CE (эндартеректомия сонных артерий)

[alex_md]

Согласно недавно законченным исследованиям (NASCET и ACAS) CE получила дополнительную поддержку как у симптоматичных, так и у асимптоматичных пациентов со стенозами 60(?)-99%. В своей клинической практике я использую приблизительно следующие принципы

1. Допплер и или МРА показан рутинно всем пациентам с ОНМК. CE показана пациентам с ипсилатеральными стенозами более 60% в подостром периоде.
2. Допплер назначается пациентам с клинически обнаруженым шумом на сосудах шеи. Выслушивание сосудов шеи проводится всем пациентам с факторами риска.
3. Пациентам с высоким периоперационным риском (более 3-5%) и пациентам с продолжительностью жизни менее 5 лет хирургия не рекомендуется.
4. Допплер сосудов шеи в качестве скринигового метода не рекомедован у асимптоматических пациентов без шума на сосудах шеи.

Какой тактики предерживаются терапевты (неврологи) в России? Какой антитромботический режим рекомедовать пациентам с отсутствием показаний к операции? Какие антигипертензивные препараты обладают большим потенциалом по снижению количества исходов в этой группе пациентов? Нужно ли стремиться снизить LDL менее 70 в этой группе с вашей точки зрения? Используете ли вы в своей практике рутинное измерение толщины интимы?

[Mikhail]

Сообщение от alex_md

В своей клинической практике я использую приблизительно следующие принципы

1. Допплер и или МРА показан рутинно всем пациентам с ОНМК. CE показана пациентам с ипсилатеральными стенозами более 60% в подостром периоде.
2. Допплер назначается пациентам с клинически обнаруженым шумом на сосудах шеи. Выслушивание сосудов шеи проводится всем пациентам с факторами риска.
3. Пациентам с высоким периоперационным риском (более 3-5%) и пациентам с продолжительностью жизни менее 5 лет хирургия не рекомендуется.
4. Допплер сосудов шеи в качестве скринигового метода не рекомедован у асимптоматических пациентов без шума на сосудах шеи.

Какой тактики предерживаются терапевты (неврологи) в России? Какой антитромботический режим рекомедовать пациентам с отсутствием показаний к операции? Какие антигипертензивные препараты обладают большим потенциалом по снижению количества исходов в этой группе пациентов? Нужно ли стремиться снизить LDL менее 70 в этой группе с вашей точки зрения? Используете ли вы в своей практике рутинное измерение толщины интимы?

Уважаемый Алекс!
Позвольте комментарии по пунктам:
1. С показаниями согласен. С направлением на СЕ - у нас ВСЕ решают сосудистые хирурги. Зачастую вопрос лежит в финансовой плоскости. Могут отказать стенозу 80% с ТИА, и взять на стол случайную находку в 40%.
2.Я не знаю НИ ОДНОГО терапевта, и единицы неврологов, которые это делают.
3. А как эти показатели выяснить? К сожалению, не использую их в своей практике.
4.В личной практике - придерживаюсь такого же мнения. Большинство врачей назначают допплер с целью "проверить голову" или "проверить сосуды".

[alex_md]

Сообщение от Mikhail

3. А как эти показатели выяснить? К сожалению, не использую их в своей практике.

Рассчитывать периоперационный риск должны уметь все терапевты, этому их со второго по третий год резидентуры обучают. Рекомендуется еще выяснить статистику конкретного хирурга (эти данные как правило доступны).

[Mikhail]

Сообщение от alex_md

Рассчитывать периоперационный риск должны уметь все терапевты, этому их со второго по третий год резидентуры обучают. Рекомендуется еще выяснить статистику конкретного хирурга (эти данные как правило доступны).

Уважаемый Алекс! Вы действительно очень помогаете нам, участвуя в подобных обсуждениях.
Но если Вы пишите свои сообщения лишь с целью показать, что у Вас в США медицина и медобразование лучше чем в России, не тратте время. Мы итак знаем, где живем, не надо лишний раз тыкать лицом в...
Горстка врачей пытается изменить мир вокруг себя. Пожалуйста, не надо к нам так относиться.

[Gilarov]

Алекс!
А как Вы выбираете, кому стентирование, а кому - эндартерэктомию?
И если есть шум на шее, что лучше - допплер или сразу МРА?

[Mikhail]

Ссылка для коллег-лузеров, не обучавшихся на 2-3 году резидентуры.
Будем учить.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что касается предложения выяснить статистику осложнений у предполагаемого хирурга, то даже боюсь представить, чем это может закончится...

[alex_md]

Уважаемый Михаил, извините, получилось не очень корректно. Про статистику осложнений знать нужно. Как иначе вы будете выбирать себе хирурга? Что касается стентирования, то тут данных значитель меньше. Я рутинно не рекомендую стентирование своим пациентам. Допплер или МРТ вопрос личных преференций. Мне нравится больше допплер как первый тест, МРТ как уточняюший.

[Gilarov]

А кому рекомендуете? Тем у кого риск операции высок?

[элия]

Уважаемые коллеги - очень интересная дискуссия получается. Но к сожалению на практике неврологи и терапевты практически никогда не обращают внимания на больных с факторами риска. При сборе анамнеза у больного с инсультом порой выясняется, что у него в анамнезе была и не одна ТИА в одном и том же сосудистом бассейне и это абсолютно никого не насторожило. Не говоря о том, что Допплер это большая редкость в наших мед учреждениях (про MRA молчу вообще). Зато у нас есть РЭГ Самое удручающее, что некоторые врачи в поликлинике не знают, что у таких больных должна проводиться аускультация сонных артерий
P.S. Может не в тему, но уж очень наболело.
С уважением, элия.

[Surgeon]

Сообщение от Mikhail

1. С направлением на СЕ - у нас ВСЕ решают сосудистые хирурги. Могут отказать стенозу 80% с ТИА, и взять на стол случайную находку в 40%.

Они у вас, видимо, бешенные. За такое надо лишать права оперировать. Это malpractice.

[Mikhail]

Сообщение от alex_md

Про статистику осложнений знать нужно. Как иначе вы будете выбирать себе хирурга? Что касается стентирования, то тут данных значитель меньше. Я рутинно не рекомендую стентирование своим пациентам. Допплер или МРТ вопрос личных преференций. Мне нравится больше допплер как первый тест, МРТ как уточняюший.

Да, я знаю, что показания к СЕ напрямую зависят от процента хирургических осложнений, но у нас реальность такова, что эта информация абсолютно закрыта. Думаю, ей владеют максимум статотделы больниц и департаментов.
Ну что же, это повод не оперировать стенозы вообще? Думаю нет.
Лично для себя в такой ситуации я решил, что направлять надо скорее симптомные стенозы и асимптомные с гипоэхогенными или гетерогенными бляшками более 80%. Т.е. сузить показания для СЕ поскольку операционный риск неизвестен, плюс если человек не платежеспособен велик шанс, что оперировать будет ординатор.
Поэтому, согласен, что впервую очередь нужно делать допплер. МРА после допплера? А зачем? Опять же у нас это все упирается в стоимость.

Кстати, хотел спросить: в США еще остался слепой допплер? Если остался, то применяется ли он только для транскраниальных исследований?


Обращение к российским коллегам - не назначайте РЭГ. ИМХО, лучше ничего не назначить, чем РЭГ.

[thorn]

Сообщение от Mikhail

Лично для себя в такой ситуации я решил, что направлять надо скорее симптомные стенозы и асимптомные с гипоэхогенными или гетерогенными бляшками более 80%.

Михаил, а куда Вы направляете своих больных?

Сообщение от Mikhail

Да, я знаю, что показания к СЕ напрямую зависят от процента хирургических осложнений, но у нас реальность такова, что эта информация абсолютно закрыта.

Интересно, результаты каротидного стентирования настолько же зависят от «рук» хирурга как и при эндартерэктомии? Может быть, с учетом данных [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (каротидное стентирование по крайней мере не хуже каротидной эндартерэктомии у пациентов высокого риска), как это ни парадоксально, стентирование у нас имеет большие перспективы?

ЗЫ: Коллеги, подскажите, кто в Москве занимается каротидным стентированием и сколько стоит примерно нитиноловый стент и emboli-protection device? Я слышал, что военные из Красногорска что-то делали в этом направлении…

[Surgeon]

Сообщение от papadoctor

The don't have malpractice in Russia.

Я знаю, но принцип от этого не меняется.

[Surgeon]

Сообщение от Mikhail

Да, я знаю, что показания к СЕ напрямую зависят от процента хирургических осложнений, но у нас реальность такова, что эта информация абсолютно закрыта.

Стандартный подход здесь - процент хирургических осложнении не должен превышать 1%. Ето достигается многими способами, но если хирург не делает 50+ СЕ в год, то он не должен их делать, здесь ето так решается. Стандартное время - 90 минут. Хорошии хирург делает СЕ за 55-60 минут.

Лично для себя в такой ситуации я решил, что направлять надо скорее симптомные стенозы и асимптомные с гипоэхогенными или гетерогенными бляшками более 80%. Поэтому, согласен, что впервую очередь нужно делать допплер. МРА после допплера? А зачем? Опять же у нас это все упирается в стоимость.

Допплера вполне достаточно для диагностики. МРА нужна в некоторых случаях, но не рутинно.

в США еще остался слепой допплер? Если остался, то применяется ли он только для транскраниальных исследований?

Я ни разу не видел здесь транскраниального допплера. Дома делали при ЧМТ.

[Gilarov]

Сообщение от thorn

ЗЫ: Коллеги, подскажите, кто в Москве занимается каротидным стентированием и сколько стоит примерно нитиноловый стент и emboli-protection device? Я слышал, что военные из Красногорска что-то делали в этом направлении…

В нашей клинике факультетской хирургии этим занимаются. О стоимости могу узнать. Ежели нужно, могу и телефоны сказать.