#1
|
||||
|
||||
Пациентка с ИМ
Короткий пример, просто для развлечения. Качество представленных материалов поганое. Сканера нет. Все съемки сегодня мобильным телефоном. Дама 72 лет, учитель, поступает в Блок 16.03 вне приступа, после недельного обострения ИБС. В анамнезе АГ, без адекватной терапии, ИМ неизвестной локализации 2002г, сахарный диабет 2 тип, на сахароснижающих препаратах - компенсация. Самый сильный приступ с 14-15.03. На момент осмотра жалобы на слабость, небольшую одышку. При осмотре без особенностей. КФК 750, МВ 12%. Тропонин Т -1,1 нг/мл. По ЭХО-КГ (перечисляю только особенности!) . Концентрическая умеренная гипертрофия 13-14 мм. Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ, дискинез нижне-верхушечного, верхушечно-перегородочного, верхушечно-бокового, акинез среднего сегмента МЖП, среднего сегмента переднего бокового , переднее-перегородочного сегментов. ФВ -25%. Гемодинамически значимых патологических потоков нет. СДЛА-36 мм рт ст. КДДЛА -14 мм рт ст.Нижняя полая вена 22мм, коллабирует больше чем на 50% на вдохе. ВТПЖ - 29 мм. На рентгене умеренные признаки венозного застоя. SpO2 на ингаляции О2 98-99%.
Терапия: аспирин, плавикс, ингибиторы АПФ, статины, клексан, фуросемид, верошпирон. Бета-блокаторы не назначены из-за АВ блокады 1 ст (PQ - 280-300 мс) и ЧСС в покое 60-65 в 1 мин. Стандартная ситуация? Вопрос: что можно еще сделать полезного для пациентки? [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] |
#2
|
||||
|
||||
Анемии (гемоглобин менее 122-123) в общем анализе крови нет?
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#3
|
||||
|
||||
Цитата:
PS Если ЭКГ плохо видно, опишу словами |
#4
|
||||
|
||||
Ректальное пальцевое исследование - есть ли скрытая кровь. Назначение омепразола профилактически. Как известно кровотечение из ЖКТ в особенности стрессовые язвы резко повышают смертность при ACS (пациенты просто не получают нужную терапию). Отмена оральных сахараснижающих в особенности Метформина и TZD. Внутривенная инсулиновая программа как минимум на 3 дня со коридором 80-110 мг. Острое определение гемоглобина A1c. При уровне больше 6.5 - выписка на инсулине. Назначение ранолазина при сохранении противопоказаний к блокаторам (личное мнение категории C). Доведение альдактона до целевых доз или замена на эплеринон. Назначение кандесартана в комплексе с ингибиторами. Решение вопроса об ангиографии можно сразу если есть возможность. Как вариант возможна стабилизация на лекарствах и если нет повторной ишемии - стресс тест с MIBI через 2 недели для решения вопроса о реваскуляризации. Установка AICD сразу в момент ангиоргафии. В перспектике оценка синхронности LV при сохранении EF 25%.
|
#5
|
||||
|
||||
Нужно также вопрос о назначении варфарина при значительной дискинезии для профилактики эмболии, особенно первые несколько месяцев. Однако, аспирин+плавикс+варфарин, как закровит - не остановишь.
|
#6
|
||||
|
||||
Не, я бы варфарин давать побоялся...
|
#7
|
||||
|
||||
Поставить электрод. Трехпучковая блокада (АВ-блокада 1-й ст + блокада передней ветви левой ножки + блокада правой ножки) да еще при переднем инфаркте -- точно надо электрод.
|
|
#8
|
||||
|
||||
Нет, Alex, AICD здесь не будет. Надо поставить временный эндокардиальный электрод. И я уверен, что dmblok это уже сделал.
|
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
Есть зато предшественник с аналогичным действием - предуктал
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#12
|
||||
|
||||
Цитата:
Нужно ли МРТ? КАГ - PCI? Инсулин в вену капает. Кардиовертеры у нас так быстро не ставят. P.S. У нас нет опыта наружной стимуляции. Может, у кого есть? [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] |
#13
|
||||
|
||||
Пардон, при чем тут местные особенности? Вот цитата из Терапевтического справочника Вашинтонского университета (М. Практика 2002):
Блокады ножек пучка Гиса встречаются у 10% больных инфарктом миокарда. Возможны три варианта: 1) блокада правой ножки или одной из ветвей левой ножки пучка Гиса, 2) двухпучковая блокада (в любых сочетаниях) и 3) ¶трехпучковая блокада (двухпучковая блокада плюс АВ-блокада 1-й степени). Впервые возникшая двух- и ¶трехпучковая блокада чаще встречается при переднем инфаркте миокарда и сопряжена с высоким риском асистолии, в таких случаях применяют наружную или эндокардиальную ЭКС. |
#14
|
|||
|
|||
Можно меня стукнуть об стенку, но такой пациентке (особенно после клинической смерти) я бы сделал коронарографию - а вДруг рецидив ИМ?
|
#15
|
||||
|
||||
Мы продолжаем обсуждать, что делать дальше? Или dmblok объявит, что Макс, мол, был прав, зря не вняли и на этом предложит закончить? (Из отвращения к разным смайликам -- не ставлю).
Если мы продолжаем лечить учительницу, то вот что: 1) клиническая смерть вызвана блокадой третьей ветви (задней ветви ЛНПГ), теперь в любом случае нужен постоянный стимулятор, 2) КАГ for all the wrong reasons, кончено, сделать неплохо. Как, кстати, вы, рентгенохирурги, относитесь к тому, что больная получает Клексан? 3) Неплохо бы назначить карведилол, например 6,25 мг 2 раза с увеличением дозы вдвое каждые 2-3 недели до 25 мг 2 раза: электрод стоит, да и без него ясно, что удлинен не AH-, а HV-интервал, бояться нечего. 4) Про опыт наружной стимуляции: очень надеемся скоро заполучить дефибриллятор с наружным стимулятором, неужели у вас нет такого? 5) Про рак IV стадии и проч. -- какое-то недоразумение. Ну да, инфаркт, низкая фракция, блокада, но откуда такие пораженческие настроения? А AICD надо ставить, когда будет доказано, что никаким способом (ни ингибиторами АПФ, ни бета-адреноблокаторами, ни реваскуляризацией) фракцию выброса ей не поднимешь. Так, вроде. Dm-block, отзовись, больная-то еще жива? |