#1
|
|||
|
|||
об АКШ
Позволю себе высказать свое мнение по заключению коронарографии (к сожалению, не могу оценить картину по коронарограммам). Имеется субокклюзия ПМЖА и стеноз 80% огибающей артерии, что является эквивалентом стеноза ствола левой коронарной артерии и прямым показанием к АКШ, плюс еще субокклюзия диагональной артерии. Дополнительным критерием в пользу АКШ являлось бы снижение фракции выброса - сократительной способности сердца. Желательно также сделать суточное мониторирование кардиограммы и оценить, есть ли ишемия (иногда она бывает безболевая), если проба с физ. нагрузками и чрезпищеводной стимуляцией трудновыполнимы. Потом повторить после АКШ через время. Но медикаментозное лечение придется продолжать в любом случае, после АКШ можно исключить только нитраты, убирающие симптомы стенокардии.
|
#2
|
|||
|
|||
Досмотрела выписку, сократительная способность сердца в норме, но что-то уж фракция выброса очень высокая - 88%, редко вижу такую даже у молодых здоровых. Еще пару слов по лечению. Чем ломать обычный аспирин 0,5г на 4 части советую купить аспирин-кардио 100 - это аспирин в нужной дозе и кишечнорастворимой форме, чуть меньше раздражает желудок, к тому же это оригинальный аспирин. И хоть холестерин в норме, при наличии ишемической болезни желательно назначение статинов - препаратов, лечащих атеросклероз и снижающих холестерин, по крайней мере в небольших дозах. Эти препараты кроме того стабилизируют атеросклеротическую бляшку, например зокор, вазилип в дозе 10 мг (минимальная доза). Не понятно, какой уровень давления и пульс, чтобы сориентироваться в других назначениях.
|
#3
|
|||
|
|||
уважаема коллега, на мой взгляд Ваш первый пост несколько дискутабелен, потому перенесен в раздел для врачей.
Цитата:
|
#4
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#5
|
|||
|
|||
"А почему в небольших?"
Снижение холестерина ниже нижней границы нормы нежелательно, я доводила до 3 ммоль/л, ниже не рисковала, при уровне 4 (вроде?) и назаначении симвастатина в дозе 20 мг, по моему опыту, холестерин может снизится ниже 3,2 ммоль/л, особенно если пациент проникнется и сядет на гипохолестериновую диету, поэтому в таких случаях, по моему опыту, нужнен или контроль через короткий промежуток времени - 3-4 недели, с решением какую дозу оставить, или назначение в малой дозе (а есть исследования, что статины в низких дозах при стабильной форме ИБС столь же эффективны как и большие дозы, правда, есть и опровергающие исследования) с менее строгим контролем и увеличением дозы через 1-2 месяца при недостижении желаемого снижения холестерина. "потому перенесен в раздел для врачей" А я думала, что вы его просто стерли. "потому как тактика ведения пациента определяется далеко не только по коронарографии, разве нет?" Конечно, я не оспариваю, существует различная степень развития коллатералей и соответствующей выраженности симптомов, из тех источников, котрые мне доступны, гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентный ему, как в описаном случае, является показанием к АКШ, даже у пациентов со стенокардией 1-2 ФК. Если я не права, интересно услышать правильное мнение. |
#6
|
||||
|
||||
Юля, тут есть одна ОЧЕНЬ существенная подробность - здесь речь об эквиваленте стволового поражения не идет. Потому что эквивалент ствола - это стенозы ПРОКСИМАЛЬНЫХ сегментов ПМЖА и ОА. А у данной пациентки стеноз проксимального сегмента ПМЖА и ДИСТАЛЬНОГО сегмента ОА (добавлю - ОЧЕНЬ дистального ).
|
#7
|
|||
|
|||
Цитата:
нивжисть )). практика на форуме такая, если вопрос дискутабелен, то переносится в раздел для врачей, что бы избавить пациента от наблюдения за дискуссиеей |
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
В любом случае, рассматриваемый случай, является идеальным показанием для стентирования (если имеются клинические показания).
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#9
|
|||
|
|||
"ДИСТАЛЬНОГО сегмента ОА "
Ага, понятно, но если говорить о медикаментозном лечении, то при наличии субокклюзии проксимального сегмента ПМЖА разве не предпочтительней реваскуляризация? А если стентирование - то остаются еще 2 гемодинамически значимых стеноза, включая субокклюзию, не лучше сразу АКШ? Судя по выписке, симптомы стенокардии есть. "Вы указываете цифры общего холестерина?" Да, я об общем. "риск снижения холестерина сильно преувеличен. на форуме обсуждалось, можно поискать" У меня был пациент, дошедший до общего холестерина 2,2 ммоль/л, я консультировалась с достаточно известным профессором из Москвы (фамилия как назло вылетела, это было года 2 назад), который читал нам лекцию - назначать ли статины? (больной был постинфарктный). Он сказал, что при таких цифрах не нужно. Без статинов цифры были 3,3-3,5. Другой академик, ректор нашей медакадемии, считает, что при чрезмерном снижении общего холестерина снижается ХС ЛПВП, что гораздо хуже, чем более высокий уровень ОХ (до пограничных цифр). В практике ЛПНП снижаю сколько угодно, холестерин до 3,2, если идет снижение ЛПВП - еще раз настаиваю о необходимости бросить курить, т.к. снижена эта фракция как раз большей частью у курильщиков) и могу уменьшить дозу статинов, т.е. лучше ОХ 4,0 ЛПВП 1,0 (м) ЛПНП 2,2 чем ОХ 3,0 ЛПВП 0,7 и ЛПНП 1,9, к примеру. Постараюсь посмотреть тему на форуме. "Гемодинамический значимый стеноз ствола не является (в 2008 году) показанием для КШ." Спасибо всем за разъяснения, интересен этот вопрос, но литература последних лет попадается нечасто. Сталкивалась раньше с ситуациями несколько схожими с представленными, наши эндоваскулярные хирурги рекомендовали АКШ. Кроме того, на этой неделе был пациент, которому сделали стентирование проксимальной или средней трети ПМЖА, остались еще 2 стеноза около 80% другой локализации, который был недоволен. За стент, говорит, заплатил, а как была стенокардия, так и осталась, никакой разницы (медикаментозную терапию он получает). В связи с этим мне интересно, а оставшие 2 стеноза у пациентки не будут продолжать давать ей симптомы при открытой ПМЖА? |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
В вышуказанной статье есть ссылка на обзор [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] из журнала JACC. Цитата:
|
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
Что касается данной пациентки - во-первых, у нее 2 гемодинамически значимых стеноза, а не 3. 40% в ПКА не требуют никакой реваскуляризации. Во-вторых, вероятность того, что стенокардия обусловлена стенозом ПМЖА, я бы оценила как ~ 90%. |
#12
|
||||
|
||||
Ознакомившись с представленным случаем, у нас с dmblok'ом в далекой Америке сложилось мнение, что данная ситуация является настолько типичной, что дискуссия в среде таких уважаемых специалистов которые представлены на этом форуме полностью нежизнеспособна ввиду отсуствия разницы во взглядах.
|