Необычная ЭКГ после АКШ?

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

Строго, говоря ЭХО-КГ не является методом, который является специфичным для исключения очаговых измениений... а перфузионная томосцинтиграфия таким методом является (см. мои ссылки в №37 темы "при поступлении ИБС...").

Вынужден заметить, что в соответствии с официальными рекомендациями радионуклеидные методы, как впрочем и ультразвуковые, являются лишь дополнительными критериями для диагностики острых очаговых изменений миокарда. Не являсь специалистом в ядерной медицине, могу лишь привести цитату из consensus document ESC/ACC по определению инфаркта: "Biomarkers are more sensitive, more specific and less costly than imaging techniques for the diagnosis of myocardial necrosis. Injury involving >20% of myocardial wall thickness is required before a segmental wall motion abnormality can be detected by echocardiography. In general, >10 g of myocardial tissue must be injured before a radionuclide perfusion defect can be resolved. Neither technique can distinguish ischemia from infarction" (European Heart Journal (2000) 21,1502–1513).

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Вынужден заметить, что в соответствии с официальными рекомендациями радионуклеидные методы, как впрочем и ультразвуковые, являются лишь дополнительными критериями для диагностики острых очаговых изменений миокарда. Не являсь специалистом в ядерной медицине, могу лишь привести цитату из consensus document ESC/ACC по определению инфаркта: "Biomarkers are more sensitive, more specific and less costly than imaging techniques for the diagnosis of myocardial necrosis. Injury involving >20% of myocardial wall thickness is required before a segmental wall motion abnormality can be detected by echocardiography. In general, >10 g of myocardial tissue must be injured before a radionuclide perfusion defect can be resolved. Neither technique can distinguish ischemia from infarction" (European Heart Journal (2000) 21,1502–1513).

Уважаемый dmblok! Литературных источников много разных. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Kontos and colleagues found SPECT sestamibi performed in the ED 92% sensitive for detecting acute MI, while initial cardiac troponin I values drawn at the same time had a sensitivity of only 39%. Subsequently, the maximum troponin I over the first 24 hours had sensitivity similar to that of the acute rest sestamibi imaging, but at a distinctly later time point. Thus, acute MPI has the potential to identify ACS much earlier in their evolution than enzyme markers. Moreover, SPECT perfusion imaging data have been shown to provide incremental risk stratification value for predicting unfavourable cardiac events.Мне кажется, важно понимать, что радиоизотопные агенты непосредственно участвуют в метаболизме кардиомиоцита. Поэтому их накопление в миокарде уже говорит о том, что кардиомиоцит жив. А как это используют в клинике, можно посмотреть в представленных мной источниках. И я это точно также пользую. Правда, у нас редко возникает такая необходимость.
Если этих ссылок Вам не достаточно, могу предложить
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ACCF/ASNC Appropriateness Criteria for Single-Photon Emission Computed
Tomography Myocardial Perfusion Imaging (SPECT MPI): A Report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group and the American Endorsed by the American Heart Association Society of Nuclear Cardiology
2005;46;1587-1605 J. Am. Coll. Cardiol
Там в табличке № 6 как раз по теме. Извините.
С уважением, Ваш ОЕН.

[yananshs]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ostroumov]

Сообщение от yananshs

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за подсказку, уважаемая Яна! Ваш ОЕН.

[yananshs]

Что вы, какая подсказка, дорогой Евгений Николаевич. Просто у меня закладки были. Думаю, что они зря пропадают.

[Artemij Okhotin]

Спасибо, случай показался весьма интересным. Я только не понял, каков был уровень маркеров некроза миокарда и какие маркеры определяли? И еще обращает на себя внимание удивительное падение сердечного выброса после АКШ, по данным равновесной изотопной вентрикулографии сердечный выброс упал с 8,01 л/мин до 4,6 л/мин.
Хотелось бы конечно узнать какая динамика при этом была на Эхо, как менялись объемы по Эхо, как менялись интегралы линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ и легочном стволе. Если есть доступ к истории болезни, было бы очень интересно узнать.

[ostroumov]

Сообщение от Artemij Okhotin

Спасибо, случай показался весьма интересным. Я только не понял, каков был уровень маркеров некроза миокарда и какие маркеры определяли? И еще обращает на себя внимание удивительное падение сердечного выброса после АКШ, по данным равновесной изотопной вентрикулографии сердечный выброс упал с 8,01 л/мин до 4,6 л/мин.
Хотелось бы конечно узнать какая динамика при этом была на Эхо, как менялись объемы по Эхо, как менялись интегралы линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ и легочном стволе. Если есть доступ к истории болезни, было бы очень интересно узнать.

Уважаемый Artemij Okhotin! К сожалению все, что у меня есть, это выписка (все это было в 2004 г.), которую я представил в первом сообщении. Я об этом уже писал. Еще раз повторю, что никаких признаков (в том числе и лабораторных) некроза миокарда не было. Была необычно изменившаяся ЭКГ, объяснить которую не могли. Извините. С уважением ОЕН.

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

Уважаемый dmblok! Литературных источников много разных...

Сообщение от yananshs

Что вы, какая подсказка, дорогой Евгений Николаевич. Просто у меня закладки были. Думаю, что они зря пропадают.

Уважаемые коллеги. Ваши ссылки зря не пропали. Они весьма познавательны, особено применительно к представленым интересным случаям...
Вместе с тем, нельзя не заметить, что есть официальные рекомендации, которые являются плодом длительной работы объединеной рабочей группы экспертов Европы и Америки, учитывающие весь спектр методик для выявления острых очаговых изменений миокарда. Уверен, что специалистам, которые составляли новое определение ИМ, были известны представленые вами работы. Возможно в будущей редакции консенсуса по ИМ будут внесены сответствующие изменения, но пока их нет. Поэтому в настоящий момент применительно к даной ситуации радионуклеидные методы являются только дополнительными критериями.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемые коллеги. Ваши ссылки зря не пропали. Они весьма познавательны, особено применительно к представленым интересным случаям...
Вместе с тем, нельзя не заметить, что есть официальные рекомендации, которые являются плодом длительной работы объединеной рабочей группы экспертов Европы и Америки, учитывающие весь спектр методик для выявления острых очаговых изменений миокарда. Уверен, что специалистам, которые составляли новое определение ИМ, были известны представленые вами работы. Возможно в будущей редакции консенсуса по ИМ будут внесены сответствующие изменения, но пока их нет. Поэтому в настоящий момент применительно к даной ситуации радионуклеидные методы являются только дополнительными критериями.

Уважаемый dmblok! Ни в коем случае не смею навязывать Вам свое мнение. Я позволю себе лишь процитировать высказывание одного из участников форума. Высказывание, с которым я абсолютно согласен. (Надеюсь, коллега не обидится за то, что я его цитирую). Хотя, быть может, и его можно понимать по-разному.

Сообщение от kostear

Меня поправят старшие коллеги, но ДМ как раз и не "причесывает всех под одну гребенку".
Цитата:

Доказательная медицина: определение понятия
• гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономичного лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств;
• сбор, интерпретация и интеграция надежных клинических данных, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и при проведении испытаний;
• технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения;
• процесс непрерывного самоуправляемого обучения, позволяющий интегрировать наиболее надежные из существующих доказательств с индивидуальным опытом;
• новая парадигма клинической медицины, отличающаяся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований; • информационная технология выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности.

Доказательная медицина – сознательное и адекватное использование лучших доказанных результатов клинических исследований в лечение конкретного пациента.Sackett et al, BMJ 1996:

http://forums.rusmedserv.com/showthr...158#post224158
С уважением к Вам. Ваш ОЕН.

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

Уважаемый dmblok! Ни в коем случае не смею навязывать Вам свое мнение. Я позволю себе лишь процитировать высказывание одного из участников форума. Высказывание, с которым я абсолютно согласен. (Надеюсь, коллега не обидится за то, что я его цитирую). Хотя, быть может, и его можно понимать по-разному.
http://forums.rusmedserv.com/showthr...158#post224158
С уважением к Вам. Ваш ОЕН.

Отличная цитата. Уверен, доктору будет лестно, что Вы сослались на его сообщение. Не вижу ни каких противоречий с тем, что я позволил себе высказать. Тем более, речь шла об относительно новом консенсусном определении патологического состояния, в рамках доказательной медицины само собой. Это ни как не умаляет диагностических возможностей и значения того метода, который Вы используете, а лишь раставляет точки над i.
PS Однако cохранились вопросы, некоторые из которых уже повторялись. Как могли специалисты по ЭХО-КГ не увидеть такую значимую динамику? Каковы причины такого резкого изменения КДО и сердечного выброса после КШ? Можно ли счесть такие изменения, включая резкое снижение EF отсуствием отрицательной динамики?

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Отличная цитата. Уверен, доктору будет лестно, что Вы сослались на его сообщение. Не вижу ни каких противоречий с тем, что я позволил себе высказать. Тем более, речь шла об относительно новом консенсусном определении патологического состояния, в рамках доказательной медицины само собой. Это ни как не умаляет диагностических возможностей и значения того метода, который Вы используете, а лишь раставляет точки над i.
PS Однако cохранились вопросы, некоторые из которых уже повторялись. Как могли специалисты по ЭХО-КГ не увидеть такую значимую динамику? Каковы причины такого резкого изменения КДО и сердечного выброса после КШ? Можно ли счесть такие изменения, включая резкое снижение EF отсуствием отрицательной динамики?

Уважаемый dmblok! Поскольку Вы сами признались, что

Сообщение от dmblok

Не являсь специалистом в ядерной медицине, могу лишь привести цитату из consensus document ESC/ACC

хочу сказать, что я как раз специализируюсь именно в области ядерной кардиологии более 25 лет. 13 лет проработал в ВКНЦ. Уже более 14 лет занимаюсь тем же в НИИТранстплантологии и Искуственных органов. Область эта достаточно велика и объяснить что-либо в двух словах здесь на форуме мне трудно. Поэтому привожу лишь ссылки на доступные в интернете документы. Поскольку ядерная кардиология в нашей стране практически не известна (почему? – вопрос не ко мне.), для упрощения общения я вывесил на сайте института (я уже неоднократно приводил это здесь на форуме, сайт института [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) две лекции в слайдах. Вы можете не доверять мне, цитированным мною документам (надеюсь Вы с ними ознакомились) и доверять тому, что цитировали сами. Это ваше право. Я на него и не претендую. Здесь я не вижу вопроса для обсуждения. Вы верите либо одному, либо другому. Здесь вопрос веры.

Сообщение от dmblok

Как могли специалисты по ЭХО-КГ не увидеть такую значимую динамику?

Повторяю еще раз (уже в которой!), отрицательной динамики по Эхо-кг не было. Это означает, что на Эхо также отметили уменьшение объемов и не отметили снижения ФВ и новых локальных нарушений. По поводу воспроизводимости этих показателей и их корреляции с аналогичными показателями рентгеноконтрасной вентрикулографии я здесь уже писал.

Сообщение от dmblok

Каковы причины такого резкого изменения КДО и сердечного выброса после КШ?

Уважаемый dmblok! Вы заставляете меня уходить от темы, и входить в теоретические рассуждения, чего я делать не хотел бы. Могу лишь сказать, что при ИБС могут иметь место разные типы гемодинамики, в том числе и гиперкинетический. После АКШ он нормализуется. (надеюсь, что выброс 4,6 л\мин не покажется Вам криминалом)

Сообщение от dmblok

Можно ли счесть такие изменения, включая резкое снижение EF отсуствием отрицательной динамики?

Ну как же она могла вырасти, когда относительная площадь интактного миокарда уменьшилась ( уже в диастолу), а выстланного рубцом, напротив, увеличилась? (Понятно, что в систолу рубцово измененный миокард также прироста ФВ не даст). В этих условиях уменьшение объема ЛЖ - одно из главных благ для миокарда, поскольку отражает исчезновение его дилатации, вызванной ишемией, улучшает его диастолическую функцию, говорит о снижении КДД, т.е. снимает нагрузку на миокард. Искренне благодарен Вам за вопросы. Извините, я занимаюсь радиоизотопной диагностикой в кардиологии и, думаю, на форуме найдется немало опытных специалистов, которые выскажут иное мнение. С уважением к Вам. ОЕН.

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

...хочу сказать, что я как раз специализируюсь именно в области ядерной кардиологии более 25 лет. 13 лет проработал в ВКНЦ. Уже более 14 лет занимаюсь тем же в НИИТранстплантологии и Искуственных органов. Область эта достаточно велика и объяснить что-либо в двух словах здесь на форуме мне трудно.

Уважаемый Евгений Николаевич. Ваш большой опыт и известность крупного ученого известны, имено поэтому Ваше мнение особо ценно.

Сообщение от ostroumov

Поэтому привожу лишь ссылки на доступные в интернете документы... Вы можете не доверять мне, этим документам (надеюсь Вы с ними ознакомились) и доверять тому, что цитировали сами. Это ваше право. Я на него и не претендую. Здесь я не вижу вопроса для обсуждения. Вы верите либо одному, либо другому. Здесь вопрос веры.

Я Вам полностью доверяю и, конечно, ознакомился с любезно представлеными Вами ссылками. Не вижу глобального противоречия между представлеными данными. Единственно я не совсем понял зачем ставить знак равенства между крупными и наверное важными работами и регламентирующими документами, разработаными для обоснованной постановки диагноза. Вопрос веры здесь не причем - скорее вопрос приоритета.

Сообщение от ostroumov

...
Могу лишь сказать, что при ИБС могут иметь место разные типы
гемодинамики, в том числе и гиперкинетический. После АКШ он
нормализуется. (надеюсь, что выброс 4,6 л\мин не покажется Вам
криминалом)

К сожалению, Ваш ответ, для меня, ясность не внес. Типы гемодинамики мне в общих чертах известны, в том числе и после КШ. Однако причина двухкратного снижения КДО и сердечного выброса, тем более в такие короткие сроки, осталась для меня загадкой. Думается, что резкое снижение СО даже в приделах нормальных значений (более правильно использовать СI, однако вес и рост больного я упустил) не является безразличной для пациента.

Сообщение от ostroumov

. Ну как же она могла вырасти, когда относительная площадь интактного миокарда уменьшилась ( уже в диастолу), а выстланного рубцом, напротив, увеличилась? (Понятно, что в систолу рубцово измененный миокард также прироста ФВ не даст). В этих условиях уменьшение объема ЛЖ - одно из главных благ для миокарда, поскольку отражает исчезновение его дилатации, вызванной ишемией, улучшает его диастолическую функцию, говорит о снижении КДД, т.е. снимает нагрузку на миокард...

Позволю напомнить мой вопрос
"Можно ли счесть такие изменения, включая резкое снижение EF oтсуствием отрицательной динамики?" Даже учитывая те факты, которые Вы указали?
С уважением.

[Artemij Okhotin]

Уважаемый Евгений Николаевич! А что за показатель при равновесной изотопной вентрикулографии обозначен в граммах (Mass: 233 g; Mass 164 g)? Это масса чего?

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемый Евгений Николаевич. Ваш большой опыт и известность крупного ученого известны, имено поэтому Ваше мнение особо ценно.
Я Вам полностью доверяю и, конечно, ознакомился с любезно представлеными Вами ссылками. Не вижу глобального противоречия между представлеными данными. Единственно я не совсем понял зачем ставить знак равенства между крупными и наверное важными работами и регламентирующими документами, разработаными для обоснованной постановки диагноза. Вопрос веры здесь не причем - скорее вопрос приоритета.К сожалению, Ваш ответ, для меня, ясность не внес.

Уважаемый dmblok! Чтобы не вдаваться в подробности повторю еще раз, если радиофармпрепарат накапливается в миокарде - значит кардиомиоцит жив. Кардиомиоцит жив - нет инфаркта. Это как раз наша ситуация. Если Вы в самом деле доверяете, а не иронизируете, то ранее я писал, что именно перфузионная сцинтиграфия позволила полностью исключить новые очаговые изменения в миокарде. Ну что тут может быть яснее? Каждую крупную и регламентирующую работу желательно проверять по источникам. Когда в отечественных рекомендациях по ХСН написали, что нижняя граница нормы ФВ ЛЖ=35%, я проверил ссылки, куда они ссылались. В этих ссылках, рядом с этой цифрой ФВ ЛЖ =35%, слова "норма" не нашел. Вероятно, ошибка перевода. Когда же я говорю о методе, с которым работаю десятилетия, мне хватает знаний, чтобы не проверять подобные ссылки. Когда же знаний не хватает, остается только верить. И выбор здесь - это выбор приоритетной веры. Как у великого Тютчева "Умом Россию не понять, Аршином общим не измерить: У ней особенная стать – В Россию можно только верить"

Сообщение от dmblok

Типы гемодинамики мне в общих чертах известны, в том числе и после КШ. Однако причина двухкратного снижения КДО и сердечного выброса, тем более в такие короткие сроки, осталась для меня загадкой. Думается, что резкое снижение СО даже в приделах нормальных значений (более правильно использовать СI, однако вес и рост больного я упустил) не является безразличной для пациента..

Уважаемый dmblok! Поскольку я ежедневно (на утренних конференциях) выслушиваю доклады дежурных по реанимации о больных после кардиохирургических операций, то для меня не секрет, что такие ситуации не редкость. Гиперкинетический тип - это тоже патология, и перевод его в нормокинетический - одна из задач лечения. Конечно, для больного это не безразлично, это только польза для него. Посмотрите, пожалуйста даты между исследованиями перфузии. Это все произошло не за 1 день, а за 21! То, что касается "более правильно использовать СI", то разработчики этой программы из Стенфордского университета, думаю, учтут Ваши замечания.

Сообщение от dmblok

Однако причина двухкратного снижения КДО и сердечного выброса, тем более в такие короткие сроки, осталась для меня загадкой.

Дорогой dmblok! Ну это же патогенез ИБС! Одно из последствий хронической ишемии - дилатация ишемизированного (не инфарцированного) миокарда. Убрали ишемию - миокард сократился. При желании, исходное состояние можно оценить как ремоделирование, а изменение после АКШ - обратное ремоделирование. Но важны не слова, важно понять, что происходит. Если это не укладывается в Ваши представления, то ни радионуклидные методы, ни сам патогенез ИБС в этом не виноваты. Что касается сроков изменения размеров полости или других изменений (исчезновение диастолической дисфункции, восстановление функции стенок м-да) то, после коронарной ангиопластики на следующий за ней день я их вижу регулярно.

Сообщение от dmblok

Позволю напомнить мой вопрос
"Можно ли счесть такие изменения, включая резкое снижение EF oтсуствием отрицательной динамики?" Даже учитывая те факты, которые Вы указали?
С уважением.

Позволю повторить свой ответ на Ваш вопрос
"В этих условиях уменьшение объема ЛЖ - одно из главных благ для миокарда, поскольку отражает исчезновение его дилатации, вызванной ишемией, улучшает его диастолическую функцию, говорит о снижении КДД, т.е. снимает нагрузку на миокард." По поводу того как интерпретировать динамику ФВ Лж, могу предложить ссылку (глава 4-"Узкие места" интерпретации функциональных показателей на примере фракции изгнания) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
но, конечно, там далеко не все. (Боюсь, что в представленных Вами регламентирующих документах на эту тему мало что написано) Мне не трудно ответить прямо, но, я не уверен в том, что наши представления " в общих чертах" о интерпретации ФВ ЛЖ совпадут так же, как и представления о типах гемодинамики. Хочу, чтобы у нас была общая "основа". Но расписывать подробно здесь не вижу смысла. Очень длинно все получается.

Сообщение от Artemij Okhotin

Уважаемый Евгений Николаевич! А что за показатель при равновесной изотопной вентрикулографии обозначен в граммах (Mass: 233 g; Mass 164 g)? Это масса чего?

Уважаемый Артем! Еще раз повторяю, в этом случае я показал результаты не равновесной радионуклидной вентрикулографии, а результаты перфузионной томосцинтиграфии синхронизированной с ЭКГ. По поводу показателей, которые Вы спрашиваете. Эти показатели расчетной массы миокарда и, пока что, их точность оставляет желать лучшего. Причин эдесь несколько. В данном случае для расчета массы нужна точная оценка толщины всех стенок, и с рубцом, и без рубца. Так стенки видят и Эхо и МРТ и КТ. Они слабо или вообще не дифференцируют рубцовую стенку от интактного миокарда по сравнению с изотопным методом. При изотопных перфузионных изображениях виден только жизнеспособный миокард. Вместо "рубцов" - "дефекты". Поэтому при резком уменьшении перфузируемого миокарда в размерах падает и расчетная по нему величина массы. Это одна из причин. Другая - физиология. Естественно, что преимущества метода иногда оборачиваются его недостатками. Есть еще и технологические проблемы. Извините. С уважением ко всем Вам. ОЕН.

[exomen]

но и в изображениях перфузии и функции всего миокарда ЛЖ получаемых одновременно! С уважением, Ваш ОЕН.
Репутация сообщения
yananshs одобрил(а)!

Рыбак рыбака видит издалека...