Пациентка пОсле ИМ...

Sergnt · #1 19.03.2007, 13:39

Женщина 68 лет, в анамнезе дважды ИМ (задний три года назад и передний полугодичный).
Беспокоит одышка при умеренной нагрузке, ангинозные боли ежедневно при нагрузках и в покое (эффект от нитроглицерина имеется). Пароксизмы мерцательной аритмии.
АГ длительно, "рабочее" -140/150-80/90 м.р.с. Не курит.
В анализах б/о, холестерин общ.-4,8 ммоль/л., сахар - 5,6
На ЭХО без находок - ФВ-48%, акинезия передней стенки и верхушки, гипертрофия ЛЖ., дистолическая дисфункция, МР-2 ст.
На ЭКГ тоже "стандартно" (ГЛЖ, к/оч. ПСЛЖ)
Делается КАГ:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
схема:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

"выписка из протокола КАГ"
Левая коронарная артерия
• Ствол: нет
• ПМЖА: протяжённое диффузное поражение проксимального и среднего сегмента с признаками кальциноза, проксимальное эксцентричное протяженное стенозирование более 70%, критическое стенозирование среднего сегмента более 95%, в области верхушки стеноз более 90% (артерия кровоснабжает заднюю стенку ЛЖ), дистальное русло заполняется ретроградно через коллатерали из ПКА
• Ветви ПМЖА: диффузное поражение 1 и 2 ДА (сосуды менее 2 мм)
• ОА: диффузное незначимое поражение
• Ветви ОА: осложненный стеноз 1 ВТК более 90%
• Дополнения: замедление кровотока по ПМЖА до TIMI 2
Правая коронарная артерия
• Проксимальный сегмент: стеноз до 60%
ЛВГ - ФВ (%) 48, акинезия верхушечного и передне-латерального сегмента
Заключение: Диффузный мультифокальный коронарный атеросклероз. Трёхсосудистое поражение.
Терапия: аспирин,б-блокаторы, ингибиторы АПФ, гипотиазид, нитраты по потребности, статины (липримар 20 мг.)
Особого эффекта нет, продолжает "болеть".

Какие действия? чем и как лечить?

dmblok · #2 19.03.2007, 14:50

Цитата:

Сообщение от Sergnt

...Заключение: Диффузный мультифокальный коронарный атеросклероз. Трёхсосудистое поражение.
Терапия: аспирин,б-блокаторы, ингибиторы АПФ, гипотиазид, нитраты по потребности, статины (липримар 20 мг.)
Особого эффекта нет, продолжает "болеть".
Какие действия? чем и как лечить?

Хотелось бы более четко представить объем ишемии (динамика на ЭКГ, ЭХО, сцинти) и наличии сопутствующих заболеваний. Несмотря на то, что резервы терапии не полностью не исчерпаны, при наличии возможностей у инвазной тактики ведения есть преимущества по нефатальным ИМ и качеству жизни.

**Abugov** · #3 19.03.2007, 16:23

Цитата:

Sergnt

Цитата:

Какие действия? чем и как лечить?

Во-первых, необходимо определиться с жизнеспособным миокардом передней стенки. По этому поводу в соседних ветках было 1000 дискуссий ==> выбираем тот метод который нравится (я бы, в идеале - изотопы). Однако, переднебазальный сегмент наверняка вне зоны ИМ ==> рассматриваем вопрос о стентировании. Артерия тупого края не выглядит гигантской, поражена с захватом устья. Я бы не стал рисковать огибающей артерией при левом типе из-за этой АТК. Правая - типичная при левом типе, левожелудочковых ветвей не отдает ==> не делать.
Насколько я понимаю, уважаемый Sergnt предлагает обсудить вопрос о тактике стентирования ПНА. Вопрос очень сложный. По-видимому в зоне дистального поражения произошел крупноочаговый ИМ. Тем не менее, восстанавливать проходимость дистальной части придется, иначе она будет компрометировать стент проксимального сегмента.
Вывод: при доказанной жизнеспособности миокарда передней стенки - стентирование дистальной и проксимальной части ПНА. Дистальное стентирование - проблемное в связи с малым диаметром.
Интересно, как поступил Sergnt?

*Gilarov* · #4 19.03.2007, 16:54

А вопрос об АКШ даже не рассматривается в кругу инвазивных кардиологов?

*rsp* · #5 19.03.2007, 17:11

Цитата:

А вопрос об АКШ даже не рассматривается в кругу инвазивных кардиологов?

они ж не появляются...

а если серьезно: куда им здесь вшиваться в ПМЖА? локализация поражения не самая удачная для АКШ, ИМХО.

**Abugov** · #6 19.03.2007, 18:31

Цитата:

Сообщение от Gilarov

А вопрос об АКШ даже не рассматривается в кругу инвазивных кардиологов?

А что это такое?

Кстати, наши хирурги из-за одной артерии даже не задумаются о КШ (честь им и хвала за это).

Sergnt · #7 20.03.2007, 06:39

Цитата:

Сообщение от Gilarov

А вопрос об АКШ даже не рассматривается в кругу инвазивных кардиологов?

А куда здесь АКШ?

Sergnt · #8 20.03.2007, 06:42

Сделали нагрузочную сцинтиграфию...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Проведена перфузионная ОФЭКТ миокарда в покое. На томосцинтиграммах зарегистрированных в покое: визуально полость ЛЖ не расширена. Отмечается неравномерное накопление маркера кровотока по миокарду с максимумом в боковой стенке с формированием глубокого ограниченного дефекта перфузии в области верхушки и верхушечных и средних сегментов передней и нижней стенок, и верхушечных сегментов перегородки (5 сегм из 17) и умеренно выраженных в базальных сегментах передне-перегородочной
и нижней стенок.

Заключение:
Полученные данные соответствуют трансмурально-нетрансмуральному кардиосклерозу верхушки, передней и нижней стенок с распространением на верхушечные сегменты перегородки. Область нежизнеспособного миокарда ограничена 2-3 сегментами из 17 (около 15%) в области верхушки. Средние и базальные сегменты передней и нижней стенки жизнеспособны по сцинтиграфическим критериям.

Sergnt · #9 20.03.2007, 07:47

Ну и...? Брать на стенты? Или липитор 80 мг.?

Sergnt · #10 21.03.2007, 08:11

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Простентировали под "прикрытием" интегриллина.
Проксимально два "голых" стента (4,0-18,0+4,0-24,0), дистально два сиролимус-элютин стента (2,5-18,0+2,5-23,0 с постдилатацией баллоном 2,75 мм.)

**Abugov** · #11 21.03.2007, 09:25

Приятно, что наши подходы совпадают. Технично. Единственный вопрос - длинных стентов не было?

Sergnt · #12 21.03.2007, 10:11

Самый длинный - 24 мм.

papadoctor · #13 22.03.2007, 03:57

Цитата:

Сообщение от Sergnt

А куда здесь АКШ?

Is endarterectomy approved in Russia?

Sergnt · #14 22.03.2007, 07:16

"Фоллоу ап" через два года:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Самочувствие приличное, ФВ-77% (ЛВГ), стенокардии нет.
...из побочный явлений отмечает увеличение сексуальности

ostroumov · #15 22.03.2007, 14:00

Цитата:

Сообщение от papadoctor

Is endarterectomy approved in Russia?

Да, жаль, что здесь нет кардиохирургов. Думаю, здесь могли бы быть разные мнения

Сергею Владимировичу отдельное спасибо за прекрасную демонстрацию с представлением сцинтиграмм. С уважением, ОЕН.