рецидивирующий подострый тиреоидит

[ELENA_VLAD]

Пациентка 36 лет. Летом обратилась по поводу тиреоидита. Долго обследовалась до меня, пришла после пункции, на которой тиреоидит и был выявлен. Я подтверждала диагноз С-реактивным белком, СОЭ под 100 мм/час, потому что клиническая картина была смазана НПВС. Пролечила метипредом, на дозе 1,5 таблеток - все вернулось с болями, температурой и осторофазовыми показателями. Снова лечили, уже медленнее снижали. Через 3 недели после отмены - вновь небольшие боли, СОЭ 46, С-реактивный 10. ТТГ в референсе.
Гормоны не назначаю, ибупрофен 400.

Девушка живет в интернете, идеями лечения фонтанирует. Такое течение, рецидивиэрующее, согласитесь, нечастое. Выяснила, что она страдает глистной инвазией - карликовым цепнем, никак не вылечится. Сейчас надеюсь лечить параллельно и рецидив - пока в легкой форме, и паразитарную инвазию. Даже если мы найди возможность поиска антигенов, cистемы HLA, предрасполагающих к такому течению подострого тиреоидита, это ничего не изменит. Максимально постараюсь не повторять терапию системными ГКС. Хотелось бы найти, что еще может предрасполагать к рецидивам.

[Dr.Vad]

может, балтиморский опыт пригодится? там в дискуссионной части они рассматривают всевозможные опции, но вроде-как хирургия - наиболее оптимальный вариант:

RECURRENT PAINFUL HASHIMOTO THYROIDITIS SUCCESSFULLY TREATED BY THYROIDECTOMY
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ELENA_VLAD]

Спасибо. Буду обсуждать.

[Melnichenko]

Стоп! Как вообще был доказан факт подострого тиреоидита?
Деструкции не было - следовательно, вряд ли это подострый.
У нас и гистиоцитоз Х, и тиреоидит, ассоциированный с IgG4, и даже склерозирующий рак.
Не было скана, не было теста Крайля.
Подострый тиреоидит терпеть не может пункций и идёт обострение

[ELENA_VLAD]

Пункция была летом, потому что описавший УЗИ увидел якобы узел. Пришла от хирурга, который не знал, что с ней делать - эта доля с этим псевдоузлом беспокоила. Пока дошла - после пункции заболела вторая доля. История с пункцией была в июле. Мной подтверждены острофазовые показатели (СОЭ почти100), ТТГ не вспомню, был назначен метипред с 24 мг/сутки и получена типичная положительная динамика клиники в том числе температуры, всех острофазовых, и даже УЗИ. Участки неоднородности ушли. Я не делала акцент на картине УЗМ, но молодежь этим увлекается.
Потом повторно так же последовательно.
Да, гипотиреоза после точно не было, но подавление ТТГ и последующий гипотиреоз не у всех наблюдаются - у трети не видим точно. Это (второе) обострение пока легче - нет температуры, железа пока не так болит, пальпаторно нет болезненности. Конечно, всегда есть сомнения, поэтому и написала. сейчас ТТГ 1,86, на сцинтиграфию отправить - нет показаний - нет узлов, нет тиреотоксикоза. В нашем городе она в руках онкологов и отправить пациента без узлов через систему компьютерных преград ОМС - большой квест.
Но!!! При гистиоцитоз Х. У девушки точно была какая-то опухоль легкого, со слов, доброкачественная, прооперирована. Запрошу документы.
Крайне редко бывают рецидивы, поэтому о создала темы.

[ELENA_VLAD]

Подняла данные - летом, при первичном обращении к хирургам до меня ТТГ составлял 0,036, свТ4=15,0 , потом на фоне терапии ТТГ постоянно в референсе.

[Polyakov A.V.]

Ситуация с рецидивами интересная. За последние пол года встретились сразу два рецидива подострого, а до этого я такой ситуации вообще ни разу не встречал.

В целом, картина УЗИ при подостром довольно специфична и ее трудно перепутать с узлом, НО только для того врача, который в принципе знаком с этой болезнью, а таких не много. На курсах Красноярской кафедры вообще не помню, что бы это обсуждалось (хотя, довольно давно на них не был). УЗИсты часто вообще не интересуются анамнезом и зачем они выполняют исследование, работают как на станке, главное план!

[ELENA_VLAD]

Но вправду лучше, чтобы многие из них даже не открывали рта. А так в городе установка - TIRADS4, если не понимаешь что к чему.

[Melnichenko]

Елена Владимировна, давайте еще раз - вот только что наши детские хирурги отсепаровывали зоб у дитятки, у которого пункция дала папиллярный рак.
На гистологии вначале дали подострый тиреодит ( и это у дитятки 6 лет!!!!), затем разбирали ситуацию с клиницистами и консультировали коллегиально. Итого - тнагноившаяся срединная киста шеи и IgG4 тиреоидит. КАк сами понимаете , все острофазные были вполне остррофазными
В моей юности под флагом подострого у меня была девочка с гистиоцитозом, и когда я ее показывала, один из московских хирургов рассказал о гибели у него такой больной в операцию.
Впрочем, найденный ТТГ и вроде как тест Крайля за идею о подостром.
Но еще раз все перепроверьте

[ELENA_VLAD]

Не было сомнений в диагнозе, просто не повезло ей вначале с врачами, диагноз ставила я.
Не слышала про тиреоидит, ассоциированный с IgG4, а остального нет точно. Больше интересует причина рецидивов.

[Dr.Vad]

никто нигде не пишет о причинах рецидивов, если про балтиморский случай, то на гистологии удал. железы:

pathology examination of both removed thyroid lobes showed marked HT with positive IgG4 immunohistochemical stain

от индусов среди 30 случаев хир. лечения тироидита = 3 с папиллярной карциномой (10%)

In this study, out of 30 patients, 3 patients (10%) had histopathology report of Hashimoto’s thyroiditis with papillary carcinoma. Rest of the 27 patients (90%) had only Hashimoto’s thyroiditis... [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

обзор 70 случаев:

Most cases were empirically treated as subacute thyroiditis with corticosteroids, levothyroxine, or nonsteroidal anti-inflammatory drugs. However, no therapy provided sustained pain resolution. In subgroup analysis, low-dose oral prednisone (<25 mg/d) and intrathyroidal corticosteroid injection showed more favorable outcomes. Total thyroidectomy yielded 100% sustained pain resolution. Diagnosis of pHT is based on clinical evidence of Hashimoto thyroiditis and recurrent thyroid pain after medical treatment. The reference standard of diagnosis is pathology. Total thyroidectomy or intrathyroidal glucocorticoid injection should be considered if low-dose oral prednisone fails to achieve pain control. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Melnichenko]

Вот ежели это ассоциированный, то не соперируешь просто так- но и вопросов по рецидивам не будет.
Можно провести иммуногистохимию в пунктате, я спрошу у наших морфологов.
Если это подострый не дающий жить рецидивами - можно и убрать, но вот если это не он....

[ELENA_VLAD]

Будем надеяться, что ибупрофен удержит. Пока состояние между легким и средней степени тяжести.

[Melnichenko]

То есть пресловутый балтиморский случай - не подострый, а именно IgG4 - aссоциированный, де Кервен отдыхает

[Dr.Vad]

ожидаемый эффект от НПВС - у каждого пятого: NSAID = 4/21 (19.0%); и если говорить о ибупрофене - то еще может зависеть от дозы - если полу-гомеопатия как до 1200 мг в день, то эффекта может и не быть