Вопросы коллегам

[Nastydoc]

Сообщение от dmblok

Уверен, что лечащие доктора разобрались в генезе аритмии. А почему сразу ЭФИ? Похоже четких литературных данных на эту тему нет. Как Вы рассуждали?

Как разобрались? Визуально? Не всегда можно сразу верифицировать тахикардию с широкими комплексами как ЖТ. Но без записи ЭКГ сложно говорить.

[Nastydoc]

Сообщение от Vlad1986

К сожалению в настоящий момент пленка не доступна. А чтобы разобраться в генезе тахикардии пациенту была выполнена ЧПЭС - признаков предвозбуждения желудочков не зарегистрировано, при частой и програмной стимуляции предсердий признаков латентного предвозбуждения желудочков, диссоциации в АВ узле не зарегистрировано. Пароксизмальные нарушения ритма сердца не индуцированы. Точка Венкебаха - 170имп/мин.
Пациенту было рекомендовано проведение ЭФИ, от которого он отказался , пришлось отпустить его на амиодароне.

эммм...речь идет о пациенте каком? о котором писал dmblock? ЧПЭС = ЭФИ в данном случае. О нем я и говорила. Чтобы понять что есть тахикардия с широкими комплексами.

[Yariko]

Сообщение от dmblok

А почему сразу ЭФИ? Похоже четких литературных данных на эту тему нет. Как Вы рассуждали?

Recommendations for Electrophysiological Studies
Class I
(1) Patients with sustained VT or cardiac arrest, especially those with prior MI
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Сообщение от Nastydoc

Как разобрались? Визуально? Не всегда можно сразу верифицировать тахикардию с широкими комплексами как ЖТ. Но без записи ЭКГ сложно говорить.

Уважаемая Nastydoc. Вопрос был о не том, как верифицировать ЖТ. Предполагается, что если у лечащих врачей возникла бы такая сложность, они бы указали на это. Условно допустите, что доктора правильно разобрались в ситуации. Отнеситесь к случаю, как к гипотетическому, если так проще.

Какая, с вашей точки зрения, должна быть тактика в отношении пациента после перенесенного ИМ, у которого на добутамин-стресс ЭХО возник устойчивый пароксизм VT с ЧСС около 200 в мин с удовлетворительной переносимостью? Данных за ишемию миокарда не получено.

Вы предложили КАГ? Почему? Какие находки на диагностике повлияли бы на Вашу лечебную тактику? Предложили ЭФИ. Что Вы конкретно подразумеваете? Сформулируйте, если не затруднит, Ваше мнение по-точнее. Было бы очень интересно.

Сообщение от Khomitskaya

Recommendations for Electrophysiological Studies
Class I
(1) Patients with sustained VT or cardiac arrest, especially those with prior MI
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопрос как раз в том, можно ли считать индуцированную добутамином ЖТ у больных после ИМ, таким же показанием к ЭФИ, как возникшую спонтанно.

[tourunov]

Сообщение от dmblok

Как Вы рассуждали?

Рассуждал я следующим образом. Довольно очевидно, что у пациента ИБС.ПИКС и дисфункцией ЛЖ повышен риск ВСС. Бета-блокаторы он получает - вопрос: достаточно ли их действия, чтобы предотвратить ВСС? Если бы у него были признаки ХСН, то можно было бы задуматься об ИКД сразу, однако, в данной ситуации, не доказано, что риск ВСС достаточно высокий, чтобы от установки ИКД был реальный бенефит. Значит, надо поискать другие маркеры электрической нестабильности, в т.ч. хорошо известные: пробежки на Холтере (поэтому я и просил его посмотреть) и индуцируемость тахикардии на ЭФИ. Сама по себе индуцируемость тахикардии добутамином, если это не супернизкие дозы, видимо малоспецифичный признак, поэтому я предлагаю рассматривать данного пациента просто в контексте его дисфункции ЛЖ после ИМ. Примерно так.
P.S. Разъяснения по этому поводу даны в Европейскоамериканском руководсте по SCD prevention.

[dmblok]

Спасибо за Ваше мнение и мнение других коллег.
Основная внутренняя дискуссия заинтересованных сторон, возникла по поводу целесообразности реваскуляризации в этом случае. По остальным моментам, в том числе по необходимости провести попытку направленную на выявление признаков электрической нестабильности миокарда, расхождений в мнениях не было.

[dmblok]

Уважаемые коллеги, можете ли вы сформулировать ответ на следующий вопрос? Какие больные с мерцательной аримией нуждаются в постоянной или временной антиаритмической терапии, после успешной кардиоверсии. Спасибо.

Добавление (спасибо acha): речь само собой не идет о случаях, когда пароксизмы объективно провоцируются теми или иными факторами, которые лежат на поверхности и могут быть легко устранены.

[acha]

в таком случае я бы размышлял об антиаритмической терапии в зависимости от следующих факторов:

1. частота пароксизмов и их длительность, устойчивость мерцалки.
2. переносимость пароксизмов
3. структурные изменения сердца
4. сопутствующая патология
5. ну и наверное возраст пациента (у молодых пациентов, без явных причин фп и сопутствующих факторов риска, при частых пароксизмах я бы думал о возможности попытки оперативного лечения)

[acha]

dmblok одобрил(а): Уважаемый Acha, не могли бы Вы перевести указанные Вами качественные характеристики в количественные?

1. частота пароксизмов и их длительность, устойчивость мерцалки. ()
при частых пароксизмах длительностью более двух суток вне зависимости от устойчивости, я бы назначал антиаритмическую терапию. Редкие (1-2 раза в год) короткие пароксизмы неустойчивой мерцалки не приносящие дискомфорта, не являющиеся гемодинамически значимыми и в отсутствии факторов риска можно и не лечить.

2. переносимость пароксизмов
под переносимостью я бы рассматривал не только гемодинамическую значимость приступа, но и субъективный дискомфорт. Если пациенту плохо от мерцалки, стоит приложить усилия что бы эту мерцалку профилактировать

3. структурные изменения сердца
при увеличении размеров левого предсердия (не только более нормативных, но и если есть информация в динамике) также склонился бы к антиаритмической терапии

пожалуй допишу еще пункт: решение о переводе мерцалки из пароксизмальной в постоянную (при условии что есть устойчивая форма), в этом случае, пожалуй, антиаритмическая терапия не нужна

[tourunov]

ага, а вы новые рекомендации по ФП читали? (там есть шкала EHRA)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Если счет >= 2, то добавляем к рэйт-контролю ритм-контроль

[dmblok]

Сообщение от tourunov

ага, а вы новые рекомендации по ФП читали? (там есть шкала EHRA)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Если счет >= 2, то добавляем к рэйт-контролю ритм-контроль

Максим, я читал эти рекомендации. С моей точки зрения они не вполне отвечают на поставленный вопрос.
Реальный пример: больной 28 лет, без структурных заболеваний сердца. Примерно 4-5 раз в год отмечается "срыв" ритма, провоцирующих факторов (алкоголь, физическая активность и тд) не отмечается. Субъективная переносимость пароксизмов средняя. Основной симптом -снижается толерантность к физической нагрузке. Если ритм не восстанавливать, то в большинстве случаев он восстанавливается сам в течение нескольких суток, но были затяжные пароксизмы до 3 мес, купированных электрической кардиоверсией. Назначать ли этому больному антиаритмики после успешной кардиоверсии?

[acha]

Сообщение от dmblok

Максим, я читал эти рекомендации. С моей точки зрения они не вполне отвечают на поставленный вопрос.
Реальный пример: больной 28 лет, без структурных заболеваний сердца. Примерно 4-5 раз в год отмечается "срыв" ритма, провоцирующих факторов (алкоголь, физическая активность и тд) не отмечается. Субъективная переносимость пароксизмов средняя. Основной симптом -снижается толерантность к физической нагрузке. Если ритм не восстанавливать, то в большинстве случаев он восстанавливается сам в течение нескольких суток, но были затяжные пароксизмы до 3 мес, купированных электрической кардиоверсией. Назначать ли этому больному антиаритмики после успешной кардиоверсии?

учитывая молодой возраст, устойчивость ФП и 4-5 пароксизмов в год, с субъективным дискомфортом я бы рассматривал возможность оперативного вмешательства

[Fro]

Хотелось бы отметить, что в новом руководстве произошло смешение препаратов, удерживающих синусовый ритм и контролирующих ритм. Так, в таблице на 31 странице, в качестве препаратов, рекомендованных для контроля ритма у больных с известными пароксизмами фибрилляции предсердий, указаны пропафенон и кордарон. Назначение этих препаратов может привести к восстановлению синусового ритма, когда это нежелательно (например, не подобрана антикоагулянтная терапия).

[Chevychelov]

Странно это, странно это... Мы уже давно используем одни и те же препараты для восстановления синусового ритма, его удержания и контроля ритма при мерцательной аритмии и не боимся этого даже теперь, когда не рекомендуются нагрузочные дозы непрямых антикоагулянтов, хотя все возможно в первую неделю антикоагуляции, но еще более возможно без нее (а именно так чаще всего попадают к нам пациенты).

[Gilarov]

Сообщение от Fro

Так, в таблице на 31 странице, в качестве препаратов, рекомендованных для контроля ритма у больных с известными пароксизмами фибрилляции предсердий, указаны пропафенон и кордарон. Назначение этих препаратов может привести к восстановлению синусового ритма, когда это нежелательно (например, не подобрана антикоагулянтная терапия).

Мне кажется, тут некоторая путаница. Во первых, речь наверняка идет о контроле ЧСС, а не ритма. Во вторых, пропафенона я в таблице не нашел.