Здравствуйте уважаемый Тиронет, помогите пожалуйста советом
Пациентка, 28 лет, симптомы тиреотоксикоза (сердцебиение, снижение массы тела, увеличение глаз) с февраля 2006г. В связи с выявленной лейкопенией (до 3,3 тыс) тиреостатики врачом поликлиники не назначались и месяц проводилась терапия бета блокаторами, без выраженного положительного эффекта.
При осмотре- пониженного питания, тремор рук, глазные симтомы положительные, чсс 110, щитовидная железа увеличена до 2 ст, объем по узи 22, без узлов.
Гормоны ТТГ 0, св Т4 48 ат к ТПО в норме Лейкоциты 4,0
С 10 марта мною назначено: Мерказолил 20 мг\сутки, Атенолол 150 мг\сутки, преднизолон 30 мг\сутки, феназепам.
через 10 дней состояние с положительной динамикой, тремор значительно уменьшился, чсс 64-72 в минуту, начато постепенное
уменьшение дозы бета блокаторов, лейкоциты 8,0, однако обращают на себя внимание несколько "обострившиеся" так сказать глазные симптомы, появилась гипер пигментация век, некоторое снижение зрения.... читала что при начале лечения тиреостатиками может ухудшиться течение эндокринной офтальмопатии и в таких случаях рекомендуют назначение тироксина.....если так то с какой дозы начать, и как вести в дальнейшем (уменьшение дозы мерказолила) смогут ли чем нибудь помочь окулисты (дополнительные назначения). Заранее спасибо

Тиреостатики сами по себе на офтальмопатию, судя по всему, никакого влияния не оказывают. Тироксин Вы можете добавлять только после достижения эутиреоза и то, если планируете проведение курса тиреостатической терапии по схеме "блокируй и замещай". В другой ситуации тироксин назначать не следует.

В отношении офтальмопатии, у нас вряд ли получится продуктивное обсуждение, поскольку основным его условием является осмотр пациентки, который доступен только Вам.

Офтальмопатия может "обостряться" и "притупляться" по мере течения болезни Грейвса сколько угодно, при этом, увы, очень часто вне зависимости от наших вмешательств.

Гиперпигментация век не относится к типичным проявлениям офтальмопатии. Есть ряд ситуаций (напрмер, надпочечниковая недостаточность), при которых она происходит.

Обращает на себя внимание, что описанное Вами "обострение" развилось на фоне принимаемого пациенткой преднизолона.

Сказать что-либо конкретное по Вашему описанию сложно: завайте конкретные вопросы.

Да, вот ещё что - запретите ей курить и быть окуриваемой.

Собственно по поводу основного заболевания (б-нь Грейвса) феназепам не показан вообще. Возможно, тем есть какая-то ещё проблема, в которую я не стал вникать, поскольку речь, в первую очередь, об офтальмопатии.

Валентин Викторович большое спасибо за ответ...
феназепам назначался по поводу жалоб на нарушение сна (самое доступное что было)
пациентка придет в понедельник - напишу если будут еще вопросы
спорить не буду, но думала что См Эллинека (гиперпигметация век) встречается и при тиреотоксикозе, или это рассматривается как приявления тирогенной надпочечниковой недостаточности?
у больной имеются симптомы Греффе и Кохера, жалобы на снижение зрения, чувство песка, хотя внешне склеры почти не инъецированы, подвижность сохранена, но сопровождается неприятными ощущениями.... теоретически по критериям ЭО совсем не тяжелая.... просто пациентка очень лабильная и своими рыданиями в кабинете заставила обратиться сюда...

Феназепам пора отменять. Если у пациентки выраженные эмоциональные проблемы - подключите психиатра или психотерапевта. А то до кучи только зависимости от БДЗ не хватает.

спасибо за совет:-)
но к сожалению психотерапевта нет как штатной единицы, а психиатр боюсь не оценит моего рвения, да и получение согласия на консультацию психиатра можно конечно адекватно преподнести, но боюсь это может вызвать еще больший душевный дискомфорт.... постараемся в первую очередь справиться с тиреотоксикозом...

Мне понятны Ваши "но", непонятно одно: что Вы станете делать, когда прибавятся проявления зависимости от феназепама? Как станете общаться с пациенткой, если она от кого-нибудь узнает, что Вы стали инициатором назначения, которое принесло ей дополнительный вред? Не знаю, насколько правомерно в этой ситуации ставить проблемы по рангу (в очередь), но проблемы зависимости еще нет. Однако к тому времени, как с тиреотоксикозом будет покончено, проблемы с феназепамом станут вопиющими. Вы точно этого хотите?

спасибо за заботу.... но все не так уж страшно, выданные 10 таблеток уже выпиты, больше не назначалось и не выдавалось....
рекомендованы растительные препараты (Новопассит)
совсем не собиралась проводить терапию феназепамом длительное время, ибо в настояшее время жалоб на нарушение сна нет....
кстати судя по времени сообщений нам с Вами тоже есть о чем задуматься (с Добрым утром)

Простите мое психиатрическое занудство, но ЗАЧЕМ "рекомендованы растительные препараты (Новопассит)". Какого рода эмоциональные трудности диагностированы?

у пациентки имеется болезненное отношение к своей болезни (каламбурчик!) зациклена на своих ощущениях, очень критична к назначаемой терапии (в общем то горсти таблеток), насторожена, напряжена из за проблем дома( муж- измены), на работе( длительный больничный лист- перспектива увольнения), ребенок( плохо учится в школе) - можно ли это все считать проблемами относящимися к ведению психотерапевта\психиатра, какое предполагается воздействие?

Это все как раз является компетенцией психиатра/психотерапевта. Лекарственного воздействия в основном не предполагает, за исключением случая, если будет диагностирована депрессия. Но и это феназепамом или новопасситом не лечится.

спасибо большое! буду стараться проводить рациональную психотерапию своими силами, пожалуй продолжу рекомендовать растительные препараты так как даже если они не действуют , то эффект плацебо никто не отменял.
спасибо за консультацию:-)

Использование растительных веществ (т.е веществ с неизученной активностью, нередко потенциальных зобогенов)и плацебо в ведении пациентки с двумя( если не с тремя) взаимоотягощающими заболеваниями вряд ли следует приветствовать.

Идея "на плацебо надейся, а сам не плошай"( т.е используй доказнные методы лечения представляется более конструктивной).
Ведение офтальмопатии вообще-то требует осторожности и желательно ведение совместное эндокринолога, который разбирается в вопросе с тем из окулистов, кто хоть смутно понимает, о чем идет речь, иначе время уйдет, псевдодеяний будет масса...

Лучше, на мой взгляд, пока особо не занудствовать. Если бы я каждой тиротоксичке вызывал психиатра, ему бы пришлось поселиться у меня в кабинете. Сейчас это, как минимум, не рационально - пройдет месяц - два и, как показывает практика, муж станет изменять существенно реже, а ребенок начнет лучше учиться. А там видно будет...

Так я за, только на феназепам сажать все равно не надо...
PS. Занудствовать о БДЗ могу излишне, но это та ситуация, когда лучше перебдеть. имхо.