одна, я бы не согласился. ........ Сюда же я склонен относить лучшую из этих недоказательных медицин -- "патогенетическую медицину", яркий сторонник которой -- господин Зайцев. И evidence-based medicine возникла, как мне кажется, в сильной мере именно из противостояния с последней, "патогенетической медициной".

Споры вокруг evidence based medicine продолжают постоянно всплывать в различных дискуссиях. Поэтому позволю вернуться к этой теме. Напомню основной тезис оппонентов EBM – вред «доказательной медицины» не в самих статистических испытаниях по определенному дизайну. Такие дополнительные испытания целого ряда препаратов безусловно полезны и могут только приветствоваться, несмотря на их дороговизну. Вред в ВОСПРИЯТИИ EBM медицинской общественностью. Когда такая статистика начинает доминировать в сознании врачей, в обсуждении любых клинических вопросов, когда патофизиология, механизмы, индивидуальные особенности все больше отходят на задний план. (Для примера: усредненная вероятность выживаемости при неком заболевании при приеме препарата А – 60%, а препарата В - всего 40%. Но вот то, что хотя бы для части больным, которым не помог препарат А, может как раз оказаться эффективным В – статистика умалчивает).
Если результаты многоцентровых будут практически единолично ( а не на ряду) определять стандарты, рекомендации, от которых зависят объемы продаж лекарств, то эти результаты будут все чаще «подчищаться», что и имеется на практике. И никакие слепые тройные этому не помешают.

Ведь не против EBM, а против, того как она преподносится, воспринимается яростно выступал всемирно известный ученый-эпидемиолог A. Feinsteein. Точно так же, именно в связи с этим на Х юбилейном конгрессе «Человек и лекарство» в диспуте с академиком А.Г.Чучалиным проф. Goppe, президент ассоциации врачей Германии, энергично пытался доказать, что осуществляющиеся на практике методы повсеместного внедрения принципов EBM могут принести больше вреда, чем пользы.

Хотя бы потому, что выбравший, насколько можно судить, свою профессию неслучайно, неравнодушный молодой врач Артемий, уже противопоставляет «доказательную» и «патогенетическую» медицину.

[Melnichenko]

А проработавшая более 30 лет Мельниченко по сотому разу пишет не пролечившему ни одного больного Зайцеву -
1\ни ОДНО клиническое решение НЕ принимается ТОЛЬКО на основании данных доказательной медицины
2\ разные исследования имеют разный уровень доказательности .

Т.е., если больной А. относится к племени индейцев Чучхе ( смайлик не рисую - может , с юмором не у всех плохо ), и будет принимать ТОЛЬКО лекарство красного цвета, то при выборе из двух одинаково эффективных препаратов ему назначат лекарство именно красного , а не зеленого цвета ( если верования этого индейца не допускают приема зеленых лекарств).
Если лечение препаратом А . с большей степенью вероятности эффективно у больных 50 -60 лет с заболеванием N , не имеющих противопоказаний к этому лекарству, то с большей степенью вероятности именно его и назначат. Но если больной имеет противопоказания - назначат другое, если возникнет проблема - хоть с деньгами, хоть с тещей , которая будет против- придумают, чем заменить- это практическая деятельность. Более того , как сказал одни наш общий знакомый- когда больной верит , что рибоксин помогает- это чудесно, когда умному врачу надо дать больному пустышку, и он говорит, что рибоксин поможет- это куда ни шло, но уж если врач сам верит , что рибоксин помогает- вот это уже плохо...
А в это время исследователи будут пытаться понять
, с чем связаны различия в эффективности, двух лекарств- того , что с 40 % и того , что с 60 % успехом, и будут планировать различные варианты новых работ, как для изучения вариантов механизма действия\ фармакокинетики и пр. , так и для проверки различий в группах, не учтенных при первоначальном подборе групп- это научная работа, и ее судить будут по другим критериям.

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Хотел было поставить Ваш основной тезис, который Вы в последнее время несколько раз повторяли - «ни ОДНО клиническое решение НЕ принимается ТОЛЬКО на основании данных доказательной медицины» - под знак вопроса, но передумал. Мнение столь авторитетного врача, даже в ДК, вопросов не приемлет.
И потом, мне каждый раз ничего противопоставлять КЛЮЧЕВОМУ доказательству правоты по любому вопросу: напоминанию об оппоненте, что с его то …., да в калашный ряд. Спасибо, за беспокойство, что эта важная информация не проходит мимо кого-нибудь из новых участников.

[Straus]

С одной стороны, когда все доказано – это хорошо и убедительно. С другой…. есть много вопросов.
1. EBM система уж очень юридическая, так все правильно и красиво должно быть (особливо по части защиты прав пациента), что сомневаешься, возможно ли это. А тут еще и видишь, что многие трайлы собирают под свои знамена народ в странах типа РФ, где строгость закона компенсируется известно чем. Больше всего исследователю настучат по башке при проблемах с информированным согласием пациента, но я иногда задумываюсь: много ли народу его подпишет (речь об инфарктных трайлах), если вдумчиво прочитают полностью? Там ведь порою так расписано. Неудивительно, что в Америке это сложно. Самое смешное, что спонсоры об этом догадываются, но, тем не менее, продолжают играть в игру: я знаю, что ты знаешь, что я знаю. Бизнес дороже.
2. Значительная часть трайлов – просто мышиная возня между производителями препаратов одной группы, «а наш то круче». При этом любят все сравнивать с «дедушками», скажем, новые бетта-блоки с анаприлином, ИАПФ с каптоприлом. И громко радоваться победе, которая в абсолютном выражении довольно смешной может быть. Чтение некоторых вещей в XXI веке вообще вызывает лишь улыбку, например, изучение урежения ЧСС при МА верапамилом. (отдельный пунктик в кардиологической части справочника по EBM)
3. При желании дизайн заранее подгоняется под нужный результат, который (в смысле дизайн) без шума и пыли можно получить в пилотных проектах или при ретроспективном анализе иных данных, и громко об этом не шуметь. Потом грамотный «слив», и дело в шляпе.
Может я и зря, но уж больно много встречается забавных вещей: HOPE с EUROPA, HERS с WHI (янки уже стали извиняться), TIMI с OASIS(6), тот же ALLHAT особенно в применении к РФ, вызывает улыбку.
Общая идеология EBM прекрасна, как коммунистическая идея. Царь то хороший, но, вот, бояре никуда не годные. Однако, невозможно же провести трайл под каждое врачебное назначение, может просто не хватить населения с заданными параметрами. Впрочем, на то есть уровень С.

[Melnichenko]

Уважаемый Страус, а почему, собствено , проблема EBM приравнивается к мегатрайлам?

Разве мегатрайлы- единственный метод получения информации?
Ради чего задумывалась EBM - ради того , чтоба пациент ИМЕЛ ВОЗМОЖНОСТЬ получить лечение с наиболее доказанной эффективностью и по нужным показаниям с минимальными рисками.

Прежде чем начать долго и нудно переводить соотвествующие фрагменты очередной книги, я немножко похвастаюсь -месяц назад мы имели удовольствие докладывать в Мюнхене на международном конгрессе фрагмент докторской диссертации В.В. Фадеева, посвященный использованию тироксина при субклиническом гипотирозе-работа выполнена на 30 пациентах, и по работе был комментарий В .Вирсинги (это Президент Европейской тироидологической ассоциации), отметившего прекрасный, продуманный дизайн в полном соотвествии с принципами доказательной медицины. Никаких мегатрайлов- но ясный дизайн позволяет включать работу в метаанализ.

Недавно была опубликована в J.Gynecol.End наша другая работа - по беременным. Рецензентами отмечен высокий методический уровень работы.Замечу в скобках, что именно В. Фадеев был председателем на международном конгрессе очень трудной в проведении постерной секции - и его новая работа принята в виде доклада на осень на сессию Европейской тироидологической ассоциации ( тоже никакого отношения к мегатрайлам у работы нет ).
Давайте поймем проблему- нет противопоставлений патофизиологии и обсервационным исследованиям- ведь ни Викгемское, ни Роттердамское, ни Колорадское , ни Фрамингемское исследования вообще никакого отношения к мегатрайлам не имеют -это обсервационный исследования, с с ясно взвешенными параметрами риска \ пользы ( ну, хоть ТТГ больше 4 ммед\л), их применение соотвествует рекомендациям т.н. промежуточной значимости ( могут изменяться при получении более значимых\ мощных по доказательности данных ). Каких же именно данных не хватает- мы вскользь обсуждали проблему. Действительно,уже субклинический гипотироз существенно ( в 2, 6 раза ) повышает риск атеросклероза и ИБС ( есть в этом что-то , противоречащие патофизиологии?), это факт. Но из этого факта НЕ следует напрямую, что использование тироксина ПРОДЛИТ жизнь больным - ведь положительное его влияние на профилактику ИБС может быть нивелировано отрицательным влиянием на ритм и костную ткань, нпрм.( это хотя бы из того, что мы знаем из той же патофизиологии , и из тех же обсервационных).
Т.е , выход будет найдет либо на пути мегатрайлов ( не думаю ), либо путем метаанализа адекватных по дизайну работ.
А патофизиология может всегда преподнести сюрпризы- ну вот, например
( раз уж мы в теме тироидология доказательная ).Что Вы знаете о мегалине ?Что знает о нем патофизиология ?Т.е сегодня мы никак не учитываем факт существования этого белка - а ведь именно на него неучтенные влияния могут завтра объяснить многие расхождения в наших данных. Ну не сам же мегалин открылся, кто-то ведь его искал- это к вопросу о молодых врачах и исследователях.
Еще об обсервационых с вмешательствами- Surgery опубликовала статью Д. Бельцевича по локальному материалу ЭНЦ по феохромоцитомам- это уже будет проходить по рубрике локальный регистр,обсервационые данные с вмешательством - это интересные данные,уникальные для мира( такого количества больных нет ни в одной пубилкации ) ,но восприниматься они будут именно как даные локальные ( ограничения в выборке, метода лечнеия и т.д - это отнюдь не упрек, сам Д. Бельцевич, разбирая материал , постоянно подчеркивает естественные ограничения выборки- национальные, временные и пр.
Т.е ясна методология научной работы и ясны вопросы, в ней затрагиваемые.
( продолжение, возможно , следует)

[Melnichenko]

Мегатрайлы и РОссия( вторая затронутая идея)- или черт-те кто черт-те что исследует, ну не верю я нашим ...( так, примерно).
Вот в этой идее никакой разницы между патофизиологией, трайлами и приготовлением пирожков на кухне нет- если участник исследования лжив и нерадив, то какая разница, какие исследования проводятся ?Можно ведь и радиоактивность не туда капнуть, и крысу акварелью помазать...И на старом жиру пожарить приожки- делов-то , и так сожрут..
Можно схалтурить и в рандомизированных - один такой пример касается СПОСОБА рандомизации ( конверты).Речь шла о разных способах оперативного вмешательства при одном заболевании( требовались экстренныые операции).В силу каких-то причин участвующие в испытаниях были заинтересованы в том, чтобы нужную операцию проводил конкретный хирург.Поэтому конверты из неплотной бумаги просвечивали лампой, и отбирали на дежурстве нужного хирурга нужный доступ.Вот почему возникает всегда вопрос о СПОСОБЕ рандомизации.
А контроль за мегатрайлами и документация.. Бр-р..Врагу не пожелаешь.Да еще 15 лет хранить и в любой момент представлять.
Но еще одна проблема - мегатрайлы при спонсорстве фирм.Именно для того , чтобы было ясно , кто спонсор , он , родмый и должен быть указан.
ВАжнее всего не это - важнее , как прочесть результаты. Я представляю себе растерянность практикующих рядовых кардиолого, на головы которых сваливается куча результатов, а восприятие итогов в их головах ( понятно, не у всех) в двоичной системе детства- хороший\плохой. И детское -" какой же препарат хороший ", при водит к рахочаровнию в EBM, с которой знакомятся по рекламным проспектам фирм. Подобный способ эквивалентен прочтению Анны Карениной в комиксах , а по наивной доверчивости сродни трогательной юношеской ,с которой выслушивают прочувствованный рассказ подружки о роковом стечении обстоятельств, в связи с которым она в 7 утра выходила из подъезда совсем чужого дома...
Одна из задач EBM - научить читателя медицинской литературы читать эту самую литературу - именно литературу, а не рекламные проспекты, это не одно и то же...

[Straus]

Сообщение от Melnichenko

...А почему, собственно , проблема EBM приравнивается к мегатрайлам? Разве мегатрайлы- единственный метод получения информации?
...Я представляю себе растерянность практикующих рядовых кардиологов, на головы которых сваливается куча результатов.

1. Разумеется нет, но размахивают то обычно именно этим жупелом, и не растворятся ли те 30 пациентов, о которых Вы говорили, в каком-нибудь о-о-о-чень большом метаанализе с "заказухой".
2. Эт-точно. Вряд ли моноприл, эналаприл, рамиприл и т.д. чем-то принципиально отличаются. Тут недавно, ординаторы обсуждали свою практику на "скорой". Ситуация: приезжают на криз к бабушке, купируют, и та говорит, что принимает эналаприл около месяца. Ранее кушала адельфан, но дохтур сказал, что он "не лечит" и вообще "плохо влияет на сердце". Теперь бабушка кушает эналаприл... и добросовестно через день зовет "03". Тираду доктора в ответ приводить не буду, слишком много нецензурных слов. Резюме большинства: на месте врача "скорой" поступили бы так же, разве что без ё..... Увы, но теория от практики в РФ отличается порою весьма сильно.
P.S. А почему Вы решили, что Страус, а не Штраус?

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Melnichenko

.Именно для того , чтобы было ясно , кто спонсор , он , родмый и должен быть указан.

Интересно бы познакомиться с обширными (с большой выборкой) многоцентровыми испытаниями лекарств, которые проводились бы не на средства (о..оочень большие) заинтересованных фармацевтических компаний. Даже если на титульном листе и значатся какие-либо контролирующие государственные организации.

Сообщение от Melnichenko

Можно схалтурить и в рандомизированных ....Поэтому конверты из неплотной бумаги просвечивали лампой

Вот к такому примитиву фарм. компании, действительно, вряд ли могут быть причастны. Не говоря уж о том, что при необходимости, к примеру, подтасовать результаты выборов совершенно необязательно шельмовать на первичном избирательном участке.

[Melnichenko]

Со страусом виновата - вероятно, проблема в том, что никаких музыкальных ассоциаций развитие темы не вызвало ( разве что Болеро из-за постоянных повторов, да и то без Равелевой сексуальности ).
Метаанализ по определению не может быть заказным, поскольку анализирует по заявленному принципу открытые источники, доступные и проверяемые.
К Штраусу.А теперь можно по - честному, без обид - просто любопытно как педагогу - на основании каких источников Вы составили представление о т.н. доказательной медицине?
К Владимиру Яковлевичу- все продажны, кроме продавцов озона и гомеопатов, это совершенно очевидная вещь.

[Dr.Vad]

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Некоторые инсультные трайлы совершенно независимые: IST 1997 (19435 patients were randomised, by 467 hospitals in 36 countries) аспирин против плацебо или гепарин против плацебо, китайский CAST 1997(21106 patients) аспирин против плацебо; IMAGES 2004(2589 patients were randomised within 12h of acute stroke to receive 16 mmol MgSO4 intravenously over 15 min and then 65 mmol over 24 h, or matching placebo) - по памяти, тк предполагаю, что по лекарственному профилю Вы и сами поймете полное отсутствие интереса к компонентам у фарм.гигантов.
но соглашусь, что таких крупные независимые исследования скорее редкость (по крайней мере, как мне показалось).

[alex_md]

Ну, раз уж реанимирована старая тема, то и я снова напишу. Проблема как мне кажется не только в том, чтобы уметь читать результаты и дизайн. Проблема состоит в том, чтобы уметь применить эти результаты в конкретной клинической ситуации. Кстати, кто нибудь проводил рандомизированные испытания аускультации сердца и ее влияния на конечные точки?

ЗЫ: Статистическая медицина не идеал, но за неименение лучшего будем внимательнее читать публикации, или просто следить за гайдлайнсами (пускай умные дяди и тети из NIH занимаются вычитыванием трайлов)

[Dr.Vad]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Цитата: "Метаанализ по определению не может быть заказным, поскольку анализирует по заявленному принципу открытые источники, доступные и проверяемые."

Абсолютно согласен, но для пр-ва анализа нужны средства, которые и предоставляет заинтересованная фирма в виде гранта: вот несколько примеров

Coronary Artery Disease: Volume 14(2) April 2003 pp 171-179
Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials
Marzilli, Mario; Klein, Werner W.
Cattedra di Cardiologia, Universita di Siena, Italy
Sponsorship: This study was supported by a grant from Servier.



Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies.
Arch Intern Med. 2002 Sep 9;162(16):1833-40.

This study was supported by a grant from Sanofi-Synthelabo, Paris, France, and NV Organon, Oss, the Netherlands.

О предуктале, как "ведущем" препарате в лечении ИБС почему-то преимущественно на постсоветском пространстве Вы уже наслышаны, а появление второго (опубликованного в 3 журналах: Haematologica. 2001 Nov;86(11 Suppl 2):59-62; J South Orthop Assoc. 2002 Winter;11(4):182-8.) связано с возмущением отдельных ортопедов, что снижен-то был венографически показанный тромбоз (немой), тогда как частота симптомного не отличалась от эноксапарина, а частота больших кровотечений возрасла примерно на 60% (тенденция) на новом пр-те.

[Melnichenko]

Перевожу дальше - стандартная фраза из типового руководства по доказательной медицине ( в данном случае Хариб и коллеги -Evidence based Endocrinology - " Медицина все еще остается искусством , и нам надо обсуждать возможные действия и их результаты с пациентами,позволяя им действовать в их системе ценностей и учитывать их предпочтения в их лечении". В той или иной редакции эта фраза приводилась раз 10 в наших беседах, равно как разъяснялась ( согласна с Алексом) роль консенсусов и рекомендаций.

[Melnichenko]

Следовательно , одну проблему мы решили - что такое метаанализ , решили и вторую - если есть спонсор, он указывается. остается решить третью - источники информации - ведь заказной метаанализ размещается в ЖУРНАЛЕ ( не кокрановская библиотека). На самом деле, это разумная замена нашим литобзорам, чаще всего по характеру изложения напоминающем разговор баб на лавочке - а Иванов сказал то-то , а Петров - это...Ну , вот я( автор литобзора) уж как исследую, всю правду скажу- т.е.наши литобзоры , как правило , вообще не указывают на принципы построения обзора, ограничений \ включений источников , заявленной конкретной темы ( а не взгляд и нечто - "ПОЛ при всем и я при ём").
В то же время метаанлиз даже проплаченный обязан внятно и четко указать , на основании каких данных он был построен-и любой энтузиаст, прочитав такой анализ , сможет просмотреть другие источники и возразить - есть открытость и есть внятность получения информации.

[Straus]

Сообщение от Melnichenko

К Страусу.А теперь можно по - честному, без обид - просто любопытно как педагогу - на основании каких источников Вы составили представление о т.н. доказательной медицине?

Да нет никакого секрета. Прошлой осенью специально заказал в Медиасфере ежегодный справочник по EBM, русский вариант конечно. Почитал, не сказать, чтобы не понравилось… но как-то не так. Данные по трайлам у меня главным образом с athero.ru (подача Вадима Валерьевича), посему претензии к Грацианскому + впечатления от личного участия. Сами метаанализы, конечно, не заказные, но вот исследования, в них вошедшие, вполне могут быть. Мегатрайлы безусловно еще не все, но они наиболее известны, и я задаюсь законным вопросом: почему дизайн не соответствует заявленным целям и декларируемым выводам.
Для примера: почему в «гипотензивном» трайле ALLHAT (любят его считать нынче чуть ли не библией) АД чуть за 140\80, а в «антисклеротическом» EUROPA за АГ принималось лишь то, что выше 160\95? Почему считается корректным сравнивать при ОИМ 1-2 суток гепарина с резкой отменой и 8 суток НМГ (TIMI-25, OASIS-6)? Одним словом, никак не могу отделаться от ощущения, что EBM используется де факто в качестве идеологической дубины.
P.S. трактовка Straus на самом деле была правильная, это я уж так…