Как правильно сформулировать диагноз?

[Moskvicheva]

Мужчина 29 лет. Анамнез не оттягощен. Рост 182 см, вес 74 кг. Вредных привычек нет. Около года беспокоит слабость, повышенная утомляемость, беспричинная одышка, иногда сонливость, ощущение разбитости. В последние 2 мес., ситуация усугубилась.
Больной неоднократно проходил полные обследования, включая онкопоиск и инфекций, при которых отклонений от нормы обнаружено небыло. Была консультация психотерапевта, который не нашел связи плохого самочувствия с пси- отклоненими. Бессоницы нет. Симптоматика усугубляется в вечерние часы. Во время летнего отпуска, отмечалось некоторое улучшение самочувствия.
Психологический фон в семье и на работе хороший. Работа требует напряжения, но не черезмерного. Женат, маленькая дочка. Родственники замечают изменения в физической активности, быструю утомляемость.
Плохое самочувствие, конечно, влияет на настроение, но паники, депрессии нет. Больной настроен на конструктивный контакт с врачами.
Как правильно сформулировать диагноз и чем еще можно помочь больному?
Спасибо за ответы.

[Anna_Shvedova]

Но ведь у Вас нет диагноза. Что собираетесь формулировать? Или я не так поняла?

На всякий случай - ТТГ посмотрели? Масса тела изменилась за этот год? Электролиты. сывороточное железо, трансферрин, ОЖСС?
Почему вопрос в неврологии решили задать?

[Moskvicheva]

Сообщение от Anna_Shvedova

Но ведь у Вас нет диагноза. Что собираетесь формулировать? Или я не так поняла?

На всякий случай - ТТГ посмотрели? Масса тела изменилась за этот год?

Спасибо за ответ.
В том-то и дело, что диагноза нет, а какой-то диагноз или хотя бы предположение о нем, нужно сформулировать. Или это не обязательно?

Конечно, ТТГ брали повторно и все было в норме. Масса тела практически не менялась за последние несколько лет.
Первые симптомы больной отметил, когда во время утренней пробежки, появились проблемы выполнить обычные спортивные нагрузки.

[Aminazinka]

Дайте пациенту заполнить шкалу Бека и результаты покажите психотерапевту, который его смотрел. И почитайте тут, чтобы не пропускать очевидное.

[DerArz]

Пробы на патологическую мышечную утомляемость отрицательные?

[Moskvicheva]

Сообщение от Aminazinka

Дайте пациенту заполнить шкалу Бека и результаты покажите психотерапевту, который его смотрел. И почитайте тут, чтобы не пропускать очевидное.

Спасибо. Я обязательно воспользуюсь Вашим советом.

Сообщение от DerArz

Пробы на патологическую мышечную утомляемость отрицательные?

Такая гипотеза была. Все пробы на миастению отрицательные.

[Aminazinka]

Сразу поясню, немного забегая вперед. Мне не известно точно, что Вы имели в виду под "депрессии нет", вероятно "обывательское" понятие о депрессии.
Для установления диагноза депрессии достаточно двух из трех симптовом первого ряда:
1. Астения (та самая повышенная утомляемость, слабость)
2. Депрессия - в смысле психиатрическом. Сниженное настроение. Ничего больше.
3. Ангедония - утрата удовольствия от ранее приятной деятельности.
Есть два из этих трех имеются в течение 2 недель - можно ставить депрессию и начинать лечить. Кроме того, маленькая подсказка - циркадианные колебания самочувствия патогномоничны для депрессии. Как правило утром хуже, вечером лучше. Но и обратная ситуация встречается.
У данного пациента Вы описали явления астении и ангедонии (это я из Вашего описания вывела, уж простите). Что там с настроением - думаю, тоже не фонтан.
Поэтому найдите бланк шкалы Бека, если не найдете ключ - заполните по ссылкам у нас на форуме - и распечатайте результат. Не к тому, чтобы психотерапевта пристыдить, а чтобы пациент получил адекватное лечение.

[DerArz]

Гепатит-С исключили?

[Moskvicheva]

Сообщение от Aminazinka

Сразу поясню, немного забегая вперед. Мне не известно точно, что Вы имели в виду под "депрессии нет", вероятно "обывательское" понятие о депрессии.

Больной обращался в Научный Центр Психического Здоровья за консультацией. Какие детальные обследования ему проводили, я не знаю. Задача пред специалистами была поставлена следущая: есть ли связь между вышеупомянутой сиптоматикой и психическим нарушениями. Ответ был отрицательный.
Я обязательно воспользуюсь Вашим советом, по поводу шкалы Бека.

Сообщение от DerArz

Гепатит-С исключили?

Гепатитов нет.

[Doroga]

Больной обращался в Научный Центр Психического Здоровья за консультацией.

Что за манеры, как не получается диагноз поставить, так сразу к психиатру?
Похожие состояния встречаются при перенесенной ЗЧМТ или при травме шейного отдела позвоночника.

[Dr.]

Погодите, так у него хроническая усталость или что? Надо гуглить по chronic fatigue или обсуждать в терапевтическом форуме . Не найдется причины - будет лечить синдром хронической усталости стимулирующими антидепрессантами, но пока не ясно, что это за онкопоиск такой и вообще в чем было обследование. Если было КТ всего тела с контрастом, колоноскопия и пр. - так и пишите, нечего стесняться .

[Mikhail]

Сообщение от Doroga

Что за манеры, как не получается диагноз поставить, так сразу к психиатру?
Похожие состояния встречаются при перенесенной ЗЧМТ или при травме шейного отдела позвоночника.

Ну да, после любой травмы может быть депрессия. Или Вы считаете, что проявлением травмы шеи может быть хроническая усталость?


По сабжу: Выкладывайте все анализы, какие делались с результатми, можно фотографии заключений на фотофайл. Потом решим, надо ли переностить в терапию.

[Doroga]

Вы считаете, что проявлением травмы шеи может быть хроническая усталость?

Усталость не такая уж хроническая, у нее есть конкретное начало:

Около года беспокоит слабость, повышенная утомляемость

Что случилось с человеком в предшествующий период? Почему все пытаются оценить статус, но не анализируют анамнез?

[Moskvicheva]

Сообщение от Dr.

Погодите, так у него хроническая усталость или что? Надо гуглить по chronic fatigue или обсуждать в терапевтическом форуме

Уважаемый доктор Dr. Оказалось, что именно хроническая усталость. После изменения режима, хоть небольшая положительная динамика появилась.
А вообще "синдром хр. усталости" есть такой диагноз? И чем он отличается от ВСД, который тут не любят. Кстати почему?

Травм у больного не было.

К сожалению я не располагаю копиями результатов, хотя их и видела.

[Annabella]

Коллеги, нежнее надо, нежнее.
Свой интеллект можно и в других местах демонстрировать, а молодая коллега к нам пришла с вопросам, что совершенно правильно, человек хочет учиться.

И для Moskvicheva - пожалуйста, организуйте нам выписку? Посмотрим, подумаем, голов тут много (и не все кусаются... ну... или не всегда) А?