Гиперкалиемия

[Hypericum]

У нас гипокалемию лаборатории периодически выдают. Своя гематологическая специфика. Но все равно вранья полно. Иногда спасает то, что у нас две лаборатории на электролитах. Можно перепроверить. Иногда обе врут. Поди разберись.

[Kira1975]

Целенаправленный поиск по указанной проблеме в Google Scholar выдал вот такую очень интересную, на мой взгляд, статью. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Не исключено, что дело даже не в лабораториях, и начинать надо с медсестер.
Несколько цитат:
«Application of the tourniquet for an extended time leads to an increase in venous pressure and extravasation of fluid into the intracellular space…Owing to the decrease of the liquid phase of blood, there is hemoconcentration and altered water balance in the cells, which causes lysis of RBCs and platelets and release of intracellular potassium into the blood, resulting in pseudohyperkalemia. The NCCLS recommends that the phlebotomist release the
tourniquet within 1 minute of its application.»
«Repeated fist clenching with or without application of the tourniquet leads to the release of potassium from skeletal muscles into the circulation.»
«If the surface of the skin is not completely dry after using 70% ethanol solution as a topical antiseptic, liquid ethanol can enter the bloodstream during phlebotomy, causing hemolysis
and increasing the potassium level.»
«Data indicate that specimens obtained by nurses via an intravenous catheter are 3 times more likely to be hemolyzed than those obtained by venipuncture»
«The collection of blood into a syringe, instead of an evacuated tube, also increases the frequency of hemolyzed specimens.»
«Tube Type. Problems with falsely elevated potassium levels are noted most often in serum tubes with a gel separator.»

При беглом просмотре это те нарушения, с которыми приходится сталкиваться каждый день. И, похоже, к достоверности значений калиемии у них предъявляют более высокие требования: «To rule out specimen hemolysis, the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) recommends testing of other analytes that are affected by hemolysis whenever the potassium level is more than 5.5 mEq/L (5.5 mmol/L)».

С уважением, Кира.

[KMN]

Сообщение от Kira1975

Как было замечено, сталкиваться с доказанной гипокалиемией приходится не часто. Тот факт, что в нашей стране гипокалиемии нет, имеет рациональное объяснение.

Какое? То что просто нет лабораторий или они дают неверные результаты? В этом случае, возможно, лучше опереться на удачные примеры, которые наверняка существуют.

Сообщение от Kira1975

Но исходить приходится из того, что есть. Поэтому, всего лишь ИМХО:…
Если больной ХСН в первые дни лечения развивает чрезмерный диурез, то я не буду дожидаться гипокалиемии в анализах, а назначу препараты калия, в зависимости от ситуации и конкретного больного калия хлорид в/в или его же в таблетках...

Очень интересуют дозы, как для внутривенного, так и особенно для перорального приема, а также продолжительность терапии, в отсутствии лабораторного контроля (который, как я понял, особого доверия не вызывает(?)). Хотелось бы узнать, насколько, с Вашей точки зрения концентрация калия в плазме крови коррелирует с внутриклеточным содержанием электролита, дефицит которого в кардиомиоцитах, видимо, играет важную роль, при возникновении аритмий. Возможна ли, например, высокая концентрация К в сыворотке и недостаток внутри клеток и соответственно наоборот? И как все это дело контролировать?

Сообщение от Kira1975

Если у больного с пароксизмом мерцания предсердий есть основания предполагать гипокалиемию, разумно ввести калий перед фармакологической кардиоверсией.

А электрической?

Сообщение от Kira1975

Когда есть необходимость коррекции гипокалиемии, разумнее использовать калия хлорид, а не панангин или аспарагинат.

Как и в какой дозе в Вашей клинике рекомендуется вводить калий хлорид и какие особые преимущества над другими препаратами определили Ваш выбор в его пользу?

Сообщение от Kira1975

В целом, когда можно обойтись пероральными препаратами калия (калий-нормин), лучше ими и ограничиться

Опять же интересуюсь дозами, продолжительностью приема и причинами выбора того или иного препарата и конкретного способа введения?

Спасибо.

[Hypericum]

Рекомендую обратиться в поиск по форуму. По поводу коррекции электролитных нарушений сломано много копий. Уверяю, найдете много интересного.
Раньше часто применял подобную схему диуретической терапии: гипотиазид 50 мг утром, натощак, фуросемид 40-60 мг в обед, верошпирон 75-100 мг в сутки. На подобной схеме легко удавалось разгрузить большинство больных с ЗХСН без каких-либо электролитных последствий. Схема не подходит для больных с циррозом, но позволяет избежать рикошетов и резких скачков АД и ОЦК у больных. Америку, я думаю, никому не открыл, так к слову.... В последнее время в основном диуверю...

[KMN]

Сообщение от Yagor

Рекомендую обратиться в поиск по форуму. По поводу коррекции электролитных нарушений сломано много копий. Уверяю, найдете много интересного.

Спасибо. Я владею навыком поиска. Просто доктор высказала свои соображения в этой теме, которые в свою очередь стимулировали мои вопросы. Так сказать, обмен опытом. Ваше мнение, мне тоже интересно.

[Hypericum]

В продолжении темы эмпирической диуретической терапии. При одном из первых применений диувера 20 мг в сутки в сочетании с верошпироном и АРА2 получил гиперкалиемию у больного. Назначение верошпирона в те же дозах, что и в комбинации с фуросемидом получается неоправданным. Диувер, по данным литературы, за счет своего "антиальдостероного" действия в дозе до 10 мг включительно не вызывает гипокалиемии. Получается, что его несколько сложнее комбинировать с верошпироном и ИАПФ/АРА2. Опыт пока небольшой. У кого какие наблюдения были?

[Kira1975]

Сообщение от KMN

Какое? То что просто нет лабораторий или они дают неверные результаты? В этом случае, возможно, лучше опереться на удачные примеры, которые наверняка существуют.

К лабораториям больших претензий как раз нет. В приведенной статье "Elevated Serum Potassium Values. The Role of Preanalytic Variables" ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) подробно описаны возможные причины завышения уровня калия, их значимость в практике и способы устранения. Обратите внимание, основной акцент ставится на нарушения техники забора крови. Удачные примеры наиболее вероятны в ОРИТ, где больше возможность контроля за действиями медсестер. Мое впечатление: врачи блока в целом понимают, что истинные значения часто ниже указанных лабораторией. В результате, вероятно, больные с более выраженной гипокалиемией все же получают заместительную терапию препаратами калия. Но вряд ли у всех пациентов реально поддерживается уровень калия выше 4 (по некоторым данным 4,5-5,5 ммоль/л), рекомендованный для больных ХСН и ОИМ.

Сообщение от KMN

Очень интересуют дозы, как для внутривенного, так и особенно для перорального приема, а также продолжительность терапии, в отсутствии лабораторного контроля (который, как я понял, особого доверия не вызывает(?)). Хотелось бы узнать, насколько, с Вашей точки зрения концентрация калия в плазме крови коррелирует с внутриклеточным содержанием электролита, дефицит которого в кардиомиоцитах, видимо, играет важную роль, при возникновении аритмий. Возможна ли, например, высокая концентрация К в сыворотке и недостаток внутри клеток и соответственно наоборот? И как все это дело контролировать?

В случае предположительно тяжелой гипокалиемии, когда действительно необходимо применение препаратов калия в/в, врачи ОРИТ более внимательно относятся к технике взятия крови. Обычно первоначально вводится около 1 г калия в/в (около 25 ммоль) со скоростью не более 20 ммоль/ч. Я таких больных не веду, но специально для Вас поинтересовалась. То, что смогли вспомнить врачи блока – около 4 г калия (8г KCl) за сутки. Это вполне соответствует существующим рекомендациям, указывающим суточные дозы калия для коррекции гипокалиемии 40-100 ммоль/сут.
Для перорального приема профилактическая доза – 20 ммоль/сут, лечебная также 40-100 ммоль.
Вероятно, плазменные и внутриклеточные концентраций калия не всегда строго коррелируют, например, в литературе указывается, что при нелеченном сахарном диабете внутриклеточный дефицит калия существенно превосходит степень его снижения в сыворотке. Есть и другие примеры несоответствия этих показателей, например при передозировке амфетаминов, симпатомиметиков. Но у кардиологических больных, особенно при диуретик-индуцированной гипокалиемии степень снижения плазменных концентраций калия коррелирует со степенью общего дефицита калия в организме. («In the absence of an independent factor causing transcellular potassium shifts, the magnitude of the deficit in body stores of potassium correlates with the degree of hypokalemia») В зарубежных рекомендациях как более точный показатель общего дефицита калия указывается суточная экскреция электролита. Мне неизвестно, чтобы этот показатель рутинно использовался в клинической практике у нас в стране.

Сообщение от KMN

А электрической?

Перед электрической кардиоверсией,вероятно, тоже. На эффективность не повлияет, но вероятность удержания синусового ритма выше.

Сообщение от KMN

Как и в какой дозе в Вашей клинике рекомендуется вводить калий хлорид и какие особые преимущества над другими препаратами определили Ваш выбор в его пользу?

Я не очень понимаю, что такое рекомендации учреждения. Как-то это ассоциируется с «мнением нашей кафедры». Меня вполне устраивают существующие на этот счет зарубежные рекомендации, а в них с некоторыми вариациями говорится примерно следующее: «potassium bicarbonate is typically recommended when potassium depletion occurs in the setting of metabolic acidosis (pH <7.4). In all other settings, potassium chloride should be used because of its unique effectiveness against the most common causes of potassium depletion.» Считается, что в большинстве случаев потери калия (ренальные или неренальные) сопровождаются потерей хлоридов.
PS.: Вы генерируете такое количество вопросов, что я начинаю пугаться. Возможно, в качестве превентивной меры будет эффективно вот это:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением, Кира.

[dmblok]

Сообщение от Kira1975

Я не очень понимаю, что такое рекомендации учреждения. Как-то это ассоциируется с «мнением нашей кафедры».

ИМХО не надо пугаться фразы "рекомендация учреждения", они бывают вполне толковыми. Тем более, когда речь идет о приемах и предпочтениях, когда доказательности нет и быть не может. Например, мы не очень часто используем калий хлорид, потому как, сложилось мнение, что введение этого препарата в переферическую вену не очень хорошо. Существуют и другие аспекты.

[valf]

Спасибо модератеру за продлжение дискуссии по К.
Best regards-