Пациентка 59 лет. ТТГ 0.32 (0.47-4.64) свТ4 13.24 (9.14-23.81), без фармакотерапии. По данным УЗИ : Vобщ. 23.1мл в правой доле в центральной зоне узловые структуры с ровными нечеткми контурами в целом диаметром 1.74*1.0, состоят из двух 0.8*1 и 1.0*0.75. В левой доле в центральной зоне практически занимает всю долю узловая структура неоднородная с ровным нечеткими контурами, фрагментарно васкуляризированная. По данным ТАБ С обеих сторон пропунктирован узловой зоб коллоидный с кистозными изменениями и старыми кровоизлияниями с резко выраженной гемосидерофагальной реакцей, особенно справа. Можно ли в данной ситуации ограничиться наблюдением или лучше оперативное лечение? Ожидается повторный анализ ТТГ, свТ4. От сцинтиграфии пока отказывается.

Речь идет о многоузловом коллоидном зобе с функциональной автономией узла(ов) (без сцинтиграфии сказать сложно), субклиническом тиреотоксикозе. Если повторное исследование уровня ТТГ крови покажет аналогичные результаты, показана операция или терапия I-131.

Формально о тиреотоксикозе обычно говорят, когда ТТГ < 0,1 мЕд/л. Но фактически, если будут выявлены автономные узлы - это мало что поменяет.

Кстати, не плохо бы выяснить уровень Т3. Глядишь, тиреотоксикоз окажется и не субклиническим.

Большое спасибо за совет. Св Т3 посмотрим.

Скажите пожалуйста показано ли лечение радиоактивным йодом если зоб нетоксический? Пациент 45 лет ТТГ 0.781 (0.47-4.64) св Т4 13.67 (9.14-23.81) Ат к ТПО 13 (0-12).По данным Узи Vобщ.33.1мл, в правой доле один узел даметром 4.15*3.62*2.0смПо данным ТАБ активно-пролиферирующий аденоматозный зоб.

В нашей стране не очень-то принято..Но сканирование пригодится для решения вопроса одальнейшей тактике ведения ( хотя бы чтобы с чистой душой написать - избегать приема фармакологичсеких доза иода)

Если узел будет "горячим" - в чем проблема? Отправляйте на РЙТ. По поводу лечения радиойодом "холодных" узлов при эутиреоидном зобе - больше вероятности убить нормально функционирующую ткань железы, чем получить уменьшение объема узла(лов). Таков наш скромный опыт относительно данной категории. Хотя, предмет обсуждения для каждого конкретного пациента.

Уважаемые коллеги!
Не могу больше молчать. СНОВА, направив больного с рецидивом ДТЗ на радиойод в Радиологический научный центр в Обнинск, получаю выписку о том, что ему дано 3,5 мКи 131I и 20 мг мерказолила в течение 2 месяцев. Больной мужчина 60 лет, с объемом щит. железы 18 мл и эндокринной офтальмопатией. Сотутствующих заболеваний нет.
Дорогие коллеги-радиологи!!! Ну почему нельзя устроить больному гипотиреоз сразу? Ну почему не дать ему вместо 20 мг мерказолила достаточную дозу радиойода? У меня ОЧЕНЬ НЕМНОГИЕ больные получают гипотиреоз после первого посещения вашего уважаемого учреждения. Два раза -это норма, но бывает и три, правда, редко.
Стоимость лечения, между прочим, немалая. Я грешным делом думаю, уж не в этом ли дело?

С уважением, Павлова Татьяна

Уважаемая Павлова Татьяна!
1. Мерказолил после РЙТ назначется с целью компенсации тиреотоксикоза, который неизбежно получаем, отменив тиреостатики перед РЙТ. Назначение временное, пока не реализуется эффект радиойода.
2. В Обнинске не применяется методика "стандартных" доз, активность рассчитывается исходя не только от объема железы, но и величины захвата, удержания и скорости выведения радиойода индивидуально.
3. Не стоит подходить обывательски: дали мало йода, получили прибыль и потенциального пациента на второй курс. Еще раз повторяю: сотрудники НЕ ИМЕЮТ НИКАКОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ! поскольку всеми финансовыми делами заправляет ООО ЭСКО - по вопросам ценообразования, пожалуйста, к ним.
4. Насчет МНОГИХ Ваших пациентов, недолеченных в МРНЦ. Давайте конкретнее. Сколько направляли и когда? сколько вернулись в Обнинск? Сроки рецидивов?

Мерказолил после РЙТ назначется с целью компенсации тиреотоксикоза, который неизбежно получаем, отменив тиреостатики перед РЙТ. Назначение временное, пока не реализуется эффект радиойода.

На мой взгляд, это имеет смысл в ситуации, когда пациент поступает на лечение в состоянии тиреотоксикоза, а также в том случае, если нет уверенности в том, что он получит квалифицированную помощь после лечения. Ещё одна ситуация - тяжёлая сопутствующая сердечная патология.

Если же пациент исходно был компенсирован, тиростатик отменился на 1 неделю до приёма йода-131 тиреотоксикоз отнюдь не неизбежен.

В Обнинске не применяется методика "стандартных" доз, активность рассчитывается исходя не только от объема железы, но и величины захвата, удержания и скорости выведения радиойода индивидуально.

А зря... охота терять время и, по сути, изобретать велосипед, раздувая щеки. Отдаленный прогноз, как было неоднократно показано, при расчетных методах и при даче стандартной активности - одинаков. Дали бы мужику не глядя 10 мКи и дело с концом. Было бы лучше и ему и всем остальным и за ту же сумму отпустили бы его домой не через неделю, а через 2 - 3 дня.

В расчетный метод, надеюсь, вкладывается идеология "не дать больному слишком много, чтобы зря не облучать", а не "не дать слишком много, чтобы не было гипотиреоза". Но даже в первом случае 3,5 мКи... это, на мой взгляд, меньше той минимальной дозы которую вообще следует назначать. Шанс развития стойкого гипотиреоза после её приема куда меньше, чем шанс рецидива.

Андрею Алексеевичу приходится одному защищать всю фирму, хотя сам назначает куда большие активности. Я бы не взялся защищать потенциально возможные действия всех своих сотрудников - это почти героизм.

Танечка, недавно мы заговорили о новом проекте по изучению офтальмопатии- на Ученом Совте ЭНЦ с уважением вспоминали Вашу работу.Ваши планы на будущее? И нельзя ли попросить копию Вашей диссертации? Валентину Викторовичу и мне она может пригодиться в борьбе за наше общее светлое будущее..И еще - очень пригодились бы Ваши координаты- где вы сейчас?

А зря... охота терять время и, по сути, изобретать велосипед, раздувая щеки. Отдаленный прогноз, как было неоднократно показано, при расчетных методах и при даче стандартной активности - одинаков. Дали бы мужику не глядя 10 мКи и дело с концом. Было бы лучше и ему и всем остальным и за ту же сумму отпустили бы его домой не через неделю, а через 2 - 3 дня.

Модератор глобально прав. Но только с подготовленными и обследованными больными, которые ориенированы на гипотиреоз, можно так поступать, с их согласия. Однако немало таких, которые только в отделении начинают понимать, чего можно добиться этой поцедурой. И это не за 10минут разговора происходит.

В расчетный метод, надеюсь, вкладывается идеология "не дать больному слишком много, чтобы зря не облучать", а не "не дать слишком много, чтобы не было гипотиреоза". Но даже в первом случае 3,5 мКи... это, на мой взгляд, меньше той минимальной дозы которую вообще следует назначать. Шанс развития стойкого гипотиреоза после её приема куда меньше, чем шанс рецидива.

Вполне, возможно, как для любого препарата для радиойода можно установить минимальные и максимальные терапевтические дозы (активности), только, все-таки, принимая во внимание не массу или площадь тела, как для химиопрепарата, а железы. Хотя, всемпонятно, что в лучевой терапии следует оперировать поглощенной дозой. И для радикального эффекта она может и должна быть больше дозы в 60-70Гр, которая служит ориентиром при ДЛТ.
Нужен официальный документ. И чтобы он появился, наверное, ссылок на литературу будет не достаточно.


защищать потенциально возможные действия всех своих сотрудников - это почти героизм.[/quote]

Или что-то другое .... еще есть, которые "не читают ваши интернеты" и очень опасаются "вызвать тяжелый гипотиреоз", а так же могут привести последние аннотации к препарату радиойода и инструкции по лечению "дробно-протяженным-методом".

Модератор глобально прав. Но только с подготовленными и обследованными больными, которые ориенированы на гипотиреоз, можно так поступать, с их согласия. Однако немало таких, которые только в отделении начинают понимать, чего можно добиться этой поцедурой. И это не за 10 минут разговора происходит.

Не совсем понимаю эту дилему с медицинской точки зрения. С тем же успехом к вам придет больной раком и попросит удалить только часть ЩЖ, а не всю. Что же, зная КАК НУЖНО ДЕЛАТЬ ПРАВИЛЬНО, мы пойдем у него на поводу, чтобы не было гипотиреоза? Мне часто приходится объяснять, к чему приводит лечение заболеваний ЩЖ, при этом если занять определенную, порой достаточно жёсткую позицию, с пациентом удается "договориться".

Нужен официальный документ. И чтобы он появился, наверное, ссылок на литературу будет не достаточно.

Зачем??? У меня ведь нет официального документа о том, как лечить большинство эндокринных заболеваний, например, тот же гипотиреоз. У Вас нет официального документа, как лечить рак, а если пользоваться документами СТОЛПОВ отечественной онкологии, то дистанционная лучевая терапия после гемитиреоидэктомии - это то, что нужно делать.

Если кому-то мало ссылок на литературу, при этом, на очень серьезную - он почти безнадежен.

Ох, Валентин Викторович! Ну, прямо все как по маслу. А если посмотреть на проблему со стороны того самого пациента (по сути обывателя, имеющего смутное представление не только о РЙТ, но и о своем заболевании в целом). Зачастую аргумент: "Я отвалил такие деньги - так сделайте мне так, чтобы в ЖИЗНИ не пил таблеток!" И тут дорогой Петр Иванович на 1000% прав! Не уговоришь его за 10 мин. У меня на это уходит ВЕСЬ период госпитализации больного... и не всегда удается. Дальше, юридический аспект. Перед любой плановой операцией больной подписывает официальное информационное соглашение, где он сообщает, что до него доведены необходимость, риски и последстсвия данного деяния. Чем аблация железы при РЙТ в конечном итоге отличается от последней? Там механически, здесь - радиологически. Нет железы. И как будет выглядеть ситуация - без ведома пациента, исходя только из своих профессиональных знаний и амбиций, "врезали" аблационную дозу, а после получили судебный иск, когда до больного дойдет, что без его уведомления лишили столь важного жизненного органа? Невозможно? Не думаю!

Не совсем понимаю эту дилему с медицинской точки зрения. С тем же успехом к вам придет больной раком и попросит удалить только часть ЩЖ, а не всю. Что же, зная КАК НУЖНО ДЕЛАТЬ ПРАВИЛЬНО, мы пойдем у него на поводу, чтобы не было гипотиреоза? Мне часто приходится объяснять, к чему приводит лечение заболеваний ЩЖ, при этом если занять определенную, порой достаточно жёсткую позицию, с пациентом удается "договориться".

Сравнения с РЩЖ в плане "попросит недолечить", мне представляется не совсем корректным. Уж чего-чего, а что такое онкология 99,9% понимают адекватно. А здесь "добро" это тоже понимают большинство обывателей.

У меня ведь нет официального документа о том, как лечить большинство эндокринных заболеваний, например, тот же гипотиреоз.

А вот это проблема! Знаете с чем сталкиваются энтузиасты, пытающиеся создать отделения радионуклидной терапии в регионах. ИМЕННО с отсуствием руководящих документов. Описания, методики и расписанных указаний по процедуре РЙТ! О сие разбились радужные надежды питерских коллег, это приходилось преодолеть докторам из Нижнего (что было очень хорошо озвучено на съезде), а в Омске не состоялось бы 4 радиологические койки, когда бы на свой страх и риск по просьбе замечательного доктора Бабичева я не написал "Руководство по РЙТ ДТЗ и РЩЖ", якобы от нашего центра, кои были представлены начальствующим чиновникам. Только, прошу, не выдавайте меня!

Павлик Морозов долгое время оставался пионером-героем Это насчет Чести мундира МРНЦ РАМН. Я вовсе не приветствую действия тех, которые «уже лет 20 могли бы уйти на пенсию и никто бы не заметил их отсутствия» (с), бросаясь на амбразуру негатива, спасая «честь мундира». Проблема есть. И в этом тоже. Невозможно, смотря на объект с разных сторон, видеть его одинаково. Она требует действий. Факт.

Достаточно странно слышать о подобных ситуациях.
Как Вы знаете, уважаемый Андрей Алексеевич, я выполняю тиреоидэктомии при болезни Грейвса. И у меня не возникает проблем с убеждением пациентов в необходимости полного удаления ЩЖ и последующего пожизненного приема левотироксина.

Так в Том то и Разница! Не ассоциируется у больных РЙТ с необходимостью удаления ЩЖ так же как и при операции. Дорогой Владимир Эдуардович, "странность" в том, что к Вам приходят люди по большиснтву подготовленные к мысли расстаться с железой! к нам же с желанием полечиться! Или Вы считаете "странным" само существование мнение пациента, отличное от мнения профессионала или невозможность всех поголовно "уговорить" на аблацию?