ТЛТ при вероятной спонтанной реперфузии

[dmblok]

Хотел бы в этой теме задать коллегам несколько вопросов, ответы на которые для меня не вполне очевидны.

Например: У гипотетического пациента острый инфаркт, на момент поступления присутствуют ЭКГ-критерии для ТЛТ. Однако при сравнении с ЭКГ на догоспитальном этапе, отмечается выраженное снижение ST в инфаркт-связанных отведениях более, чем на 50%. Скорее всего произошла спонтанная реперфузия. Механическая реваскляризация невозможна.
Вопрос: Нужно ли проводить больному ТЛТ? С одной стороны критерии есть, с другой, вроде бы, реперфузия наступила.

[audovichenko]

В подобных случаях не проводим ТЛТ. Насчет ЕВМности, боюсь, не очень...

[Igor73]

Всего один раз в жизни проводил ТЛТ своему пациенту под чутким руководством врача БИТ, поэтому сугубо методологически:
1. На сегодняшний день ТЛТ проводить надо, потому что такой пациент попал во все известные мне трайлы по ТЛТ при ОИМ, где эффективность ТЛТ была убедительно доказана.
2. Вопрос о спонтанной репурфузии очень интересен и требует специального изучения в рамках рандомизированного сравнительного наблюдения (критерии включения: а) пациенты с показаниями для ТЛТ, б) по сравнению с догоспитальными ЭКГ на момент поступления наблюдается спонтанный Т+; группа 1 получает ТЛТ, группа 2 - нет; комбинированная конечная точка: СС смертность+повт. ИМ; особенности дизайна - необходимо согласие этического комитета и четкая работа "03").

[Gilarov]

Не знаю, Дим... Честно говоря, если бы подъем ST и болевой синдром сохранялись, я бы провел ТЛТ. Разные кардиографы, опять же.

[acha]

я бы затруднился считать за реперфузию (с какой бы то ни было долей достоверности) только снижение ST в сравнении с догоспитальным этапом

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Честно говоря, если бы подъем ST и болевой синдром сохранялись, я бы провел ТЛТ.

Сообщение от audovichenko

В подобных случаях не проводим ТЛТ.

То что сотрудники одного отделения, не пришли к одинаковому мнению, наверное, говорит о неоднозначности ситуации.

Сообщение от Igor73

Всего один раз в жизни проводил ТЛТ своему пациенту под чутким руководством врача БИТ, поэтому сугубо методологически:
1. На сегодняшний день ТЛТ проводить надо, потому что такой пациент попал во все известные мне трайлы по ТЛТ при ОИМ, где эффективность ТЛТ была убедительно доказана.
2. Вопрос о спонтанной репурфузии очень интересен и требует специального изучения в рамках рандомизированного сравнительного наблюдения (критерии включения: а) пациенты с показаниями для ТЛТ, б) по сравнению с догоспитальными ЭКГ на момент поступления наблюдается спонтанный Т+; группа 1 получает ТЛТ, группа 2 - нет; комбинированная конечная точка: СС смертность+повт. ИМ; особенности дизайна - необходимо согласие этического комитета и четкая работа "03").

Очевидно, что по второму пункту возражений быть не может.
Что касается первого пункта то, что такой пациент, наверное, попал бы во все исследования ИМ+ТЛТ, не говорит о пользе ТЛТ именно для данной категории больных.

Сообщение от acha

я бы затруднился считать за реперфузию (с какой бы то ни было долей достоверности) только снижение ST в сравнении с догоспитальным этапом

Опыт нашего отделения - из 47 больных с ИМ и ЭКГ признаками спонтанной реперфузии, на КАГ инфарктсвязанный сосуд проходим у 44 (93,6%).
Хорошая статья: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ozinvev]

Опыт нашего отделения - из 47 больных с ИМ и ЭКГ признаками спонтанной реперфузии, на КАГ инфарктсвязанный сосуд проходим у 44 (93,6%).

Осталось следующих 44.. включить в РКИ (ТЛТ или плацебо на фоне реканализации) и получить ответ.

[dmblok]

Долго конкретной клинической ситуации ждать не пришлось. Сегодняшний случай. Пациент 59 лет. Трехчасовой ангинозный приступ. Коронарного анамнеза нет. Приступ практически полностью купирован догоспитально. Осложнений нет. Вопрос один - проводить ли ТЛТ?


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[audovichenko]

С учетом того, в каком стационаре происходит дело, я практически уверена, что больной был сразу же направлен в CathLab.

[thorn]

Сообщение от dmblok

Вопрос один - проводить ли ТЛТ?

Я бы лизировал...формально критерии есть, хотя уверенности в эффективности нет...

Meisel SR, Dagan Y, Blondheim DS, Dacca S, Shochat M, Kazatsker M, Asif A, Frimerman A, Shotan A. Transient ST-elevation myocardial infarction: clinical course with intense medical therapy and early invasive approach, and comparison with persistent ST-elevation myocardial infarction.Am Heart J. 2008 May;155(5):848-54.

Heart Institute, Hillel Yaffe Medical Center, Hadera, Israel.

Patients presenting with ST-elevation myocardial infarction (STEMI), whose symptoms and electrocardiographic changes completely resolve upon admission and before the administration of reperfusion therapy, pose a therapeutic dilemma. The optimal management of this syndrome, termed here as transient STEMI (TSTEMI), has not yet been fully determined. We describe 69 prospectively recorded patients with TSTEMI, of which 63 patients (56.7 +/- 11 years, 48 men) were available for long-term follow-up out of 1244 consecutive patients with acute myocardial infarction (5%). Patients with TSTEMI treated with intravenous isosorbide dinitrate, aspirin, and clopidogrel, and/or with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors were compared with a control group of matched patients with STEMI without resolution, who were treated conventionally. The time interval from symptom onset to presentation at the emergency department of patients with TSTEMI was 1.7 +/- 1.3 hours, and to first recording of ST elevations, 1.5 +/- 1.4 hours. Symptoms and electrocardiographic changes fully resolved 1.2 +/- 0.8 hours later, 1 hour after aspirin and nitrate administration. Coronary angiography, performed 36 +/- 39 hours (median, 24 hours) from admission, demonstrated no obstructive lesion or single-vessel obstructive disease in 43 patients (70%). Primary coronary intervention was performed in 48 patients (77%), and 8 patients (13%) were referred to surgery. Left ventricular ejection fraction was within normal limits, and peak creatine kinase was mildly elevated. Patients with TSTEMI had less extensive coronary artery disease (P < .038), better thrombolysis in myocardial infarction flow on angiography (P < .01), lower peak creatine kinase level (P < .001), higher left ventricular ejection fraction (P < .0001), and lower likelihood to sustain a second additional coronary event after index admission (P = .024) than patients with STEMI. Transient STEMI was associated with less myocardial damage, less extensive coronary artery disease, higher thrombolysis in myocardial infarction flow grade in culprit artery, and better cardiac function. These data suggest that immediate intense medical therapy with an early invasive approach is an appropriate therapy in patients with TSTEMI.

[dmblok]

Meisel SR, Dagan Y, Blondheim DS, Dacca S, Shochat M, Kazatsker M, Asif A, Frimerman A, Shotan A. Transient ST-elevation myocardial infarction: clinical course with intense medical therapy and early invasive approach, and comparison with persistent ST-elevation myocardial infarction.Am Heart J. 2008 May;155(5):848-54.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Статья любопытная, но как Вы справедливо отметили, речь в ней идет о полном исчезновении изменений на ЭКГ. Кроме того больные включенные в эту работу (Transient ST-elevation myocardial infarction) вряд ли могут объективно относиться к категории больных с ИМ. У большинства из них отсуствуют значимые измения CK, а про тропонин вообще ничего неизвестно (?).

В представленном выше клиническом примере, критерии для ТЛТ сохраняются, при явных признаках спонтанного тромболизиса, а ИМ очевиден.

To audovichenko.
Есть ли у Вас уверенность, что такому больному показана экстренная PCI?

[Chevychelov]

Сообщение от dmblok

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Статья любопытная, но как Вы справедливо отметили, речь в ней идет о полном исчезновении изменений на ЭКГ. Кроме того больные включенные в эту работу (Transient ST-elevation myocardial infarction) вряд ли могут объективно относиться к категории больных с ИМ. У большинства из них отсуствуют значимые измения CK, а про тропонин вообще ничего неизвестно (?).

В представленном выше клиническом примере, критерии для ТЛТ сохраняются, при явных признаках спонтанного тромболизиса, а ИМ очевиден.

To audovichenko.
Есть ли у Вас уверенность, что такому больному показана экстренная PCI?

Есть такое выражение "облегченная PCI" или я опять не о том? Насколько я понимаю это выражение значит PCI после ТЛТ, а здесь после спонтанного тромболизиса.

[rsp]

Сообщение от dmblok

To audovichenko.
Есть ли у Вас уверенность, что такому больному показана экстренная PCI?

хорошая намечается дискуссия. Все плюсы и минусы отсроченной PCI на мой взгляд неплохо отражены в этой схемке:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[audovichenko]

Сообщение от dmblok

Есть ли у Вас уверенность, что такому больному показана экстренная PCI?

Да, я бы исходила из того, что имеются признаки спонтанного тромболизиса; для предупреждения реокклюзии, на мой взгляд, оправдана именно ЭКСТРЕННАЯ PCI. В данном случае она, кстати, еще не late...

[dmblok]

Сообщение от Chevychelov

Есть такое выражение "облегченная PCI" или я опять не о том? Насколько я понимаю это выражение значит PCI после ТЛТ, а здесь после спонтанного тромболизиса.

Абсолютно верно. Я не могу уверенно сказать насколько правомерно экстраполировать результаты полученные у больных в группе "успешная ТЛТ + PCI" на группу "спонтанный лизис + PCI".

To RSP. Дискуссия действительно может быть занимательной. Однако, обратите внимание, что в приведенном выше примере речь идет о больном у которого с высокой степенью вероятности инфаркт-связанный сосуд уже проходим.

Сообщение от audovichenko

Да, я бы исходила из того, что имеются признаки спонтанного тромболизиса; для предупреждения реокклюзии, на мой взгляд, оправдана именно ЭКСТРЕННАЯ PCI. В данном случае она, кстати, еще не late...

Возможно Вы правы. Однако объективной информации, подтверждающую эту гипотезу я не имею. Скорее наоборот. Например. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]