Гинекомастия

[Anastezia1994]

Добрый вечер,пациент 59 лет ,ожирение 1ст. обратился с дискомфортом в области левой грудной железы.наличие хр.заболеваний отрицает, прием каких либо препаратов отрицает.со слов около 5 лет назад были боли в правой грудной железе в течение двух месяцев получал андрогель, достинекс.затем, ввиду регресса симптомов препарат самостоятельно отменил (уровень пролактина был около 600).в связи с жалобами в течение последних трех месяцев обратился к эндокринологу .по данным обследования в б/х без особенностей скф,печеночные трансаминазы в референсе.в клиническом анализе крови СОЭ 33 Срб-27 .гормоны ттг -1.2 лг-15.94(до7.7.) фсг-41.07(до 12.4) общий тестостерон -10нмоль/л эстрадиол 77.9(до 115.65)пролактин-812.27 (до 350), макро пролактин -129 процент-15 от общего.дэа-с 1.53(до3.0) в - ХГЧ менее 0.5 (до 2.2)пса -1.202(менее 4-х)альфафетопроотеин не сдал .УЗИ грудных желез ,органов мошонки пока не прошел.на вопрос есть ли у пациента дети -ответил неохотно и коротко -нет.почему?-ну ,не сложилось .не очень контактен.больше не удалось узнать информации.вопрос такой:что теперь с этим все делать?какая дальнейшая тактика ?спасибо за ответ.опыта ведения таких пациентов нет ,буду очень благодарна за вашу помощь.

[ELENA_VLAD]

Начните с УЗИ молочных желез - гинекомастия или липомастия у него. "Дискомфорт" - не клинический симптом.
Повышенные ФСГ и ЛГ характерны для гипогонадизма.

[ghrh44]

Первичный гипогонадизм сам по себе вызывает гинекомастию, тут еще свободного Т не знаем, плюс возраст и небольшое ожирение. Ничего удивительного нет. У него это уже было и улучшилось на андрогеле. Так что я бы не сомневался в диагнозе. Болел ли свинкой в детстве? Кариотип? Яички прощупали?

Гинекомастия или липомастия никого еще не убивали, а вот остеопороз вполне может.


Если с простатой проблем нет и PSA нормален, не вижу причин не дать тестостерон.

[Anastezia1994]

А пролактин?

[ELENA_VLAD]

Почему такой высокий С-реактивный белок - 27?

[ghrh44]

Сообщение от Anastezia1994

А пролактин?

Повышенный пролактин ( едва-едва) , будь он причиной гипогонадизма, подавил бы гонадотропины, a y него они высокие.
Он вторичен, как следствие повышенного соотношения эстрадиола к тестостерону.

[ghrh44]

Сообщение от ELENA_VLAD

Почему такой высокий С-реактивный белок - 27?

Какое-то воспаление идет, включая орхит (??).

[Anastezia1994]

Да,как говорится будем посмотрим что по УЗИ нам скажут.кариотип не знаем.яички не пальпировала

[Dr.Vad]

такой высокий СРБ бывает и при только ожирении, без всяких сопотств. воспал. процессов, связано ли ето с гиперестрогенемией? у женшин частота повышения срб более 10 с ожирением имт более 30 = 20%, у мужчин всего 5%;

среди кандидатов на бариатрию
ЦРБ≥20 мг/Л, 52/674 = 7.7%

[Dr.Vad]

интересное наблюдение от болгарских врачей по поводу гинекомастии - они пишут, что применение разных веществ может быть ассоциировано с гинекомастией после 40 лет

Medication-induced GM was a rare reason for GM in patients younger than 40 years (2.8%) but turned out to be the most frequent cause for the complaints after the same age (55.6%).

они предполагают, что пациенты могут скрывать от врачей их употребление в половине случаев и гинекомастия идет как идиопатическая:

Interestingly, only 5.5% of our patients recognized anabolic steroid use, whereas no one admitted use of marihuana. The reported prevalence of anabolic steroids use in other adult GM groups was significantly higher (12.9%–13.9%) [11, 20]. Thus, the unexplained hyperestrogenemia in some of our patients might be related to unreported anabolic or drug abuse. Other studies have shown that more than a half of anabolic steroid users would not disclose their substance abuse to any physician, which coincides with our impression [21]. Other possible explanations for the unexplained hyperestrogenemia might be an idiopathic increase of aromatase activity in some patients, obesity and an intake of unknown endocrine disruptors.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anastezia1994]

Могут,могут.как говорит Фадеев :"все врут"но,мы работаем с чем есть.сахарного диабета у пациента нет.

[ghrh44]

Сообщение от Anastezia1994

Да,как говорится будем посмотрим что по УЗИ нам скажут.кариотип не знаем.яички не пальпировала

А вот это плохо: больного надо обследовать физикально. Уж сразу и УЗИ. A орхидометр и пальчики на что дадены?
Яички маленькие, круглые, твердые- Кляйнфельтер. И кариотип подтвердит.:-). Все остальное,- анаболики, орхит, гипогонадотропный гипогонадизм и пр.
Сразу дается напрвление куда идти.

[Dr.Vad]

метаболический синдром и ожирение же есть?

его соотношение общий тестостерон -10нмоль/л / эстрадиол 77.9 = 7.8 или мин. цифра как при гинекомастии и метаболич. синдроме:

Estradiol (pmol/l) to testosterone (nmol/l) ratio 56.0 [7.2–691.8] (n = 18)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

метаболический был у 84.2% с "Medication and AAS-induced GM"

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ghrh44]

Старый анекдот
Иисус решил вернуться на землю и помочь больным в образе врача. Появился в поликлинике, первый больной- паралитик с рождения. Иисус на него наложил руки и произнес:” встань и иди!”
Тот мгновенно излечился, встал и пошел.
Снаружи все его окружили, как, мол, новый доктор ?
‘’Да так себе, даже УЗИ щитовидки не назначил”

[Dr.Vad]

оказывается, в свободной версии есть евро-рекомендации на эту тему:

EAA clinical practice guidelines—gynecomastia evaluation and management 2019


R7. We recommend that the physical examination should include the examination of the genitalia to rule out the presence of a palpable testicular tumor and to detect testicular atrophy (1 ⊕⊕⊕⊕).
R8. We recommend that genitalia examination is aided by a testicular ultrasound, as the detection of a testicular tumor by palpation has low sensitivity (1 ⊕⊕○○).
R9. We suggest that a set of evaluations may include T, E2, SHBG, LH, FSH, TSH, prolactin, hCG, AFP, and liver and renal function tests (2 ⊕⊕○○).
R10. We suggest that breast imaging may offer assistance, where the clinical examination is equivocal (2 ⊕⊕○○).
R11. We suggest that, if the clinical picture is suspicious for a malignant lesion, core needle biopsy should be performed (2 ⊕⊕○○).
R12. We recommend watchful waiting after treatment of underlying pathology or discontinuation of the administration/abuse of substances associated with GM (1 ⊕⊕○○).
R13. We recommend that T treatment should be offered only to men with proven testosterone deficiency (1 ⊕⊕⊕○).
R14. We do not recommend the use of selective estrogen receptor modulators (SERMs), aromatase inhibitors (AIs), or non-aromatizable androgens in the treatment of GM in general (1 ⊕⊕○○).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]