Влияние стентирования на прогноз у бессимптомных стабильных больных ИБС.

[khaertin]

Korzun не одобрил(а): зачем частным оппозиционным мнением смущать пациента???

По просьбе уважаемого коллеги Абугова С.А. перевожу дискуссию в раздел для врачей. Шар на стороне правящей верхушки.

[angio]

Ваша точка зрения ясна. Однако стоит учесть, что ситуация рассматривается с позиции поражения проксимального сегмента ПМЖА.

[khaertin]

Согласен, но при этом должна быть неинвазивно документированная ишемия или FFR менее 0,80.

[mizin1]

Для стенозов менее 90%. Стеноз более 90% можно оперировать без определения резерва кровотока.

[khaertin]

Согласен, но в рассматриваемом случае нет документированной ишемии. Можно не тратить деньги для определения FFR, даже если стеноз менее 90%.

[mizin1]

Не согласен. ФРК более информативен, чем ЭКГ с нагрузкой.

Здесь стеноз многие и я в том числе оценили как более 90%. Сниженная ФВ, критический проксимальный стеноз ПНА - достаточно для принятия решения о реваскуляризации по современным рекомендациям.

[khaertin]

Не согласен. Наличие проксимального стеноза ПМЖВ более 90% не есть повод для обязательного вмешательства (ЧКВ или АКШ). И в этом случае необходимо доказать наличие ишемии неинвазивными методами (можно не ЭКГ с нагрузкой).

Другое дело, если нет возможности провести пробы по объективным причинам (блокады ножек, WPW, тахисистолическая фибрилляция предсердий, отсутствие конечностей и др.). Тогда на помощь приходит определение FFR. Если при этом стеноз более 90%, тогда объективно доказать наличие или отсутствие ишемии нет возможности, тогда можно принять решение о реваскуляризации (ЧКВ или АКШ).

В европейских рекомендациях 2014 года низкая фракция выброса упоминается в разделе 2-х, 3-х сосудистых поражений, а не совместно с ПМЖА. Если у пациента со стенозом проксимального отдела ПМЖА доказана ишемия (любыми методами) и ФВ ниже 40%, то, на мой взгляд предпочтительнее все же АКШ, а не ЧКВ.

Пара вопросов к специалистам:

Есть ли техническая возможность определять FFR при стенозах более 90%? (сложность и риск?).

Стоимость и доступность определения FFR в сравнении с сцинтиграфией, добутаминовым тестом и т.п.?

[Susanin]

Khaertin, вы действительно отправите больного с простым коротким стенозом передней при однососудистом поражении на АКШ? А если фракция 30% или даже 25-20%?
Гайдлайны и прочий эвиденс несколько отличаются от реальной жизни. В жизни встречаются хирурги, у которых шунты закрываются через год, встречаются функционалисты, измеряющие по Тейхольцу при нарушениях сократимости, бывают некомплайентные больные и бывают трудности с расходным материалом. Во всем мире.

Тут у больного на ЭХО акинезы уже, теперь не ишемию, а жизнеспособный миокард определять пора. Это если заключению Эхо верить. Но даже в таком случае FFR информативно.
FFR технически можно выполнить при любом стенозе, лишь бы проводник пролез. На съезде немецкого общества кардиологов был 2 года назад стендовый доклад об FFR в окклюзиях - коллеги реканализировали оклюзию, через микрокатетер меняли проводник на PressureWire, измеряли FFR и решали - надо ли эту окклюзию реваскуляризировать, достаточен ли коллатеральный кровоток. Уже ее реканализировав, они решали, стоила ли игра свечь. До абсурда можно довести все что угодно.
FFR скорее нужна, когда жалобы или доказательство ишемии есть, а очевидных значимых стенозов нет. Вот тут лучше FFR по-моему вообще ничего пока не придумали.
У нас FFR значительно более доступна, чем добутаминовый тест (как эхо так и МРТ), а сцинтиграфии у нас в клинике нет вообще.

Я в этой дискуссии на стороне д-ра Мизина, я бы отстентировал, если бы не сомневался в том, что пациент будет принимать двойную терапию.

[mizin1]

Сообщение от khaertin

Не согласен. Наличие проксимального стеноза ПМЖВ более 90% не есть повод для обязательного вмешательства (ЧКВ или АКШ). И в этом случае необходимо доказать наличие ишемии неинвазивными методами (можно не ЭКГ с нагрузкой).

Другое дело, если нет возможности провести пробы по объективным причинам (блокады ножек, WPW, тахисистолическая фибрилляция предсердий, отсутствие конечностей и др.). Тогда на помощь приходит определение FFR. Если при этом стеноз более 90%, тогда объективно доказать наличие или отсутствие ишемии нет возможности, тогда можно принять решение о реваскуляризации (ЧКВ или АКШ).

В европейских рекомендациях 2014 года низкая фракция выброса упоминается в разделе 2-х, 3-х сосудистых поражений, а не совместно с ПМЖА. Если у пациента со стенозом проксимального отдела ПМЖА доказана ишемия (любыми методами) и ФВ ниже 40%, то, на мой взгляд предпочтительнее все же АКШ, а не ЧКВ.

Пара вопросов к специалистам:

Есть ли техническая возможность определять FFR при стенозах более 90%? (сложность и риск?).

Стоимость и доступность определения FFR в сравнении с сцинтиграфией, добутаминовым тестом и т.п.?

Не очень Вас понимаю. Я так рассуждаю. ФВ менее 50% уже достаточное показание для проведения инвазивной КАГ (см евр рекомендации по ИБС 2013) с определением ФРК. Далее по евр рекомендациям по реваскуляризации 2014 ФРК менее 0.8 при проксимальных стенозах ПНА 50-90% достаточное основание для реваскуляризации. Т.е. стеноз более 90% нет смысла дополнительно доказывать с помощью любого метода выявления ишемии. Померить то не сложно. Если Вам интересно я в понедельник с раб компа сброшу корелляции между визуальной оценкой стеноза и значениями ФРК.

Стресс-визуализация не доступна для всех пациентов, направляемых на реваскуляризацию в большинстве клиник России (это из разговоров с коллегами и в нашей больнице тоже), ФРК тем более. Вот у нас иногда есть возможность для определения ФРК (FFR). Сейчас аппарат не работает. Но когда будет работать я дорогие проводники специальные лучше использую на другие спорные случаи, чем буду "играть" с таким стенозом.

Т.е. на мой взглял и с точки зрения формального подхода и с позиции здравого смысла и имеющихся ресурсов безопаснее и полезнее этому пациенту посоветовать реваскуляризацию. Про шунтирование не скажу, а стентирование такого поражения - операция даже для малоопытного врача несложная и с низким риском. Если Вам интересно я также в понедельник покажу данные большого регистра по отдаленным результатам после стентирования проксимальных поражений ПНА. А Вы найдете данные по 5-летней летальности неоперированных пациентов с проксимальными стенозами ПНА более 70% и сниженной ФВ ЛЖ на консервативной терапии?

Я в курсе, что по данным многих исследований и МКШ и стентирование в такой ситуации одинаково эффективны. Но я ни разу и не писал, - только стентирование, а всегда - реваскуляризация. Просто я еще ни разу не сталкивался с кардиохирургом, который остался недоволен использованием стента в такой ситуации. У них достаточно своих пациентов.

[khaertin]

Сноска в рекомендациях: "With documented ishemia or FFR<0,80 for diameter stenosis <90%.
Как видите, запятых нигде нет. Не думаю, что правила пунктуации в английском сильно отличаются от русского языка. Вспоминается "казнить нельзя помиловать".

Как я понимаю европейские рекомендации с позиций здравого смысла.

<90% относятся только к FFR. Если стеноз более 90%, то определение FFR или невозможно, или малоинформативно. Это отнюдь не повод для безаппеляционных решений. 90% стеноз или полная окклюзия требуют доказательств ишемии и/или наличия живого миокарда в зоне кровоснабжения этого сосуда.

В показаниях для реваскуляризаций рассматриваются больные или с безболевой ишемией или со стенокардией. Так же все бенефиты от произведенных вмешательств получают в основном пациенты, имеющие ранее доказанную ишемию (любыми методами).

Если ишемия не доказана, значит открытие сосуда скорее всего пустит кровоток или в мертвый миокард или параллельно с действующими коллатералями. В любом случае вмешательство будет малоэффективным.

[mizin1]

Я, знаете, потому и написал пациенту, что медицина это не математика. Уверен, что Ваша дотошность к текстам различных источников приносит многим больным благо.

Все же не могу не посоветовать Вам быть таким же дотошным в собирании жалоб. Ведь Ваши первые строгие рекомендации появились лишь после одной фразы пациента о своем самочувствии: "за грудиной болей нет и нет отдышки". Я думаю, этого очень недостаточно о принятии решения об отсутствии симптомов ИБС. Тем более у молодого очень тренированного мужчины. Я же усомнился в заключении коронарографии. Было бы хорошо, чтобы и кардиологи подвергали слова больного сомнению и либо задали дополнительные вопросы, либо посоветовали очную консультацию хорошего специалиста.
Я понимаю, что многие кардиологи раздражены обилием необоснованных на их взгляд ангиопластик, но это еще недостаточный повод, чтобы отвергать инвазивное лечение у вновь появившегося пациента с порога.

[Abugov]

А я бы, всё-таки, определил бы жизнеспособность миокарда.

[khaertin]

Отсутствие болей за грудиной и одышки при любых нагрузках - достаточный повод усомниться в наличии симптомов ИБС. За кадром остается безболевая ишемия.

Позвольте высказать мнение (не только моё) по поводу безболевой ишемии.

Думаю, она не всегда представляет лишь угрозу для жизни. Известен эффект тренировки миокарда ишемией - прекондиционирование. В тренированном таким образом миокарде вероятность неблагоприятных последствий в острых ситуациях становится ниже. Больной, который не отмечает симптомов стенокардии, не ограничивает себя в физических нагрузках, являющихся одним из средств улучшения прогноза.

В регистре CLARIFY (32000 пациентов ИБС, в том числе с инфарктами) показано, что выживаемость больных с выявленной ишемией без стенокардии не ниже, а даже несколько выше (недостоверно), чем у больных без стенокардии и ишемии.

Однако, согласен, в рассматриваемом случае я был не совсем прав. При наличии низкой ФВ не достаточно только отсутствие жалоб, для решения вопроса о вмешательстве. Необходимы нагрузочные пробы (лучше до КАГ). Выраженная ишемия в таких случаях несет угрозу для жизни, чаще по причине опасных нарушений ритма.

[mizin1]

Сообщение от Abugov

А я бы, всё-таки, определил бы жизнеспособность миокарда.

Еще раз перечитал дискуссию о в чем-то похожем предмете [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] о переворачивании медицины на голову.
В финише которой уважаемый участник процитировал: "А вот старик Браунвальд говоривал так: "Don't just do something, stand there" - переиначивая стандартное "Don't just stand there, do something"."

Впрочем конечно всегда интересно посмотреть "эту борьбу черного и белого", эти "256 градаций серого", "в которых мы хирурги ничего не понимаем".

[khaertin]

Хочу высказать мнение еще по некоторым вопросам, касающихся обсуждаемой темы.

1. На современном этапе отбор пациентов на коронарографию может осуществляться или с предварительными нагрузочными пробами, или без нагрузки, но с определением FFR.

Как видно, пока определять фракционный резерв чаще дорого и малодоступно.

Отбор во время нагрузки должен осуществляться на основании значений индекса Дюка.
Индекс Дюка=время нагрузки(мин) - 5 умножить на отклонение ST - 4 умножить на индекс стенокардии.

Низкий риск, когда ИД больше +5, средний риск от+4 до -10, высокий риск менее -11.

Пациенты с высоким риском отправляются на КАГ напрямую, средний риск требует дополнительных проб с визуализацией, при низком риске КАГ не нужна.

Думаю, что в показаниях к реваскуляризации, когда говорится об ишемии, имеется в виду, что больной должен иметь риск не ниже среднего.
Даже если телега ставится впереди лошади(КАГ до нагрузки) показатели так же должны соответствовать этим уровням ишемии.

Часто приходится слышать от коллег, что если при нагрузке выявлена ишемия(любая, даже чуть больше, чем -1,0 мм), то это уже повод для коронарографии + прицепом к интервенции.

Что касается безболевой ишемии, то в формуле Дюка однозначно исключается последний показатель. Это значит, что, к примеру, высокий риск выявляется тогда, когда у больного после 3-5 минут нагрузки депрессия ST будет около -3,0 мм.

Уверен, что в европейских рекомендациях имеется в виду именно такая безболевая ишемия.

2. Изменения в новых европейских рекомендациях по реваскуляризации во многом базируются на данных завершенного исследования SYNTAX, в котором применялись стенты с покрытием.

В отличие от старых рекомендаций, в некоторых разделах(в том числе с прокимальными стенозами ПМЖВ) ЧКВ по эффективности была приравнена к АКШ.

Думаю, было бы логично и правильно сообщать пациенту, что при выборе ЧКВ в таких ситуациях, предпочтение должно отдаваться стентам с покрытием.

Плохо только, что цена такого стента в у.е. может обескуражить любого человека, даже пока ещё относительно здорового.
К сожалению, покрытые стенты по квотам пока еще не выделяются.