Больная лечится по поводу ДУ токсического зоба 3 ст., тиреотоксикоза средней тяжести консервативно. В течение 3-х месяцев достигнут клинисеский эутиреоз, нормализовался СТ4 на верхней границе нормы, но ТТГ сохраняется <0,1. Для оперативного лечения этого достаточно или необходимо ждать нормализации ТТГ?

Убедительных данных, что эутироз достигнут, нет. А вопрос о радиойоде рассматривался?

Ждать нормализации уровня ТТГ необходимости нет - в ряде случаев он приходит в норму через полгода после начала тиреостатической терапии. Оперативное лечение может быть предпринято, когда пришли в норму уровни свободного Т4 и свободного Т3.

Благодарю за ответ Валентин Викторович. Я придерживаюсь того же мнения. Возможно Ваш ответ позволит разрешить мои разногласия с коллегой.

У меня вопрос ко всем. Почему такая зашоренность в ведении больных. Смотрим только на гормоны. Реакция ТТГ на тиреостатики достаточно "заторможена", а FT3, FT4 - тоже отстают по времени. А клиническая картина, ЭКГ, вес??? По опыту, смею предположить, что операция в легкой субкомпенсации т/токсикоза более благоприятная, чем операция в ятрогенном гипотиреозе.

У меня вопрос ко всем. Почему такая зашоренность в ведении больных. Смотрим только на гормоны. Реакция ТТГ на тиреостатики достаточно "заторможена", а FT3, FT4 - тоже отстают по времени. А клиническая картина, ЭКГ, вес???

На ТТГ в этой ситуации мы НЕ смотрим.

В отношении fT4 и fT3 - не думаю, что они от чего-то отстают по времени. Проблема в том, что клиническая картина, ЭКГ и вес могут как опаздывать, так и спешить, не говоря уже о тот, что могут вообще отсутствовать.

По опыту, смею предположить, что операция в легкой субкомпенсации т/токсикоза более благоприятная, чем операция в ятрогенном гипотиреозе.

А в чем состоит этот опыт и что Вы подразумеваете под "благоприятностью"?

Кстати, никто не призвает оперировать (равно как и делать что-либо ещё) в ятрогенном гипотиреозе .

В отношении fT4 и fT3 - не думаю, что они от чего-то отстают по времени.
Достаточно часто по техническим причинам - ожидание результатов, или очередь на сдачу.
Проблема в том, что клиническая картина, ЭКГ и вес могут как опаздывать, так и спешить, не говоря уже о тот, что могут вообще отсутствовать. Вопрос тогда о необходимости вообще оперировать при отсутствии клинической картины (см письмо с вопросом)

[COLOR=Blue]По опыту, смею предположить, что операция в легкой субкомпенсации т/токсикоза более благоприятная, чем операция в ятрогенном гипотиреозе. [/color]

А в чем состоит этот опыт и что Вы подразумеваете под "благоприятностью"?
Мировая практика при УЗ с тиреотокикозом предлагает 2 вида оперативного лечения - или тиреоидэктомия (при двустороннем узлообразовании) или гемитиреоидэктомию с резекцией контрлатеральной доли - при наличии об-ния в одной доли. Риск рецидива при объеме резидуальной ткани < 2,5 г менее 5 %.
При ДТЗ во многих европейских стандартах (см материалы ЕТА) предпочтительнее выполнение тиреоидэктомии. Однако при органосохраняющих операциях (билатеральная резекция в т.ч. и по О.В. Николаеву, ГТЭ + резекция) предпочтительнее оставлять ткань также до 2,5 г. Когда операция выполняется при субкомпенсации т/т, даже при малых объемах резидуальной ткани, достигается послеоперационный эутиреоз.
Кстати, никто не призывает оперировать (равно как и делать что-либо ещё) в ятрогенном гипотиреозе .А когда дожидаться нормализации ТТГ при тиреостатиках, легко можно оказаться в гипотиреозе.

Уважаемый коллега, вероятно, мы не представились - Валентин Викторович только что вернулся из Тбилиси, где участвовал в обучающей программе ЕТА вместе с президентом ЕТА г-ном Вирсингой, секретарем - казначеем Улой Фелд-Расмуссен. экс- казначеем Дж Лазарусом и другими дядями и тетями, написавшими дорогие Вашему сердцу консенсусы (переведенные на русский язык и опубликованные в Тироненет) Вы наш журнал Тиронет уже посмотрели? Что хотите добавить?

При узловом зобе ( это не иммуногенный тиротоксикоз) тиростатики особо не нужны, а при иммуногенном мы TТГ не смотрим. В чем вопрос? Причины запаздывания ТТГ хорошо известны- на тиронете много статей по этому поводу.

Достаточно часто по техническим причинам - ожидание результатов, или очередь на сдачу.

Но это скорее не медицинская проблема, а техническая или социальная. Кстати, и то и другое решаемо, при желании

А в чем состоит этот опыт и что Вы подразумеваете под "благоприятностью"?

Вопрос остается, поскольку в ответ на него Вы увлекательно рассказали о достаточно простых вещах, которых всем (или почти всем ) хорошо известны.

Когда операция выполняется при субкомпенсации т/т, даже при малых объемах резидуальной ткани, достигается послеоперационный эутиреоз.

Если Вы пишите о болезни Грейвса, то в каком бы Вы состоянии не оперировали пациента, как в медикаментозном гипотиреозе, так и в тиреотоксикозе, это никак не отразится на отделённом прогнозе, поскольку это заболевание аутоиммунное и урезая ЩЖ вы никак не влияете на его патогенез. Будет рецидив или гипотиреоз зависит от того, сколько осталось ткани ЩЖ. В связи с этим, мы достаточно давно проповедуем предельно субтотальные резекции, которые обеспечивают предсказуемый результат - гипотиреоз, по поводу которого пациент с успехом получает заместительную терапи.

Другой вопрос, операция в состоянии тиреотоксикоза небезопасна для пациента, равно как в гипотиреозе нет ничего хорошего.

В связи с этим, оперировать, вполне закономерно, нужно в эутиреоидном состоянии. Не понимаю в чем проблема - технически это очень просто (я имею в виду достижение эутиреоза на фоне тиреостатической терапии и даже его поддержание сколько угодно долго).

Эта проблема особо то и не обсуждается (ни в литературе, ни изустно на различных форумах), в том числе и потому, что по поводу токсического зоба оперируют всё меньше и меньше, закономерно предпочитая йод-131.

А вот тут небольшой вопросик есть: ухудшает ли результаты терапиии йодом-131 приём тиреостатиков перед процедурой или нет. Но это отдельная тема.

А когда дожидаться нормализации ТТГ при тиреостатиках, легко можно оказаться в гипотиреозе.

Совершенно верно! Поэтому, как я написал в письме выше, не нужно дожидаться его нормализации, которая иногда происходит и через полгода. Достаточно убедиться в нормальности fT4 и fT3. Just do it!