Занятные ЭКГ

[livsy]

По поводу ДЦ = 280 мс (205-210 в 1 мин ) для трепетания (медикаментозно леченного) очень даже ничего.Но 18 летняя пациентка с синусовым ритмом и интермиттированием формы комплека и одинаковым PQ (или неодинаковым)?Очень хотим данные ЭФИ

[Gilarov]

У пациентки 2 пучка?

[dav1972]

Принтер в операционной приказал долго жить Поэтому пришлось фотографировать с экрана.
Фрагмент ЭФИ на синусовом ритме с аберрацией комплексов.
Было бы интересно узнать мнение уважаемых коллег.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Аритмологи чего-то молчат...
На мой крайне неискушенный взгляд. Красненькая линия предвозбуждение. Беленькая - желудочки. 40 мс разница. Все! Не ругайтесь.

Может патологический пучок проникает в ГИС?

[dav1972]

В общем, на ЭФИ мы увидели примерно то, что ожидали. На представленном фрагменте активация правого желудочка (RV) опережает желудочковый спайк на Гисе на 40 мс. Мы посчитали это доказательством преэкзитации (если бы была просто БЛНПГ, ранняя активация желудочков была бы на Гисе). Это укрепило нас в мысли, что мы имеем дело с атриофасцикулярным трактом (Махайма).
Дальнейшее картирование правой АВ-борозды укрепило нас в этих догадках, т.к. в задне-боковой области (передней нижней по классификации Cosio) обнаружили дискретный "гисоподобный" спайк как во время синусового ритма с преэкзитацией [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], так и во время синусового ритма без преэкзитации [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ](отметил его как "М"). Дистальная пара картирующего электрода (Abl) на обоих картинках находится примерно на 8 часах правой АВ-борозды в LAO.

[livsy]

А Гис есть во время интермиттирования "нормальных" QRS и уширенных?

[dav1972]

продолжение следует?

Продолжение было в виде РЧ-воздействий в зоне с М-потенциалом, сопровождавшихся "эктопическим" ритмом (морфология БЛНПГ, похоже на разогрев очага желудочковой эктопии). Однако в итоге АФТ не закрылся. Тахикардия при контрольном ЭФИ не индуцировалась. Она рецидивировала через месяц.
Патология редкая, "неуспех" заставляет предполагать возможные ошибки интерпретации
Может быть есть альтернативные версии?

[livsy]

1.Смущает примерно равное расстояние от предсердного потенциала до предполагаемого спайка АФТ(и его неизменность при нормальном и уширенном комплексах ) по отношению к расстоянию AH (по гисограмме)
2. Дополнительный путь Махайма
потенциал Н на гисограмме по времени возникновения должен совпадать с деформированным желудочковым комплексом в отведении электрограммы от желудочка и предшествует ему тогда, когда регистрируется нормальной формы комплекс QRS;
ссылка-http://www.rql.kiev.ua/cardio_j/2005/4D/sychov4.htm
3.Где стоял правожелудочковый электрод при изначальной регистрации опережения потенциалов ПЖ?

[Gilarov]

А почему это Махайм, а не Кент? Жаль, что на картинках не видно, как Ваш М-потенциал соотносится с Гисом. А расстояние М-V по-моему, такое же, как H-V...

[dav1972]

Сообщение от livsy

1.Смущает примерно равное расстояние от предсердного потенциала до предполагаемого спайка АФТ(и его неизменность при нормальном и уширенном комплексах ) по отношению к расстоянию AH (по гисограмме)
2. Дополнительный путь Махайма
потенциал Н на гисограмме по времени возникновения должен совпадать с деформированным желудочковым комплексом в отведении электрограммы от желудочка и предшествует ему тогда, когда регистрируется нормальной формы комплекс QRS;
ссылка-http://www.rql.kiev.ua/cardio_j/2005/4D/sychov4.htm
3.Где стоял правожелудочковый электрод при изначальной регистрации опережения потенциалов ПЖ?

1. Смущает.
2. Не обязательно совпадать, но интервал HV должен укорачиваться, согласен.
3. Правожелудочковый электрод - дистальная пара в области верхушки ПЖ.

Сообщение от Gilarov

А почему это Махайм, а не Кент? Жаль, что на картинках не видно, как Ваш М-потенциал соотносится с Гисом. А расстояние М-V по-моему, такое же, как H-V...

Не Кент, потому что ретроградное проведение через дополнительный путь отсутствует, а при картировании правой АВ-борозды (и ушка ПП) нигде не отмечено тенденции к слиянию предсердного и желудочкового спайков. Единственная находка - этот дискретный спайк.
У пациентки есть еще нарушение АВ-проведения, HV-интервал 80 мс. Вероятно, HV не укорачивается в связи с этим.

Таким образом, нет сомнений в том, что на синусовом ритме с деформированными комплексами правый желудочек активируется быстрее, чем на Гисе. Данных за Кент нет. Что это еще может быть кроме Махайма?

[Gilarov]

Так получается и правда только Махайм. А электрограмма с узкими комплексами - это после воздействия?

[livsy]

Возможно я ошибаюсь,но:1) Описаны медленные (медленно-проводящие, с длинным ЭРП) пучки Кента задне-септальной локализации,которые картируются и уничтожаются из коронарного синуса (постараюсь найти ссылки)
2)Что это за спайк в проксимальном отделе коронарного синуса после предсердного потенциала,идущий с опережением по отношению к предполагаемому потенциалу АФТ? (подтверждается в дистальном отделе коронарного синуса - по времени примерно там же где предполагаемый потенциал АФТ)

[dav1972]

Сообщение от livsy

2)Что это за спайк в проксимальном отделе коронарного синуса после предсердного потенциала,идущий с опережением по отношению к предполагаемому потенциалу АФТ? (подтверждается в дистальном отделе коронарного синуса - по времени примерно там же где предполагаемый потенциал АФТ)

Это национальные особенности фильтрации + на проксимальную пару "залазит" спайк со следующей пары полюсов CS. По собственному опыту на задне-септальные медленные ДПЖС не сильно походит, тахикардия с морфологией БЛНПГ тоже в пользу Махайма, напомню и про раннюю активацию верхушки ПЖ.

Уважаемые коллеги. Думаю дальнейшее обсуждение принесет мало реальной пользы. Пациентка будет направлена в очень уважаемое мной учреждение (не буду заниматься рекламой) на повторную РЧА, отправлю ее все-таки с диагнозом АФТ. Обязательно сообщу о результатах и заключительном диагнозе!

[livsy]

Очень будет интересно узнать о результатах повторного исследования,диагнозе и попытке "прижечь" изнутри.

[dmblok]

Сообщение от dav1972

Это национальные особенности фильтрации + на проксимальную пару "залазит" спайк со следующей пары полюсов CS. По собственному опыту на задне-септальные медленные ДПЖС не сильно походит, тахикардия с морфологией БЛНПГ тоже в пользу Махайма, напомню и про раннюю активацию верхушки ПЖ.

Уважаемые коллеги. Думаю дальнейшее обсуждение принесет мало реальной пользы. Пациентка будет направлена в очень уважаемое мной учреждение (не буду заниматься рекламой) на повторную РЧА, отправлю ее все-таки с диагнозом АФТ. Обязательно сообщу о результатах и заключительном диагнозе!

Не бойтесь рекламы - все уважаемые лечебные учереждения в этой области хорошо известны. Большая личная просьба более подробно расшифровывать Ваши умозаключения, для большинства Ваших коллег интервенционная аритмология - тайна за семью печатями.