Гипотензивная терапия у кормящих женщин

[Shahla]

Можно задать вопрос здесь? какие гипотензивные можно принимать кормящей матери? Ребенку 4 месяца.

[Max_]

Сообщение от Shahla

Можно задать вопрос здесь? какие гипотензивные можно принимать кормящей матери? Ребенку 4 месяца.

Нехватает информации о пациентке.


Есть вот такой обзор [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Medications in the Breast-Feeding Mother.....

Cardiovascular
Diuretics and beta blockers, commonly preferred antihypertensives, are safe for use in lactating women, with some precautions. In general, it is preferable to avoid high dosages of any one medication by either changing medications or adding an additional agent. Low dosages of thiazide diuretics (e.g., 25 mg per day or less of hydrochlorothiazide [Esidrix]) are excreted in small amounts into the breast milk but do not suppress lactation and, consequently, are compatible with nursing. Beta blockers vary widely in the amount excreted into breast milk. Propranolol (Inderal), metoprolol (Lopressor) and labetalol (Normodyne) are excreted in small quantities and are compatible with breast-feeding even in compromised infants. Atenolol (Tenormin), nadolol (Corgard) and sotalol (Betapace) are excreted in higher amounts, which can lead to hypotension, bradycardia and tachypnea in the infant.
Sustained-release nifedipine (Procardia XL) and verapamil (Calan SR) are excreted into breast milk in amounts that are less than the therapeutic dosage for children. Although diltiazem (Cardizem CD) is rated compatible with breast-feeding by the AAP, the levels found in breast milk are higher than the levels for other calcium channel blockers, so safer alternatives are preferred. Captopril (Capoten) and enalapril (Vasotec) are excreted into breast milk in small amounts. These medications are rated compatible with nursing by the AAP, although they have been studied less than other alternatives. Because neonates are highly sensitive to the effects of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, their use by breast-feeding mothers in the first month of their infants' lives may be of concern.Hydralazine (Apresoline) is excreted in amounts far less than the pediatric dosage and is safe, especially for short-term use following delivery.

Propranolol, metoprolol and labetalol are safe to use while breast-feeding even if the infant is compromised.

[Yariko]

Я бы предпочла метилдопу или антагонисты кальция, только не нифедипин.

В россиийских рекомендациях сказано

Антигипертензивными препаратами, совместимыми с кормлением грудью, являются: метилдопа, нифедипин, верапамил, дилтиазем, пропранолол, окспренолол, надолол, тимолол, гидралазин, гидрохлортиазид, спиронолактон, каптоприл, эналаприл.

есть несколько "но":

пропранолол и нифедипин, в отличии от других антигипертензивных средств, содержаться в грудном молоке в таких же концентрациях, что и в плазме матери. Остальные содержаться в низких концентрациях. Гидрохлортиазид может уменьшить продукцию молока. (ESC guidelines for the management of arterial hypertension 2007)

[audovichenko]

Вопрос достаточно актуальный сам по себе и вполне достоин отдельной темы.

Модератор.

[Light]

Мы с коллегой несколько лет назад делали [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] свежих англоязычных публикаций по лечению гипертонии у беременных и кормящих.
На тот момент нам не удалось найти ссылок на исследования с серьезным уровнем доказательности по применению антигипертензивных препаратов при лактации. Это и понятно. Кто же будет проводить такие иследования?

[Shahla]

Опять долго искала опцию "сказать спасибо" и не нашла. Всем кардиологам спасибо, отдельно еще за пациентку отсюда http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=101324

Пациентке 37 лет, у нее скорее панические атаки чем гипертония, АД до 150/90 по вечерам, подъемы АД связаны с тревожностью, она хочет иногда принимать гипотензивные. Метопролол 12,5 мг она принимала иногда до беременности, так и оставим.

Юнона, вы в этом документе нашли рекомендации для кормящих? Я там не нашла.
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of
the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC)

[Yariko]

Сообщение от Shahla

Юнона, вы в этом документе нашли рекомендации для кормящих? Я там не нашла.
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of
the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC)

Да, в этом. У Вас full text? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

All administered antihypertensive agents are excreted into breast milk. However, for most antihypertensive drugs, concentration in breast milk is very low, except for propranolol and nifedipine whose concentrations are
similar to those in maternal plasma.

и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Воздействие лекарственного средства на ребенка зависит от объема проглоченного молока, интервала между приемом препарата и кормлением, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата и способностью ребенка к его элиминации. Неонатальное воздействие при приёме метилдопы во время кормления грудью признано безопасным. Атенолол и метопролол накапливаются в молоке в концентрации, которая может оказывать негативое воздействие на ребенка, в то время как подобного влияния при применении лабеталола и пропранолола не отмечено. В отношение таких кардиоселективных бета-адреноблокаторов как бисопролол, бетаксолол, небиволол сведений о неонатальном воздействии при кормлении грудью в настоящее время не получено. Относительно безопасности ИАПФ при кормлении грудью сведения получены только о 2-х препаратах - каптоприле и эналаприле. В настоящее время отсутствуют данные о влиянии блокаторов рецепторов АТII на грудное вскармливание. Различные испытания на животных показывают негативное влияние препаратов этой группы на уровень молока, вследствие чего блокаторы рецепторов АТII не могут быть рекомендованы к применению в период кормления грудью. Диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид и спиронолактон) могут уменьшать продукцию молока, но при необходимости могут применяться. Антигипертензивными препаратами, совместимыми с кормлением грудью, являются: метилдопа, нифедипин, верапамил, дилтиазем, пропранолол, окспренолол, надолол, тимолол, гидралазин, гидрохлортиазид, спиронолактон, каптоприл, эналаприл.

[Shahla]

"However, for most antihypertensive drugs, concentration in breast milk is very low, except for propranolol and nifedipine whose concentrations are similar to those in maternal plasma".

"и российские
Антигипертензивными препаратами, совместимыми с кормлением грудью, являются:..... пропранолол, ..... "
Кому верить в вопросе пропранолола?
В общем, она позвонила сегодня, и я посоветовала ей пить анаприлин по 5 мг 1-2 раза в день, пока кормит.
Ад с ее слов по вечерам 170/90, днем 150/90

[Shahla]

Добавлю еще одну ссылку [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Drugs Safe to Take in Usual Doses
Среди безопасных гипотензивных для кормящих пропранолол, метопролол, метилдопа, Но!!!
Никто видимо не хочет брать на себя ответственность, по той же ссылке читаем про метопролол: FDA pregnancy category C. It is not known whether metoprolol will harm an unborn baby. Tell your doctor if you are pregnant or plan to become pregnant while using this medication. Metoprolol can pass into breast milk and may harm a nursing baby. Do not use this medicine without telling your doctor if you are breast-feeding a baby.

[Tuu-Tikki]

Это очень интересный вопрос, действительно.

В среде акушеров старой школы распространено мнение, что "атенолол - это классика для беременных и кормящих". Про беременных мы опустим, хотя не надо его беременным, это категория D, которой немногие гипотензивные удостоены, а с кормящими вот - в молоке он создает концентрации, от полутора до шести раз (по другим данным - в четыре раза) превышающие концентрацию его в крови матери, как нам сообщает FDA. Зарегистрирован один случай по-видимому токсического влияния на ребенка, чья мать получала 50 мг два раза в день. По подсчетам этого автора ребенок получил 9% материнской дозы. Предлагается мониторить на предмет брадикардии и гипогликемии.

По метопрололу - EMA считает его совместимым с грудным вскармливанием, хотя полный их обзор по препарату не поднимала, FDA напоминает, что он тоже неплохо концентрируется в молоке - в 3.6 раза концентрация выше, чем в материнской плазме, что сравнимо в общем-то с атенололом. Ребенок, выпивающий 75 примерно г молока за кормление - на пике концентрации в крови матери - получит максимум 0.05 мг. НПР у детишек зарегистрировано не было.
Предлагают мониторить.

По пропранололу плохих данных не дают ни EMA, ни FDA, просто предлагают наблюдать на предмет брадиаритмий.

Ну и метилдопа - EMA считает хорошим, FDA сообщает Limited data from four nursing women who were taking methyldopa 750 to 2,000 mg per day revealed milk concentrations ranging from 0.1 to 0.9 mcg per mL и тоже считает достаточно безопасным.

В целом для женщин на грудном вскармливании рекомендуется же отдавать преимущество, по понятным причинам
- водорастворимым, а не жирорастворимым
- высокомолекулярным перед низкомолекулярными
- с минимальным периодом полувыведения
- с низким соотношением молоко/плазма - менее единицы. Бета-блокеров таких нет. Минимальное - 1.5 у пропранолола, засим лично я не ebm-но выбираю именно его из этой группы для кормящих, но не для беременных - см данные о нем EMA. У беременных как раз метопролол.
- препаратам с, как это сказать по-рюски... коротким периодом достижения максимальной плазменной концентрации (T max который)
- с большей способностью связываться с белками плазмы
- с более низкой биодоступностью
- с меньшим объемом распределения
- образующий в большей степени ионизированную, чем неионизированную форму

Но! - надо помнить, что бывают и индивидуальные варианты, когда, казалось бы, "хороший" препарат ведет себя не ах.

Про ингибиторы АПФ -
FDA говорит, что каптоприл идет в молоко в незначительных концентрациях, но данных маловато. Зато эти женщины получали по 300 мг в сутки, то есть видимо действительно плохо идет. EMA считает совместимым с грудным вскармливанием.

Эналаприл - FDA деликатно сообщает, что производитель предлагает в каждом конкретном случае решать надо ли продолжать кормить, других данных не сообщает а EMA про ренитек говорит, что с грудным вскармливанием совместим.

Про свой не-EBM-ный опыт могу сказать, что если в беременность хорошо себя показал допегит, можно, не мудрствуя лукаво, его и оставить. Если же в беременность лучше работал бета-блокатор (метопролол), его удобно заменять на бета-блокатор же (пропранолол).
С ингибиторами АПФ не экспериментировала, все ж таки данных маловато, пока этих двух хватало.

Хочется сказать большое спасибо Tihoma за ценную ссылку про "как читать инструкции к препаратам" - про кормящих.

Порекомендовать хочется две книги - сама собираюсь купить, на Амазоне есть, в интернетах есть в виде гуглокниги, в пдф-ках тыреных - не самые последние издания, но даже они могут быть очень и очень полезны.
Бриггс - Drugs in pregnancy and lactation A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk
Шефер - Drugs During Pregnancy and Lactation: Treatment Options and Risk Assessment
Во второй суперски дана матчасть по эмбриотоксичности и фетотоксичности.

Буду покупать на Амазоне себе, возможно - начальству, если кому-нибудь еще надо - присоединяйтесь) Свежий Бриггс (2011) - 120 долларов, Шефер (2007) - от 70 до 120.
В 2010 Шефера издали на русском, не знаю, сократив или нет, у меня к тому времени был английский уже, не видела, в руках не держала. От 900 р до полутора тысяч (на озоне сталбыть) он стоит. Если не сократили - хорошая книжка. Хотя, повторюсь, можно бесплатно где-нибудь скачать пдф-ку на английском.

[Shahla]

Хочется сказать большое спасибо Tihoma за ценную ссылку про "как читать инструкции к препаратам" - про кормящих.

А мне хочется сказать большое спасибо вам, уважаемая Ольга Ивановна.
Где Tihoma приводил ссылку?

[Shahla]

Я не помню, была ли эта ссылка, на всякий случай привожу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Взято отсюда http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=207121