Свободные тела в коленном суставе

[osmanov]

Здравствуйте.

Нуждаюсь в мнении специалиста по коленным суставам. Планирую операцию. Пытаюсь понять, необходимо ли (соглашаться ли мне на) вмешательство в заднюю область сустава для удаления свободных тел.

МРТ и диагноз

На МРТ обнаружили внутрисуставные свободные тела и поставили диагноз "деформирующий артроз, хондроматоз". Одно тело расположено в передней части, остальные -- в задней части, в капсуле сустава. Образ диска с МРТ в формате ISO: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Симптомы

Симптом №1

В передней левой области колена при разгибании спонтанно возникает острая боль. Дальшейший разгиб блокируется. Если согнуть колено почти максимально и разогнуть, то в большинстве случаев боль проходит, и колено разгибается. Обычно достаточно 1-3 таких движений.

Могу проходить 8 часов без блокировок. А в иной раз блокируется чуть ли ни на каждом шагу.

Симптом №2

При сидении на стуле в течение минут двадцати возникает очень лёгкое ощущение "отсиженной ноги". Начинается чуть выше колена, кончается ступнёй. Это лишь слегка напоминает "отсиженную ногу" -- никаких явно выраженных "мурашек" нет, но какое-то неприятное ощущение расслабленности.

Когда симптомы возникли

Возникли симптомы примерно неделю назад когда носил дочку. До этого полтора-два года колено не беспокоило. А ещё раньше, лет 6-7 назад мне поставили диагноз то ли "артроз", то ли "гонартроз", вкололи 5 уколов какого-то дорогого лекарства (которое вроде заменяло внутрисуставную жидкость), после чего возникла контрактура, от которой мне удалось избавиться лишь спустя эти 6-7 лет.

Что делать?

В том, что нужно удалить всё, что можно спереди артроскопическим способом -- я не сомневаюсь. Потому что как по данным МРТ, так и по моим ощущениям, в суставе где-то спереди слева ходит некое неприкреплённое тело. На сколько я понимаю, артроскопическая операция со входом с передней части сустава считается относительно простой и безопасной.

Но нужно ли мне удалять хрящевые образования в задней части сустава (капсуле)? Из того, что мне удалось выяснить, это весма опасная операция, потому что сзади расположены важные артерии и нерв, повреждение которых может привести к необратимым последствиям!

Хирург мне сказал, что задние тела можно удалить, а можно оставить -- на мой выбор. Сказал, что это опасно, и что выполнять эту операцию будет без артроскопа:
- надрежет кожу;
- раздвинет мышцы, артерии и нерв;
- вытащит из капсулы тела и зашьёт кожу.

Опасность вмешательства артроскопом объяснил тем, что есть высокая вероятность задеть нерв (или ещё что-то) при введении какой-то трубки (наверно для отвода жидкости).

Думаю может у него нет оборудования, которым бы можно было провести эту операцию безопасно.

Как вы считаете, необходимо ли мне соглашаться на удаление хрящевых образований из задней области сустава при помощи заднего доступа?

Спасибо.

------------

P.S.

Пожалуйста, посмотрите на МРТ. Я к медицине непосредственного отношения не имею, но пытаюсь понять снимки. Просматриваю DICOMM-файлы в программе, и пока не могу толком различить свободные тела от ... возможно, крестообразной связки в разрезе.

Не исключаю вероятности, что тот врач, к которому я обращался, увидел что-то не так. Другой хирург увидел только переднее тело, а про задние и слова не сказал. Может их и нет вовсе?!

[Maxim_A]

Целесообразно искать артроскописта, который владеет стандартными задними доступами. Да. посложней, чем передние, но не сверхестественно и не требуется в большинстве случаев (да и не бывает)) особенное оборудование - те же инструменты, что и при переднем доступе. При должном навыке вероятность повредить сосуды/нервы почти 0%. Открыто такую операцию сделать и сложнее и намного травматичней и вероятность повреждения сосудов выше.

[osmanov]

Прошу прощения за продолжение поста в ответе. У меня закончился лимит на редактирование основного поста. Поэтому дополняю свой пост здесь.

Изучаю МРТ. И пока не понимаю:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[osmanov]

Сообщение от Maxim_A

Целесообразно искать артроскописта, который владеет стандартными задними доступами. Да. посложней, чем передние, но не сверхестественно и не требуется в большинстве случаев (да и не бывает)) особенное оборудование - те же инструменты, что и при переднем доступе. При должном навыке вероятность повредить сосуды/нервы почти 0%. Открыто такую операцию сделать и сложнее и намного травматичней и вероятность повреждения сосудов выше.

Спасибо. Я правильно понимаю, что само наличие свободных тел в задней области сустава не вызывает сомнений по МРТ?

Уточняю, потому что был у двух травматологов. Один увидел "камешки" сзади, а второй и слова о них не сказал.

[Maxim_A]

Да, это свободные тела.

[kotyuk]

Свободные тела есть 100% и сзади, удалять их нужно 100%, т.к. не сегодня, так завтра они выпадут в переднюю часть сустава. Иногда некоторые врачи принимают нормальную сезамовидную косточку в заднем отделе коленного сустава за хондроматозное тело и даже иногда пытаются ее удалить. Но это не тот случай. Тут тела есть действительно и удалять их нужно. Оборудования дополнительного не требуется. Требуются навыки и опыт. И даже с опытом артроскопия задних отделов коленного сустава сложна и опасна. Риск далеко не 0%(( Если артроскопист опытный, то риск небольшой и стОит того, чтоб попытаться достать тела артроскопически, т.к. опытный артроскопист, просто остановится и прекратит операцию, если поймет, что ситуация становится более рискованной. Если опыта не достаточно, то либо искать другого артроскописта, либо удалять открытым способом. Открыто удалять не опаснее, чем артроскопически. Просто, дольше заживает, контрактура возможна (хотя и маловероятна)... Но можно и открыто. В каждом из способов есть вероятность оставить одно или пару тел. Такое бывает часто. И с этим приходится мириться. Если останутся тела, то пусть себе там будут, пока снова не заклинит, тогда скорее всего тело выплыло в передний отдел, и его можно будет на повторной операции легко достать.
При таких заклиниваниях хрящ сустава повреждается очень сильно, поэтому лучше тела пытаться достать и заклиниваний избегать.
Но и стараться достать все тела чего бы это не стОило травматолог не должен. Важно вовремя остановиться. Иногда и в заднем отделе артроскопия проходит не так уж сложно, если капсула эластичная, например. А иногда эти тела удается подоставать проникнув в задний отдел между крестообразными связками без отдельно заднего доступа. Также есть вероятность, что некоторые тела просто вымоются в передний отдел течение физрастрова во время операции.

[Maxim_A]

Сообщение от kotyuk

Риск далеко не 0%(( .

Коллега, предоставьте данные мировой статистики про далеко не 0%, или это на Вашем личном опыте? Сами делаете такие операции? И каким доступом будете удалять открыто тела из этого места, и какого размера разрез планируете чтобы было не опаснее, чем артроскопически ?

[kotyuk]

Сообщение от Maxim_A

Коллега, предоставьте данные мировой статистики про далеко не 0%, или это на Вашем личном опыте? Сами делаете такие операции? И каким доступом будете удалять открыто тела из этого места, и какого размера разрез планируете чтобы было не опаснее, чем артроскопически ?

Слава Богу, не на личном опыте)) Мировую статистику процента осложнений не изучал. И не думаю, что это нужно. Один хирург может запросто "положить" всю мировую статистику))
Да, сам такие операции делаю. Откуда знаю про осложнения, кроме как из теоретических знаний о близости нервов и сосудов в этой области? К нам иногда попадают пациенты, которых оперировали в других больницах, уже с осложнениями от задних доступов.

А чем больше риск повреждения сосудов или нервов от открытого доступа? Там все видно (если под жгутом, разумеется, оперировать). Риск есть. Но он не больше, чем при артроскопии. Доступ - сантиметров 8 планировал бы. Может, и больше. Чем больше, тем меньше шансов что-то повредить, т.к. не в "колодце" работаешь. Чем пациент полнее, тем доступ больше. Как-то так))

Я бы пробовал все же достать артроскопически. Если бы не вышло, тогда перевернул бы пациента на живот и продолжил бы открыто. Там как раз хорошая гидропрепаровка тканей будет по задней поверхности, если долго ковыряться артриоскопически в задних отделах))

[Maxim_A]

Значит это даже не ваш личный опыт, а субъективное мнение. Существенно больше 0% это, наверное в районе 5 где-то? Получается, каждому 20му больному при задней артроскопии повреждают сосуды? )) Обсуждаемый пациент молодой и не тучный, признаков значительного синовита по МРТ нет... Проблемы при артроскопии крайне маловероятны. Я ведь имел ввиду специалиста с должными навыками, а не абы какого. А если будет делать неопытный из описанного Вами заднего доступа - спокойней будет что-ли?
Я бы при вышеуказанных жалобах если бы при артроскопии по каким-то причинам в заднем отделе не заладилось, на артротомию вообще не переходил как на необоснованно травматичную, а убрал бы только передний фрагмент. Почему, кстати, именно задним доступом, а не задневнутренним? При таком объеме и выделении всех структур под жгутом как раз и шансов больше нарваться на что-то, пока будете манипулировать со всеми телами ((

[kotyuk]

Сообщение от Maxim_A

Значит это даже не ваш личный опыт, а Получается, каждому 20му больному при задней артроскопии повреждают сосуды? )) ...А если будет делать неопытный из описанного Вами заднего доступа - спокойней будет что-ли? ((

Ну, я знаю, что некоторые повреждали((. Нельзя проводить статистику в общем. Нужно проводить статистику у конкретного врача. У одного может за всю жизнь не быть ни одного повреждения (и таких, слава Богу, большинство), а у другого каждая операция - триллер))
Из переднего доступа сложно что-то повредить.

Хирург может быть опытным и достать тела открыто из заднего доступа нормально. А артроскопию он может только начинать делать и не чувствовать в себе уверенности для заднего доступа. Я знаю много хороших хирургов, которые лишь начали заниматься артроскопией. Ну, не нужно им лезть в задний отдел пока... Они могу прекрасно удалить открыто. Другой вопрос, что у пациента куча остеофитов в суставе, и хондроматоз не остановится, и тела буду появляться в будущем, скорее всего. Ничего страшного в этом нет. Может, лет через 5-20 нужно будет еще раз сустав "почистить". Но если понадобится идти открыто повторно с заднего доступа через рубец - вот это будет уже опаснее.
Я, например, не видел , чтоб при открытом заднем доступе под жгутом что-то пересекали. Но это не значит, что риска нет. Так же и с артроскопией. Нужно, чтоб хирург оценил свои силы. Если пойдет легко артроскопия заднего отдела, то достанет артросокпически, а если нет- открыто.