Мерцательная аритмия

[Chevychelov]

А так ли нужно практически определение диастолической дисфункции при фибрилляции предсердий? Это я в порядке дискуссии. При ФП ДФ всегда страдает, более того присутствует диастолическая СН. Так ли неодходимо мониторирование ДФ в этом случае?

[alexa_smith]

Сообщение от Kira1975

Не стоит все так усложнять. TDI митрального кольца используется рутинно для оценки диастолической функции как на синусовом ритме, так и при мерцании предсердий, это самый простой способ дифференцировать нормальный трансмитральный кровоток от псевдонормального.
Чтобы рассчитать E/E’ (или E/Ea, или E/Em) при мерцании предсердий, нужно измерить показатели E и E’ в сердечных циклах примерно одинаковой продолжительности. Для анализа нельзя использовать сердечные циклы с коротким интервалом R-R, желательно, чтобы их продолжительность соответствовала ЧСС 60-80 в мин. Для оценки ДФ всегда нужна запись как минимум нескольких сердечных циклов в разные фазы дыхания. При мерцании предсердий требуется более продолжительная запись.
Что касается отношения E/E’, которое хорошо коррелирует с ДЗЛА, то тут есть свои нюансы.
Во-первых, для E/E’ существует диапазон, не предусматривающий определенного толкования. Значения более 15 являются высокоспецифичными для ДЗЛА выше 20, а значения менее 8, напротив, указывает на нормальное ДЗЛА.
Во-вторых, при диастолической дисфункции первого (замедление релаксации) и иногда второго типа (псевдонормализация), значение E/E’ остается низким или находится в так называемой серой зоне (но сама скорость E' может быть снижена).
В-третьих, диастолическая функция, оцененная эхокардиографически в покое, может существенно отличаться от того, что происходит при физической нагрузке. Поэтому иногда у пациента с синусовым ритмом по всем показателям всего лишь замедление релаксации, а левое предсердие заметно увеличено.
И, в-четвертых, не стоит ставить знак равенства между диастолической функцией ЛЖ и E/E’ с ДЗЛА.

Для оценки диастолической функции ЛЖ при мерцании предсердий можно использовать и DT E трансмитрального кровотока. Важно, чтобы показатель измерялся в тех циклах, в которых пик Е заканчивается до начала комплекса QRS. Есть еще ряд параметров, но они трудны для измерения и в повседневной практике не используются. Систолический поток легочных вен снижен при мерцании предсердий почти всегда и не может быть критерием оценки ДФ. .

Вы написали абсолютно правильные и вообщем известные вещи. Вроде разговор шел о техническом измерении E/E’ , без теоретических выкладок. Поэтому я не очень поняла, как можно получить такую картинку
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и соответственно измерить E/E’ без накладывания одного изображения на другое? Наверное это можно сделать вручную, а потом циркулем промерять. Или еще как-нибудь. С помощью станции это делается автоматически. Буду признательна если Вы вырежете картинку из любого исследования и покажете, как Вы это делаете. Может быть Ваш прибор позволяет мерять одновременно и трансмитральный поток и движение митрального кольца. Я очень интересуюсь возможностями определения показателей гемодинамики с помощью ЭХО и буду признательна за Ваши разъяснения.

P.S. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Kira1975

PS.: Если Вы интересуетесь эхокардиографией, дайте знать, я с удовольствием поделюсь с Вами имеющейся у меня литературой.

С уважением, Кира.

Спасибо Кира. Очень интересуюсь ЭХО, как и многими другими вещами. Успеть бы прочитать все, что накопилось. Одна надежда на отзывчивых консультантов.

Сообщение от Chevychelov

А так ли нужно практически определение диастолической дисфункции при фибрилляции предсердий?

Мне тоже это очень интересно. Гложат сомнения.

[dmblok]

Я постарался немного вникнуть в суть разговора, получив непосредственную информацию от одного из участников.
Мое мнение такое - будущее за неинвазивными способами измерения параметров центральной гемодинамики. Постепенно современные приборы оснащаются программами которые облегчают подсчеты и расширют возможности исследования. Это касается и определения степени диастолической дисфункции.
Что касается измерения T(E-Em), видимо речь о нем (?), то конечно его измерить проще, как и многое другое с помощью специальной программы. Однако, покопавшись нашел вот такую статью: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Хотя вряд ли этот способ адекватно подходит к МА - надо найти сильно похожий цикл, что сложно. ИМХО параллельная съемка дело недалекого будущего.
Мне известна серьезная лаборатория в Мюнхене, которая многие годы почти рутинно использует этот метод. Правда их публикаций я не нашел.

[Kira1975]

Сообщение от alexa_smith

Вы написали абсолютно правильные и вообщем известные вещи.

Поскольку в известных вещах возникла некоторая путаница, давайте попробуем сначала и по-порядку.
Вернемся к цитате из представленного Вами обзора «Diastolic dysfunction and atrial fibrillation»:
« Nonetheless, other echo parameters independent of atrial influence such as E/E′ ratio>10, prolonged IRP >110 ms, DT <150 ms, and diminished S wave correlate well with elevated filling pressures and can be used as markers for DD in AF»
Итак.
Е/Е’ – это отношение скорости раннего диастолического пика (Е) трансмитрального кровотока к скорости раннего диастолического движения митрального кольца (Е'). Эта величина является относительной, то есть не имеет единиц измерения, и ее определение, наряду с измерением самой скорости раннего диастолического движения митрального кольца, на настоящий период является рутинным для оценки ДФ ЛЖ. Она присутствует в описании степеней нарушения ДФ в том же обзоре на рисунке 2, а также в многочисленных статьях по оценке ДФ ЛЖ и руководствах по ЭхоКГ. Данный показатель легко вычисляется простым деление одной скорости на другую и не требует наложения кривых трансмитрального кровотока на движение митрального кольца.

Приведенный Вами рисунок, как верно было замечено выше, демонстрирует иной показатель - TE-Ea - временной интервал между началом раннего диастолического пика Е трансмитрального кровотока и началом раннего диастолического движения митрального кольца, измеряемый в мсек. Наложение ТМК на движение МФК действительно упрощает измерение данного показателя. Однако измерить его можно, (что также было справедливо замечено выше) и без подобного наложения, но требует поиска максимально близких по продолжительности интервалов R-R. Если не производить наложение ТМК на движение МФК, то для получения показателя нужно будет измерить отдельно два временных интервала: один от начала пика Е до выбранного ориентира на кривой ЭКГ (например, вершина зубца R), второй – от начала пика E’ опять же до вершины зубца R.
Схематически я попыталась изобразить это на приведенном Вами рисунке:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Разница между двумя полученными интервалами (на рисунке это разница между синей и зеленой полосой) и будет искомый интервал TE-Ea.

Сообщение от alexa_smith

Вроде разговор шел о техническом измерении E/E’ , без теоретических выкладок. Поэтому я не очень поняла, как можно получить такую картинку и соответственно измерить E/E’ без накладывания одного изображения на другое? Наверное это можно сделать вручную, а потом циркулем промерять.

Надеюсь, на Ваш вопрос я уже ответила выше. Современные приборы позволяют измерять всевозможные временные интервалы без использования циркуля. И записывать в память необходимое для анализа число сердечных циклов.

Должна признаться, что измерение интервала TE-Ea я не применяю рутинно в своей практике, как ввиду бОльших временных затрат на измерение, так и в связи с отсутствием окончательных выводов о его клиническом значении. Хотя, возможно, в ближайшем будущем будет накоплено достаточно данных для его ежедневного использования не только в научных, но и практических целях.

Сообщение от Chevychelov

А так ли нужно практически определение диастолической дисфункции при фибрилляции предсердий?

Не думаю, что в данном конкретном случае это принципиально важно, поскольку диастолическая дисфункция ЛЖ при АГ в настоящее время признана ведущим этиологическим фактором мерцания предсердий. Но если бы я проводила исследование, то не удержалась бы взглянуть на TDI митрального кольца и определить отношение Е/Е'.

С уважением, Кира.

[plexus456]

Сообщение от Chevychelov

Уточните, пожайлуста, что значит дефицит пульса, это ЧСС- частота пульса?

Если быть точным, то, если я не ошибаюсь, дефицит пульса - это разница между ЧСС и частотой пульса. Поэтому не совсем было понятно, что значит "дефицит пульса уменьшился со 100 до 60-ти". В плане, что совневаюсь, что у вышепредставленного больного с МА дефицит был 100.

[plexus456]

Немножко в офф-топ. Если я не ошибаюсь (?), то вроде бы в литературе, когда говорят о снижении ЧСС при МА, то все размышления проходят именно в контексте ЧСС, а не пульса. Правильно ли это?

[alexa_smith]

Сообщение от plexus456

Немножко в офф-топ. Если я не ошибаюсь (?), то вроде бы в литературе, когда говорят о снижении ЧСС при МА, то все размышления проходят именно в контексте ЧСС, а не пульса. Правильно ли это?

Ничего не поняла(( Может снизиться и ЧСС и частота пульса соответственно. Говорят об этих фактах отдельно. Очевидно, что ЧСС может быть нормальной, а пульс редким или вообще отсуствовать. Данное правило касается не только МА, но и любого другого ритма. Конечно, при тахиформе МА дефицит пульса более характерен.

[plexus456]

Сообщение от alexa_smith

Ничего не поняла(( Может снизиться и ЧСС и частота пульса соответственно. Говорят об этих фактах отдельно. Очевидно, что ЧСС может быть нормальной, а пульс редким или вообще отсуствовать. Данное правило касается не только МА, но и любого другого ритма. Конечно, при тахиформе МА дефицит пульса более характерен.

Вот-вот. Так отталкиваться выходит скорее правильнее от частоты пульса, чем от ЧСС?

[acha]

нет, правильно ориентироваться на ЧСС

[alexa_smith]

Сообщение от acha

нет, правильно ориентироваться на ЧСС

Вообще запуталась((( Ориентироваться для чего? ИМХО надо иметь ввиду оба этих показателя - они оба имеют значение.

[plexus456]

Сообщение от acha

нет, правильно ориентироваться на ЧСС

С месяц назад был больной. На кардиомониторе была выведена частота, считываемая с ЭКГ. Было что-то около 120-140 (фибрилляция предсердий) , нормотензия. Частоту снизили до 80-100. ИВЛ затрезвонил тревогу - упало etCO2. Перемеряли давление – хорошая гипотензия. Я изменил настойки монитора, поставил считывание частоты с плятизмограммы. Частота 40-60. Снова разогнали до тахи, давление нормализовалось. Частота по ЭКГ 120-140, по пульсу 80-100.

[ozinvev]

Контроль частоты - контроль ЧСС. Снижая ЧСС, Вы можете уронить и кровяное давление - мониторируйте его. Наиболее безопасное средство, (в отсутствие некомпенсированной СН) в-блокер, прекрасно снижает АД и ЧСС. Также, если сердечный выброс мал в силу причин, обусловленных не только частотой ритма, урежение ЧСС может привести к гипотензии.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

2. Если аритмия впервые выявленная - восстанавливать ритм и назначить антиаритмики (какие, решается после обследования)

Сообщение от alexa_smith

Если будет признанно, что кардиоверсия показана, то следует начать терапию антикоагулянтами, сделать ЧП-ЭХО и при отсуствии тромбов немедленно восстановить ритм... Нужно ли сразу назначать антаритмическую терапию после первого зарегистрированного пароксизма дискутабельно.

Критикуйте, пожалуйста, не глядя в editorial:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PS Подчеркну - речь не идет о конкретном больном.

[ozinvev]

Уважаемые коллеги.
После купирования первого пароксизма МА в отсутствие "структурной патологии" со стороны сердца и жизнеугрожающих симптомов в момент пароксизма последующая лекарственная терапия, с моей точки зрения (основана, преимущественно, на британском гайде), не показана.
Зиновьев Олег Валентинович.