Продолжение - реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией

[khaertin]

Д-ру audovichenko

Нагрузочные тесты, а также ЧПЭКС и стрессЭХО с добутамином нужно было проводить до коронарографии, чтобы решить насколько необходима эта самая коронарография.
Этот алгоритм входит в рекомендации для проведения КАГ.
Выполнение нагрузочных проб уже после, непонятно для чего проведенной коронарографии, является своеобразной лазейкой для не в меру активных интервенциоеалистов и хирургов.

Д-ру Abugov

В недавней дискуссии я говорил, что постоянно наблюдаю извращенный подход к оказанию высокотехнологичной помощи стабильным больным ИБС. У Вас было желание обсудить эту тему.
Сейчас мы имеем возможность наблюдать яркий пример такого подхода.
В чем необходимость и срочность проведения такой непростой операции (со всеми возможными осложнениями по ходу неё и в период реабилитации)?
Вероятно в том, чтобы пациентка смогла бы подниматься без нитроглицерина не на второй, а на третий этаж?
Для чего больному со стабильной стенокардией ФК 2 во чтобы то ни стало необходимо восстанавливать проходимость сосуда (не ствола и не многососудистого поражения)? Вмешательство ради вмешательства?
Это касается также и необходимости стентирования. Пациентка имеет 2ФК стенокардии отнюдь не на оптимальной медикаментозной терапии (чсс на ЭКГ 71 уд. в мин., доза бетаблокеров минимальная), есть еще большие возможности для оптимизации.
Еще мне не дает покоя вопрос: неужели Вы снова стали сторонником PCI у больных с 2ФК стенокардии?

Елене

Единственными препаратами, которые реально могут увеличить продолжительность жизни у подобных больных, являются аспирин и статины (что доказано многочисленными исследованиями).
Все остальные мероприятия, включающие в себя прием препаратов других групп, АКШ и стентирование являются симптоматическими или паллиативными, т.е. не влияющими на продолжительность жизни (в лучшем случае).

[Abugov]

Сообщение от khaertin

Д-ру Abugov

В недавней дискуссии я говорил, что постоянно наблюдаю извращенный подход к оказанию высокотехнологичной помощи стабильным больным ИБС. У Вас было желание обсудить эту тему.
.

Уважаемый доктор Khaertin (извините, забыл Ваше Имя и Отчество)!
Рад, что Вы вновь появились на форуме, поскольку Ваш, нередко парадоксальный, взгляд на некоторые проблемы, стимулирует интересные дискуссии.
Абсолютно согласен с Вами, в том, что неинвазивное тестирование должно предварять КАГ, а не следовать за ним. Абсолютно согласен, что стенокардия 2 ф.к., как правило, не требует реваскуляризации. Абсолютно согласен, что больная не получает оптимальную медикаментозную терапию, как в плане редукции симптомов ишемии, так и в плане улучшения прогноза.
Однако, вопрос о необходимости реваскуляризации у данной больной, требует обсуждения. У неё субтотальный, осложнённый стеноз проксимального сегмента ПНА. Риск существенного снижения ФВ (основной детерминанты выживаемости) при окклюзировании ПНА, довольно высок. Основным аргументом против реваскуляризации, в такой ситуации, являются результаты Куража. О кривости дизайна Куража исписаны горы бумаги. Кроме того, широко известно, что врачи исследователи не включали в Кураж больных без ИМ с субтотальными стенозами крупных артерий. Позволю себе напомнить, что только что, на ACC, было презентировано исследование, в котором больные со стабильной стенокардией низкого ф.к. и стенозами низкого риска одной - двух коронарных артерий, имели преимущества по выживаемости, в случае PCI.
Наша больная имеет субтотальный стеноз проксимальной ПНА. Остальные стенозы - не более, чем дань описывающих КАГ строгости протокола. Вероятность окклюзирования ПНА весьма высока. Конечно, скорее всего, окклюзия не закончится инфарктом, т.к. коллатерали уже успели развиться и, по-видимому, смогут защитить миокард. Однако, ни одна коллатеральная поддержка не заменит естественного антеградного кровотока.
Кроме того, мы говорим о низком ф.к. стенокардии на основании сведений от дочери больной. Нельзя исключить, что подробный расспрос, позволит нам повысить ф.к. Трудно себе представить, что стресс-ЭХО тест, в данном случае, не будет положительным.
Потенциальная PCI представляется процедурой начального уровня сложности и риска. Таких простых случаев, я не видел уже давно. Прогнозируемое время процедуры skin to skin - не более 5 мин. Прогнозируемый расход контрастного вещества - 20 мл. Прогнозируемая вероятность рестеноза - 3%. Единственная возможная неприятность - длительная 2-ая ААТ.
Я за PCI.

[Abugov]

Сообщение от khaertin

Д-ру Abugov

В недавней дискуссии я говорил, что постоянно наблюдаю извращенный подход к оказанию высокотехнологичной помощи стабильным больным ИБС. У Вас было желание обсудить эту тему.
.

Уважаемый доктор Khaertin (извините, забыл Ваше Имя и Отчество)!
Рад, что Вы вновь появились на форуме, поскольку Ваш, нередко парадоксальный, взгляд на некоторые проблемы, стимулирует интересные дискуссии.
Абсолютно согласен с Вами, в том, что неинвазивное тестирование должно предварять КАГ, а не следовать за ним. Абсолютно согласен, что стенокардия 2 ф.к., как правило, не требует реваскуляризации. Абсолютно согласен, что больная не получает оптимальную медикаментозную терапию, как в плане редукции симптомов ишемии, так и в плане улучшения прогноза.
Однако, вопрос о необходимости реваскуляризации у данной больной, требует обсуждения. У неё субтотальный, осложнённый стеноз проксимального сегмента ПНА. Риск существенного снижения ФВ (основной детерминанты выживаемости) при окклюзировании ПНА, довольно высок. Основным аргументом против реваскуляризации, в такой ситуации, являются результаты Куража. О кривости дизайна Куража исписаны горы бумаги. Кроме того, широко известно, что врачи исследователи не включали в Кураж больных без ИМ с субтотальными стенозами крупных артерий. Позволю себе напомнить, что только что, на ACC, было презентировано исследование, в котором больные со стабильной стенокардией низкого ф.к. и стенозами низкого риска одной - двух коронарных артерий, имели преимущества по выживаемости, в случае PCI.
Наша больная имеет субтотальный стеноз проксимальной ПНА. Остальные стенозы - не более, чем дань описывающих КАГ строгости протокола. Вероятность окклюзирования ПНА весьма высока. Конечно, скорее всего, окклюзия не закончится инфарктом, т.к. коллатерали уже успели развиться и, по-видимому, смогут защитить миокард. Однако, ни одна коллатеральная поддержка не заменит естественного антеградного кровотока.
Кроме того, мы говорим о низком ф.к. стенокардии на основании сведений от дочери больной. Нельзя исключить, что подробный расспрос, позволит нам повысить ф.к. Трудно себе представить, что стресс-ЭХО тест, в данном случае, не будет положительным.
Потенциальная PCI представляется процедурой начального уровня сложности и риска. Таких простых случаев, я не видел уже давно. Прогнозируемое время процедуры skin to skin - не более 5 мин. Прогнозируемый расход контрастного вещества - 20 мл. Прогнозируемая вероятность рестеноза - 3%. Единственная возможная неприятность - длительная 2-ая ААТ.
Я за PCI.

[acha]

как последовательный сторонник куража позволю себе поддержать мнение С.А. особливо за фразу

Однако, ни одна коллатеральная поддержка не заменит естественного антеградного кровотока.

[acha]

как последовательный сторонник куража позволю себе поддержать мнение С.А. особливо за фразу

Однако, ни одна коллатеральная поддержка не заменит естественного антеградного кровотока.

[khaertin]

Уважаемый Сергей Александрович.

Если опросить специалистов разных специальностей, то, наверняка, можно будет обнаружить "кривость" различной выраженности в любом из проведенных ранее исследований. Пренебрегая результатами этих исследований на основании несовершенства дизайна, можно поставить под сомнение ценность и необходимость доказательной медицины.
Хочу напомнить, что и до "куража" не было большой эйфории по поводу блоготворного влияния PCI на прогноз у стабильных больных. В рекомендациях никогда не было раздела "выживаемость".
Если упомянутое Вами исследование сможет изменить такое положение, то останется только порадоваться за рентгенохирургов и пациентов. Буду очень признателен, если дадите ссылочку.

Я также , как и Вы считаю, что окклюзия уже существующего 90-99% стеноза вряд ли закончится инфарктом, поэтому не совсем понятны Ваши опасения о "существенном снижении ФВ". Думаю, что для развития подобных осложнений большее значение имеет внезапное прекращение ранее адекватного кровотока, предотвратить которое, к сожалению, пока не в силах ни PCI ни АКШ.
Всё же, решение о стентировании кажется более обоснованным. Конечно, у питерских врачей могут быть более веские доводы, о которых нам не суждено узнать на форуме.

Кстати, о функциональном классе стенокардии можно судить не только на основании сведений от дочери больной. Такое же мнение у коллег из областной больницы. Хотя, судя по особенностям диагноза и рекомендаций, среди них, скорее всего нет кардиологов.

--------------------------------------------------------------------------

Хайрутдинов Артур Ринатович.

[Abugov]

Сообщение от khaertin

Если упомянутое Вами исследование сможет изменить такое положение, то останется только порадоваться за рентгенохирургов и пациентов. Буду очень признателен, если дадите ссылочку.

Уважаемый Артур Ринатович! Радуемся вместе:

Percutaneous Coronary Intervention Plus Medical Therapy Reduces the Incidence of Acute Coronary Syndrome More Effectively Than Initial Medical Therapy Only Among Patients With Low-Risk Coronary Artery Disease
A Randomized, Comparative, Multicenter Study
Kazuhiko Nishigaki, MD, PhD, Tsutomu Yamazaki, MD, PhD, Akira Kitabatake, MD, PhD, Tetsu Yamaguchi, MD, PhD, Katsuo Kanmatsuse, MD, PhD, Itsuo Kodama, MD, PhD, Noboru Takekoshi, MD, PhD, Hitonobu Tomoike, MD, PhD, Masatsugu Hori, MD, PhD, Masunori Matsuzaki, MD, PhD, Akira Takeshita, MD, PhD, Takuro Shimbo, MD, PhD, Hisayoshi Fujiwara, MD, PhD* for the JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris) Study Investigators

Second Department of Internal Medicine, Gifu University Graduate School of Medicine, Gifu City, Gifu, Japan

* Reprint requests and correspondence: Dr. Hisayoshi Fujiwara, Chair of JSAP Study, Second Department of Internal Medicine, Gifu University Graduate School of Medicine, Yanagido 1-1, Gifu City, Gifu, 501-1194, Japan (Email: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Objectives: This study sought to determine whether initial medical therapy (MT) only or percutaneous coronary intervention plus medical therapy (PCI+MT) is better for patients with low-risk stable coronary artery disease (CAD) indicated for intervention in Japan.

Background: Several multicenter studies have suggested that in the above patients, an initial management strategy of PCI+MT does not reduce the long-term risk of cardiovascular events more effectively than initial MT only.
Methods: We conducted a randomized comparative study (JSAP [Japanese Stable Angina Pectoris] study) in the previously mentioned patients.

Results: The patients were randomized to PCI+MT (n = 192) or initial MT only group (n = 192), and the patient characteristics were very similar in the 2 groups. During the 3.3-year follow-up, there was no significant difference in the cumulative death rate between PCI+MT (2.9%) and MT (3.9%). However, the cumulative risk of death plus acute coronary syndrome was significantly smaller in PCI+MT.

Conclusions: In stable low-risk CAD, PCI+MT may improve long-term prognosis more effectively than MT.

Жду критики комбинированности конечной точки.
На самом деле, я искал другую статью, но сегодня сайт на реконструкции. Пришлось воспользоваться медлайном.

[Abugov]

Сообщение от khaertin

Если упомянутое Вами исследование сможет изменить такое положение, то останется только порадоваться за рентгенохирургов и пациентов. Буду очень признателен, если дадите ссылочку.

Уважаемый Артур Ринатович! Радуемся вместе:

Percutaneous Coronary Intervention Plus Medical Therapy Reduces the Incidence of Acute Coronary Syndrome More Effectively Than Initial Medical Therapy Only Among Patients With Low-Risk Coronary Artery Disease
A Randomized, Comparative, Multicenter Study
Kazuhiko Nishigaki, MD, PhD, Tsutomu Yamazaki, MD, PhD, Akira Kitabatake, MD, PhD, Tetsu Yamaguchi, MD, PhD, Katsuo Kanmatsuse, MD, PhD, Itsuo Kodama, MD, PhD, Noboru Takekoshi, MD, PhD, Hitonobu Tomoike, MD, PhD, Masatsugu Hori, MD, PhD, Masunori Matsuzaki, MD, PhD, Akira Takeshita, MD, PhD, Takuro Shimbo, MD, PhD, Hisayoshi Fujiwara, MD, PhD* for the JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris) Study Investigators

Second Department of Internal Medicine, Gifu University Graduate School of Medicine, Gifu City, Gifu, Japan

* Reprint requests and correspondence: Dr. Hisayoshi Fujiwara, Chair of JSAP Study, Second Department of Internal Medicine, Gifu University Graduate School of Medicine, Yanagido 1-1, Gifu City, Gifu, 501-1194, Japan (Email: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Objectives: This study sought to determine whether initial medical therapy (MT) only or percutaneous coronary intervention plus medical therapy (PCI+MT) is better for patients with low-risk stable coronary artery disease (CAD) indicated for intervention in Japan.

Background: Several multicenter studies have suggested that in the above patients, an initial management strategy of PCI+MT does not reduce the long-term risk of cardiovascular events more effectively than initial MT only.
Methods: We conducted a randomized comparative study (JSAP [Japanese Stable Angina Pectoris] study) in the previously mentioned patients.

Results: The patients were randomized to PCI+MT (n = 192) or initial MT only group (n = 192), and the patient characteristics were very similar in the 2 groups. During the 3.3-year follow-up, there was no significant difference in the cumulative death rate between PCI+MT (2.9%) and MT (3.9%). However, the cumulative risk of death plus acute coronary syndrome was significantly smaller in PCI+MT.

Conclusions: In stable low-risk CAD, PCI+MT may improve long-term prognosis more effectively than MT.

Жду критики комбинированности конечной точки.
На самом деле, я искал другую статью, но сегодня сайт на реконструкции. Пришлось воспользоваться медлайном.

[khaertin]

Спасибо, Сергей Александрович.
Интересно, какие стенты использовались в исследовании?
DESы, скорее всего, "принуждали" дисциплинированных японцев к длительному приему клопидогреля. Не явилось ли это одной из причин снижения риска ОКС?
Думаю, также, что "величина радости" имеет прямую зависимость от числа пациентов в исследовании.

[rsp]

не использовались Des'ы в этом исследовании. У 15% пациентов группы PCI+MT вообще только баллон.

[dmblok]

Percutaneous Coronary Intervention Plus Medical Therapy Reduces the Incidence of Acute Coronary Syndrome More Effectively Than Initial Medical Therapy Only Among Patients With Low-Risk Coronary Artery Disease: A Randomized, Comparative, Multicenter Study

J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2008;1;469-479

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[khaertin]

Спасибо, коллеги, за информацию.

Думаю, что JSAP вряд ли сможет сильно повлиять на показания к PCI у стабильных больных.

Во-первых, оно не противоречит "кривому" куражу, если анализировать результаты по некомбинированной конечной точке.

Во-вторых, дизайн этого исследования, на мой взгляд, также нельзя назвать безупречным.
1. Аспирин и другие дезагреганты объединены в одной графе. Не думаю, что пациенты без PCI часто принимали что-то, для усиления антитромботического эффекта аспирина, тогда как в другой группе была необходимость в других антиагрегантах или антикоагулянтах (даже учитывая тот факт, что бедные японцы имели возможность использовать только непокрытые стенты).
Косвенно об этом свидетельствует статистика по инсультам (2 ишемических в группе без PCI и 2 геморрагических в группе с PCI).
2. Не секрет, что курение усиливает дисфункцию эндотелия и увеличивает риск развития ОКС.
В группе only MT было 23,7% курящих в начале и 10,6% в конце исследования, а в группе PCI + MT 13,1% и 5,2% соответственно.

Таким образом, JSAP подтверждает выводы, сделанные по итогам других, более крупных исследований, о выживаемости после PCI, а также в очередной раз напоминает о вреде курения и значении комбинированной антитромботической терапии в борьбе с ОКС .

Даже если мои предположения далеки от истины, считаю, что данное исследование не должно быть поводом для активного использования PCI у стабильных больных с низким риском. На мой взгляд, анализ соотношения риска, пользы и цены даёт право не делать "лишних телодвижений".

[dmblok]

Уважаемый Артур Ринатович. У меня почему-то сложилось мнение, что глобальной разницы во взглядах между Вами и остальными кардиологами, участниками форума нет.
По моим представлениям исследований с абсолютно безупречным дизайном в настоящий момент не существует. В частности, в большинстве испытаний не учитывается множество дополнительных (но очень важных) характеристик, как клинических так и ангиографических.
Поэтому при стабильной стенокардии, видимо, нужно подходить крайне индивидуально определяя тактику ведения.
Было бы любопытно, если бы представили несколько собственных или известных Вам наблюдений, что бы их можно было обсудить в формате данного форума. Повторюсь, мне кажется, что большого противоречия с Вашими взглядами у коллег не будет.

PS Может быть Вам покажется забавным данное выступление:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

C уважением.

[Abugov]

Небольшая переписка о Кураже:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[khaertin]

Уважаемые коллеги.

Несколько неожиданно и, не скрою, приятно было узнать, что моя позиция по основным обсуждаемым проблемам, как оказалось, не слишком отличается от мнения других врачей на форуме.

Вновь стучусь в открытую дверь?

Но всё же меня не покидает желание прийти к всеобщему согласию по другим, менее глобальным вопросам, поскольку, как говорится, "дьявол кроется в мелочах".

Я также являюсь сторонником индивидуального подхода, который позволяет профессионалу выбирать тактику лечения, наиболее выгодную (во всех отношениях) для пациента.

В то же время такой подход может стать одним из аргументов для обоснования "бесшабашного" применения высокотехнологичных методов лечения. С подобными случаями мне приходится сталкиваться довольно часто. Не стал исключением и RMS.

Не секрет, что на форуме не одобряются попытки делать назначения конкретных препаратов и дозировок on line (с чем я полностью согласен). Тогда почему считаются допустимыми рекомендации применить то или иное инвазивное вмешательство? Зачастую эти советы даются только на основании жалоб и выписки из истории болезни. Анализ виртуальной коронарографии, на мой взгляд, также не может быть веским доводом для принятия решения. При этом обычно не бывает разъяснениий по поводу целей такого выбора, влияния на прогноз, возможных осложнений и т.д.

Население и так уже достаточно дезинформировано в отношении высокотехнологичной помощи. Не вижу ничего забавного в том, что большинство пациентов готовы подвергнуться вмешательству в надежде застраховать себя от инфарктов и увеличить продолжительность жизни. Такая же ситуация наблюдается, как оказалось, не только в России.

Крупные международные исследования, будь они трижды несовершенными, смогли всё-таки показать, какие действия необходимо в первую очередь предпринимать для улучшения прогноза, не растрачивая ресурсы (материальные и интелектуальные) на необязательные мероприятия.

На мой взгляд, индивидуальным можно назвать такой подход, при котором пациент имеет возможность выбора, владея полной информацией о том или ином методе лечения. При этом, оптимальным будет такой вариант, когда собственный опыт источника информации не слишком противоречит международным рекомендациям.