случай из практики

[Isamsonova]

Уважаемые коллеги,хотелось бы обсудить клинический случай: больной мужчина,1970 года рождения,работает трактористом.Со слов больного злоупотребляет алкоголем в течение нескольких лет.
Оперирован по поводу язвенной болезни желудка - резекция 2\3 желудка несколько лет назад.
Заболел после приема вина и пива,купленных в магазине.Прием суррогатов алкоголя отрицает.Заболевание началось со рвоты,позже - повышение температуры до 40 гр.
При осмотре: В сознании.Вял.Заторможен.На вопросы отвечает односложно,иногда невнятно.Кожный покров землистый.Поражение костно-суставно-мышечной системы не выявлено.ЧД 24 в минуту.Дыхание везикулярное,единичные сухие хрипы.Сердце - тахикардия,110 в минуту.
АД 80\40 мм.рт.ст.Язык сухой.Живот не вздут,мягкий,белезненный в пр.подреберье.Нижний край печени на 5 см выступает из под реберной дуги.
Моча в количестве 50 мл темно-желтого цвета.
При обследовании :общ.анализ мочи:уд.вес 1018, эпителий 8-10,лейкоциты 20,белок - 0,18.
Общий анализ крови: анемии нет.сдвиг формулы влево до 53% палочкоядерных и миелоцитов 2%.
биохимический анализ крови: билирубин 60 ммоль\л,мочевина 16 ммоль\л,гипокалиемия-3,0ммоль\л,гипонатриемия 133 ммоль\л,осмолярность 286,рН-7,32,рСО2-32мм.рт.ст.ВЕ--1,3
лактат -1,2.
УЗИ органов брюшной полости - увеличение размеров печени.
На рентгенограмме грудной клетки признаки хр.бронхита.
Выставлен предварительный диагноз:Сепсис неуточненной этиологии.Септический шок.ОПН в ст.олигоурии.
Энцефалопатия сложного генеза.
Миокардиодистрофия Н2а.
Абстинентный синдром с выраженными водно-электролитными нарушениями.
В последующем (через 2 дня) состояние больного улучшилось.Нормализовалась температура(получал тиенам ),почасовой диурез 100 мл/час.Снизились показатели мочевины,билирубина.
Тем не менее: возникло нарушение ритма по типу пароксизма мерцательной аритмии ( калий - норма),АД продолжало оставаться на цифрах 80/40-90/60.
Антиаритмическая терапия (кордарон 300 мг в\венно капельно без эффекта).
Больной осмотрен стоматологом- есть кариозные зубы,ЛОР- без патологии.
Т.е поиски очага успеха не принесли.
Вопрос в отношении диагноза и лечения алкогольных миокардиодистрофий - нарушений ритма с позиции доказательной медицины.
Проблема актуальна для БСМП,т.к подобная категория больных встречается довольно часто и представляет значительные трудности в лечении и диагностики.



г

[Anton Verbine]

Uважаемая коллега.
в народе говорят- кто ясно мыслит, ясно излагает. Думаю, обратное тоже справедливо, и качество наших с Вами мыслей напрямую зависит от качества Вашего изложения (т.к. информации о больном из других источников нас с Вами нет).
Теперь давайте непредвзято посмотрим,что Вы написали, по пунктам.
Сепсис- где данные лейкоцитоза (не проценты) , результат посева крови (если он не сделан, то слово "сепсис" вообше не несет смысловой нагрузки), ну и для порядка- хоть пару слов про лихорадку- сколько длилась?
Септический шок- применялись ли вазопрессоры, сколько продолжалась гипотония?Лактат 1.2- взят однократно?
Почему решили, что вообше было поражение сердца? Было сделано эхо, известна фракция выброса?
Острая почечная недостаточность? есть ли данные креатинина (и в динамике). 50 мл мочи- это за какой срок?
Как вы выбирали , какие анализы привести? Бикарбонат и гемоглобин также были бы нелишними. Газы крови, если приводите- лучше привести полностью.
Потом нужно прикинуть, что из недостаюших исследований еше имеет смысл сделать, несмотря на благополучное разрешение части проблем. Эхо? Анализ на лептоспироз? етц.
...и вот тогда можно поговорить о мерцании, в частности- имеет ли оно какое-либо отношение к описанному эпизоду,и- к приёму алкоголя, не стоит ли подумать не столько о калии, сколько о магнии, что нужно ставить целью терапии мерцания у подобного больного, и что делать дальше с амиодароном, антибиотиками и наблюдением за функцией почек...

[eugen12]

Какие были трансаминазы, амилаза крови и мочи?

[Plotnikov]

ОПН вряд ли, такие клиенты частое явление у нас, как правило олигоурия "уходит" после адекватной инфузионной нагрузки, тогда же проходит и рвота, нормализуется температура. и правда, картина неполная, так сразу не скажешь...

[Isamsonova]

Сообщение от eugen12

Какие были трансаминазы, амилаза крови и мочи?

Трансаминазы,амилаза крови,мочи в пределах нормы.

[Isamsonova]

Сообщение от Anton Verbine

Uважаемая коллега.
в народе говорят- кто ясно мыслит, ясно излагает. Думаю, обратное тоже справедливо, и качество наших с Вами мыслей напрямую зависит от качества Вашего изложения (т.к. информации о больном из других источников нас с Вами нет).
Теперь давайте непредвзято посмотрим,что Вы написали, по пунктам.
Сепсис- где данные лейкоцитоза (не проценты) , результат посева крови (если он не сделан, то слово "сепсис" вообше не несет смысловой нагрузки), ну и для порядка- хоть пару слов про лихорадку- сколько длилась?
Септический шок- применялись ли вазопрессоры, сколько продолжалась гипотония?Лактат 1.2- взят однократно?
Почему решили, что вообше было поражение сердца? Было сделано эхо, известна фракция выброса?
Острая почечная недостаточность? есть ли данные креатинина (и в динамике). 50 мл мочи- это за какой срок?
Как вы выбирали , какие анализы привести? Бикарбонат и гемоглобин также были бы нелишними. Газы крови, если приводите- лучше привести полностью.
Потом нужно прикинуть, что из недостаюших исследований еше имеет смысл сделать, несмотря на благополучное разрешение части проблем. Эхо? Анализ на лептоспироз? етц.
...и вот тогда можно поговорить о мерцании, в частности- имеет ли оно какое-либо отношение к описанному эпизоду,и- к приёму алкоголя, не стоит ли подумать не столько о калии, сколько о магнии, что нужно ставить целью терапии мерцания у подобного больного, и что делать дальше с амиодароном, антибиотиками и наблюдением за функцией почек...

Ув.коллега.Я привела только те анализы,которые выходили за пределы нормы.Стало быть ,и лейкоциты в общем анализе крови,и гемоглобин,бикарбонат,лактат,взятый неоднократно, и фракция выброса - все в пределах нормы.
Посев крови сделан неоднократно.Ответа нет.
50 мл мочи больной выделил за 6 часов.Объем инфузионной терапии проводился под контролем ЦВД.Олигоурия сохранялась,несмотря на адекватную волемическую нагрузку и, в последующем стимуляцию салуретиками.В н.вр.суточный диурез -3000л.
Гипотония сохраняется до настоящего времени (больной 3 дня в РАО).Проводится инотропная поддержка 4% дофамином.
В инфузионную терапию,естественно,включали препараты магния.
Кровь на лептоспироз не брали.

[Isamsonova]

Сообщение от Plotnikov

ОПН вряд ли, такие клиенты частое явление у нас, как правило олигоурия "уходит" после адекватной инфузионной нагрузки, тогда же проходит и рвота, нормализуется температура. и правда, картина неполная, так сразу не скажешь...

Если "такие клиенты частое явление",то ,пожалуйста,сформулируйте заключительный клинический диагноз.

[Dr.]

И креатинин был тоже всегда нормальным?

[Plotnikov]

Сообщение от Isamsonova

Если "такие клиенты частое явление",то ,пожалуйста,сформулируйте заключительный клинический диагноз.

реаниматолог тем и отличается ( пока,- см. пост по проекту нового приказа по службе), что диагнозов не ставит и в прямом смысле лечащим врачом не является. а вообще-то и очага септического найти тут вряд ли получится, и "замерцал" он у вас вдруг как бы на фоне улучшения состояния, и гипербилирубин, и печень увеличена, и рвало его в начале заболевания. насчет отравления суррогатами как? они, кстати, все их прием отрицают, ни один не сказал, что гадость пил, все, как правило, пивком только балуются.

[Dr.]

Сообщение от Isamsonova

Антиаритмическая терапия (кордарон 300 мг в\венно капельно без эффекта).

Безотносительно к ситуации - это вообще НЕ доза кордарона . Как говорится, "5 mg/kg IV over 30 min; followed by 1200 mg over 24 h". И на АД 80/40 кордароном-то не восстанавливают...

[Isamsonova]

Сообщение от Plotnikov

реаниматолог тем и отличается ( пока,- см. пост по проекту нового приказа по службе), что диагнозов не ставит и в прямом смысле лечащим врачом не является. а вообще-то и очага септического найти тут вряд ли получится, и "замерцал" он у вас вдруг как бы на фоне улучшения состояния, и гипербилирубин, и печень увеличена, и рвало его в начале заболевания. насчет отравления суррогатами как? они, кстати, все их прием отрицают, ни один не сказал, что гадость пил, все, как правило, пивком только балуются.

На сегодняшний день больной переведен в отделение терапии в состоянии средней тяжести.
Восстановился синусовый ритм.
Диагноз- то реаниматолог может и не ставит в Вашей больнице,но представление от чего лечит больного имеет,не так ли?

[Plotnikov]

Сообщение от Isamsonova

На сегодняшний день больной переведен в отделение терапии в состоянии средней тяжести.
Восстановился синусовый ритм.
Диагноз- то реаниматолог может и не ставит в Вашей больнице,но представление от чего лечит больного имеет,не так ли?

так-то оно так, только в нашей больнице анестезиолог-реаниматолог один, и он стремится привлечь максимальное количество консультантов, да не в этом дело...
ритм восстановился, инотропная поддержка видимо не требуется, раз в ТО переведен, так что с диагнозом-то, как там со сдвигом влево, печеночными пробами, амилазой, ОПН, в смысле в динамике? Чем болел клиент, по Вашему мнению? чем, кстати, ритм восстановили?

[eugen12]

Не могу поставить диагноз, но все очень похоже обострение хронического панкреатита.

[Dr.]

А почему же не алкогольный кетоацидоз?

[eugen12]

Все может быть, тем более, что одно другому не мешает.