Юноша, 17 лет.
ТТГ 6,4 мкЕД/мл (Н 0,2-4,05)
св. Т4 12,9 нмоль/л (Н 11,5-23,0)
Жалобы (при _прицельном_ расспросе) на зябкость, плохую переносимость холода, рассеянность, трудности в учебе (первый курс ин-та).

Заключение УЗИ: правая доля 15х18х50 мм, левая доля 16х15х51 мм, перешеек 3 мм, контуры ровные, эхогенность средняя, паренхима неоднородна, в обеих долях единичные анэхогенные включения 3 мм. Значительно выражен сосудистый рисунок.

Подобное повышение ТТГ определяется в ряде анализов в течение нескольких лет, лечения по этому поводу не получал.

Какие еще анализы необходимы (АТ-ТРО, АТ-ТГ)? Как сформулировать диагноз? Нужен ли L-тироксин и с какой дозы начинать?

Полагаю, нужен.
50 мкг/сут.
Через 2 мес. - контроль ТТГ.

Простите, пожалуйста, какова была причина направления пациента на УЗИ?

Самая прозаическая: без УЗИ ЩЖ нельзя позвать эндокринолога, без эндокринолога нельзя поставить диагноз гипотиреоза, без диагноза гипотиреоза нельзя назначить L-тироксин.

Почему это без УЗИ нельзя позвать эндокринолога???

Жуть какая. Кто автор этих распоряжений?

Если позвать эндокринолога без УЗИ, он порекомендует УЗИ и повторную консультацию эндокринолога. Да и з.о. не пропустит выписку с таким диагнозом без УЗИ. Это сильнее распоряжений, это local practice.

Простите, Вы где работаете?

In Russia!

Тим, вы не просто ошибаетесь, вы грубо ошибаетесь.Вы некую локальную практику по неизвестной нам причине считает общероссийской. Вы, как я полагаю, не врач?

Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна! Вы меня неправильно поняли. Я просто считаю, что в России локальная практика иногда бывает сильнее любых распоряжений. Кстати, я врач.
Мне очень интересно Ваше мнение по больному: нужны ли какие-то дополнительные анализы (например АТ-ТРО), или можно назначить L-тироксин и на этом успокоиться?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Не в защиту правильности этой тактики (а просто в защиту Тима) скажу, что и у нас в ЦКК - та же самая ерунда! Сколько не говори, что УЗИ ЩЖ не нужно выполнять без особых показаний, все равно очредь на него - на 10 дней вперед. И самое главное показание - выявление ЛЮБЫХ изменений в гормонах ЩЖ.

Дополнительные обследования не требуются. Узи ему не нужно (было). Эндокринолог кстати тоже , да простят меня коллеги. Я обычно проверяю ТТГ через 6 недель после начала терапии.

Аня, дорогая- но ведь мы Вас этому никогда не учили- более того, первую лекцию по тироидальной патологии, когда мы разбираем методы обследования, мы об этом говорим- уже минимум 20 лет.
Практика вольного "тироидального узиканья" в сочетании с "антителозабирательством " порочна, поскольку создает информационый шум. Точно также порочна ( респект, Алекс) практика поиска эндокринолога для назначения тироксина- описанная ситуация прозрачна, как слеза- есть жалобы, котороые могут быть приписаны гипотирозу, есть стойкое повышение ТТГ при нормальном св. т4- есть все основнаия ддля обсуждения терапии.

Вот если что-то не заладится потом, эндокринолог может оказаться нужным. В принципе, заочно глядючи не скажешь, но не следует забывать о других ситуациях. при которых ТТГ может оказаться слегка повышенным- т.если наш герой темнеет лицом и в местах трения, а давление падает...

Можно пойти дальше и обсудить, казалось бы банальные вещи. Зачем, например, всем подряд делать ЭКГ? А зачем многополосный биохимический анализ крови? В отношении последнего я недавно собирал материал для лекции - оказалось, что по всем мыслимым расчетам - это типичное выкидывание денег.

Например, через меня прошли сотни пациентов тиреотоксикозом, которых я успешно налюдал амбулаторно. ЭКГ я просил сделать лишь отдельных из них (при этом, она добавила не так уж много информации), а биохический анализ крови (в виде 24 полосной ленты) никому. Оценивались лишь отдельные показатели у отдельных пациентов. Если такой же пациент ложился в клинику (на самом деле, чаще всего, в этом не было никакой необходимости) - ему всё это делалось и делается и ещё и УЗИ живота и т.д., не говоря уже про рентген легких

В отношении обсуждаемого пациента, его можно никак больше не обследовать, поскольку, с практических позиций, принятие решения о назначении тироксина определяется уровнем ТТГ и Т4. Но определение уровня АТ-ТПО и УЗИ в этой ситуации не относится к категории самых бессмысленных. Оба эти метода позволяют обнаружить дополнительные признаки аутоиммунного тиреоидита, а уровень АТ-ТПО, в какой-то мере, ориентировочно оценить риск перехода субклинического гипотиреоза в явный.

Заметьте, что АИТ у мужчин в возрасте 20 лет встречается не так часто, я бы сказал, что в этой категории лиц он встречается реже всего. Возвращаясь к его 20 годам, речь идет о том, чтобы назначить ему заместительную гормонотерапию тироксином на всю жизнь (т.е., примерно на 60-лет).

Ктати, если обратиться к доказательной медицине, то данных о том, что субклинический гипотиреоз у мужчин 20 лет требует заместительной терапии нет. Хотя, Ваш покорный слуга к ней тоже склонен, разве что слегка повременив.

Я, в такой ситуации, на УЗИ обычно не отправляю, но АТ-ТПО при очередном контрольном определении уровня ТТГ прошу посмотреть.