Тромбоз в стенте.

DCherednichenko · #1 15.11.2006, 18:47

Уважаемые коллеги. Столкнулась со случаем многократного рецидивирующего тромбообразования в стенте у молодого человека 46 лет. Больной находится на мощной дезагрегантной терапии аспирином (100 мг/сут) и плавиксом(150 мг/сут), не смотря на которую трижды возникал рецидив ОКС на вторые-третьи сутки, с последующей пластикой в стенте. Какие могут быть мысли по коррекции терапии? Заранее спасибо.

Sergnt · #2 15.11.2006, 19:25

По поводу чего имплантирован стент? Какой стент? Где стоит стент?, диаметр, протяженность, состояние русла дистальнее стента, проксимальнее. Давление при имплантации? Тромбоз стента - окклюзия, субокклюзия? Локализация тромбоза (прокисмально, в зоне стента, дистальнее? Не бифуркация? (если да, то состояние боковой ветви, было ли "бифуркационное стентирование?) Рецидив ОКС - не инфаркт? "Пластика стента" что конкретно? Кроме аспирина с плавиксом, получал гепарин? (НФГ, фракционированный), блокаторы 2Б-3А?, уровень гемоглобина?
М.Б. резистентность к аспирину, клопидогрелю?
Вопросов много. По возможности картинку...

DCherednichenko · #3 15.11.2006, 19:52

Цитата:

Сообщение от Sergnt

По поводу чего имплантирован стент? Какой стент? Где стоит стент?, диаметр, протяженность, состояние русла дистальнее стента, проксимальнее. Давление при имплантации? Тромбоз стента - окклюзия, субокклюзия? Локализация тромбоза (прокисмально, в зоне стента, дистальнее? Не бифуркация? (если да, то состояние боковой ветви, было ли "бифуркационное стентирование?) Рецидив ОКС - не инфаркт? "Пластика стента" что конкретно? Кроме аспирина с плавиксом, получал гепарин? (НФГ, фракционированный), блокаторы 2Б-3А?, уровень гемоглобина?
М.Б. резистентность к аспирину, клопидогрелю?
Вопросов много. По возможности картинку...

Постараюсь ответить на эти вопросы. К сожалению, не являясь инвазивным кардиологом, возможно, упускаю какие-нибудь важные детали...Картинки постараюсь прислать несколько позже. Стентирование проводилось по поводу стабильной стенокардии; единственный гемодинамически значимый стеноз - 70% на границе среднего и проксимального сегмента ОА (не бифуркация). Сосуд до и после стеноза практически интактен (неровности контура). Стент BX VELOCITY 28 мм., 3.0 в диаметре. Остаточный стеноз 0%. Первый рецидив на вторые сутки (субокклюзия в месте стентирования, мелкоочаговый инфаркт), второй - на третьи сутки (субокклюзия без инфаркта). Гепарин при первой пластике только во время процедуры. Клексан 160мг/сут после первого рецидива по настоящий момент. Больной не в Москве, блокаторы 2Б-3А не назначались. Спасибо

*audovichenko* · #4 15.11.2006, 20:57

Строго говоря, возможна резистентность к антиаггрегантам, хотя она встречается не так уж и часто. У меня вопрос следующий - за сколько дней до стентирования начата двойная антиаггрегантная терапия?
Ну и, конечно, подострые тромбозы чаще всего являются следствием технических проблем при стентировании. Поэтому - картинки в студию!

DCherednichenko · #5 15.11.2006, 21:05

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Строго говоря, возможна резистентность к антиаггрегантам, хотя она встречается не так уж и часто. У меня вопрос следующий - за сколько дней до стентирования начата двойная антиаггрегантная терапия?
Ну и, конечно, подострые тромбозы чаще всего являются следствием технических проблем при стентировании. Поэтому - картинки в студию!

За 6 дней - ровно столько прошло с момента КАГ (когда было принято решение о процедуре) до пластики. Картинки постараюсь разместить, надо подумать как?

Но все кто смотрел этот диск, считают что вмешательство выполнено хорошо.

*Gilarov* · #6 15.11.2006, 23:31

Цитата:

Сообщение от DCherednichenko

Стентирование проводилось по поводу стабильной стенокардии; единственный гемодинамически значимый стеноз - 70% на границе среднего и проксимального сегмента ОА (не бифуркация).

А зачем туда вообще надо было лезть?

**Dr.Vad** · #7 16.11.2006, 00:12

Есть несколько недавних сообщений о рецидив. стент-тромбозах как вероятного следствия резистентности к клопи, в одном случае перешли на варфарин и повторные тромбозы прекратились:

Glowczynska R, Malek LA, Spiewak M, Filipiak KJ, Grabowski M, Kisiel B, Kochman J, Kostrzewa G, Ploski R, Opolski G.
Clinical, biochemical and genetical resistance to clopidogrel in a patient with the recurrent coronary stent thrombosis--a case report and review of the literature.
Int J Cardiol. 2006 Aug 10;111(2):326-8.

Templin C, Schaefer A, Stumme B, Drexler H, von Depka M.
Combined aspirin and clopidogrel resistance associated with recurrent coronary stent thrombosis.
Clin Res Cardiol. 2006 Feb;95(2):122-6.

DCherednichenko · #8 16.11.2006, 17:00

Цитата:

Сообщение от Gilarov

А зачем туда вообще надо было лезть?

А что, в Вашем центре не стали бы делать пластику в данном случае?

Показания к КАГ были следующие: плохой эффект от больших доз антиангинальных препаратов; большая зона ишемии при проведении стресс-Эхо.

*Gilarov* · #9 16.11.2006, 18:44

Цитата:

Сообщение от DCherednichenko

Стентирование проводилось по поводу стабильной стенокардии;

Меня смутила эта фраза. Я так понял, что у больного была стабильная стенокардия (ФК Вы не сообщаете). Большой вопрос, надо ли стентировать больных со стабильной стенокардией. И что такое большие дозы антиангинальных препаратов? Опять же большая зона ишемии плохо согласуется с картиной при КАГ (70% стеноз огибающей).

dmblok · #10 16.11.2006, 19:28

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Меня смутила эта фраза. Я так понял, что у больного была стабильная стенокардия (ФК Вы не сообщаете). Большой вопрос, надо ли стентировать больных со стабильной стенокардией. И что такое большие дозы антиангинальных препаратов? Опять же большая зона ишемии плохо согласуется с картиной при КАГ (70% стеноз огибающей).

Мне кажется, что если и можно обсуждать в этом случае целесообразность ангиографии (представленных данных явно недостаточно), то после того как ее сделали, стентирование больному с таким поражением показано, по крайней мере для снятия симптомов, а возможно и для улучшения прогноза. При сбалансированном или левом типе, зона ишемии при таком поражении может быть очень приличной (ангиограммы не представлены).
Однако, вопрос ,был не про это. Что сделано -то сделано. Мне кажется, что если рецидив повториться, то единственным реальным способом предотвратить его впредь - это попытаться провсти пластику на фоне введения блокаторов GP IIb/IIIa. Можно конечно определить АДФ индуцированную агрегацию и в случае резистентности к плавиксу, пытаться преодолеть ее с помощью увеличения дозы. Но это не всегда возможно и требует времени.

*Gilarov* · #11 16.11.2006, 22:22

Симптомы сняли замечательно. Гражданин получил ИМ. Т.е. его прогноз ухудшился. Увеличивать дозу клопидогреля? Уже 150 мг. До 225? И аспирина 300... Еще 1000$ на РеоПро. Дешево, надежно и практично.
ЗЫ: А еще можно внутрь BxVeloсity поставить Cypher.

dmblok · #12 16.11.2006, 22:56

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Симптомы сняли замечательно. Гражданин получил ИМ. Т.е. его прогноз ухудшился. Увеличивать дозу клопидогреля? Уже 150 мг. До 225? И аспирина 300... Еще 1000$ на РеоПро. Дешево, надежно и практично.
ЗЫ: А еще можно внутрь BxVeloсity поставить Cypher.

Смешно.

Однако это частный случай. Если исходить только из него, то вообще инвазивная кардиология должна закрыться.

РеоПро стоит минимум 1500

*Gilarov* · #13 17.11.2006, 19:02

Это частный случай, конечно. Но показательный. А в крайности (закрыть интервенционную кардиологию, также как стентировать любой стеноз, попавшийся на глаза) бросаться, думаю не стоит.

Тем более, что РеоПро стоит минимум 1500...

dmblok · #14 17.11.2006, 20:49

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Это частный случай, конечно. Но показательный...

А в чем его показательность? Случай прямо скажем не частый. Скорее довольно редкий.

DCherednichenko · #15 17.11.2006, 22:21

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Меня смутила эта фраза. Я так понял, что у больного была стабильная стенокардия (ФК Вы не сообщаете). Большой вопрос, надо ли стентировать больных со стабильной стенокардией. И что такое большие дозы антиангинальных препаратов? Опять же большая зона ишемии плохо согласуется с картиной при КАГ (70% стеноз огибающей).

Извините, что сразу не полностью предоставила всю информацию..большие дозы - это метопролол 125мг/сут + нитраты..от коррекции терапии воздерживались, т.к. по монитору отмечалась склонность к гипотонии..
На коронароангиографию решились, т.к. при проведении ВЭМ с Эхо выявлена обширная зона гипокинеза нижне-боковой локализации.

и ...разве у Вас, в ММА, была бы другая тактика в данном случае (Вы бы не пошли на КАГ, ..а если и пошли бы, то при выявлении стеноза 70% не стали бы проводить пластику???)
С учетом того, что с момента последней пластики прошла неделя, мы очень надеемся, что рецидивов больше не последует...поэтому хотела бы услышать какие-нибудь рекомендации на будущее..
...И, извините за неосведомленность, т.к. про блокатры 2б-3а мы не особо в курсе... есть ли опыт применения и какие Вы порекомендуете препараты. Заранее огромное спасибо.