#1
|
|||
|
|||
Èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü, ìåòîäû äèàãíîñòèêè è êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå
Èíòåðåñíûé çàêîí ïàðíûõ ñëó÷àåâ - ìîé âîïðîñ ïðî Ñ-ïåïòèä è çäåñü ïðî ÏÃÒÒ
![]() |
#2
|
||||
|
||||
×òî êàñàåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ïîëüçà âûäåëåíèÿ åãî êàê ñèíäðîìà â ïîñëåäíèå äâà ãîäà îñïàðèâàåòñÿ, äàæå âîò ADA è EASD â êîíöå 2005 ãîäà äåëàëè ñîâìåñòíîå çàÿâëåíèå - êîìó íóæíî, ìîãó âûñëàòü - ãäå ïðèçûâàëè ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé îòêàçàòüñÿ îò ýòîãî òåðìèíà äî ïîëó÷åíèÿ áîëåå óáåäèòåëüíûõ äàííûõ î ðîëè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü êîòîðîé äî ñèõ ïîð íå âïîëíå ÿñíà, è ïðàâîìî÷íîñòè òåðìèíà "ñèíäðîì"),
òî â êðèòåðèÿõ ÀÒÐ III èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü îòñóòñòâóåò,à â îïðåäåëåíèè ÂÎÇ åñòü êðèòåðèé "Äèàáåò, ÍÃÍ, ÍÒà èëè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü (îöåíêà êëýìï-ìåòîäîì!!!!)" Ïîñêîëüêó HOMA óæ î÷åíü íåíàäåæíà.
__________________
Àííà, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Âîðîíåæ, êëèíèêà Íåïëàöåáî |
#3
|
|||
|
|||
Áóäó î÷åíü áëàãîäàðíà çà ññûëêó. Ïî ìîèì îùóùåíèÿì ÷àñòî ÌÑ ÿâëÿåòñÿ ñèíîíèìîì "÷åëîâåêó ïëîõî
![]() ![]() |
#4
|
||||
|
||||
Àíàëîãèè ñ ÂÑÄ çäåñü âðÿä ëè ïîäõîäÿò, ïîñêîëüêó äëÿ ÌÑ ñóùåñòâóþò ôîðìàëüíûå êðèòåðèè, è ïåðâîíà÷àëüíî öåëü âûäåëåíèÿ ÌÑ ïîíÿòíà - îáúÿñíèòü ôåíîìåí ÷àñòîãî ñîñóùåñòâîâàíèÿ ôàêòîðîâ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà è âûäåëèòü ïàöèåíòîâ ñ òàêèì õàðàêòåðíûì "íàáîðîì ôàêòîðîâ". Îäíàêî ðîëü èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ïîêà íå ñîâñåì ÿñíà, à ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íå ñóùåñòâóåò (òîëüêî íîðìàëèçàöèÿ âåñà è âîçäåéñòâèå íà êàæäûé âûÿâëåííûé ôàêòîð ðèñêà).
Ïîýòîìó, ÈÌÕÎ, âñå íå òàê ïðîñòî. Ïåðåâîä ñòàòüè Êàíà áûë ñäåëàí îêîëî ãîäà íàçàä, îí (äîëæåí áûòü) îïóáëèêîâàí â íîâîì íîìåðå æóðíàëà Îæèðåíèå è ìåòàáîëèçì, íî â èíåòå íå âèñèò, ïîýòîìó ìîãó âûñëàòü ôàéë, ïèøèòå àäðåñ ñ ëè÷êó. Âûäåëþ â îòäåëüíóþ òåìó - íàøà äèñêóññèÿ ìîæåò ïîìåøàòü àâòîðó âîïðîñà.
__________________
Àííà, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Âîðîíåæ, êëèíèêà Íåïëàöåáî |
#5
|
|||
|
|||
 2003 ãîäó â Ðîòòåðäàìèå áûë ïðèíÿò êîíñåíñóñ ïî äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèÿì ÑÏÊß. Êðèòåðèè ÑÏÊß âêëþ÷àþò:
1. Îëèãî- èëè àíîâóëÿöèþ (êëèíè÷åñêè - ýòî íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà) 2. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû èëè áèîõèìè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè 3. ÓÇÈ êðèòåðèè: óâåëè÷åíèå îáúåìà ÿè÷íèêîâ áîëåå 9 ìë ïðè îòñóòñòâèè äîìèíàíòíîãî ôîëëèêóëà. Êðèòåðèåì äèàãíîñòèêè ÑÏÊß èíñóëèíîðåçèñòåííîñòü, îïðåäåëÿåìàÿ ëþáûì ìåòîäîì (è òåì áîëåå ñ ïîìîùüþ ðàñ÷åòíûõ èíäåêñîâ ÍÎÌÀ èëè Caro) è äàæå íàëè÷èå íàðóøåíèé óãëåâîäíîãî îáìåíà íå ÿâëÿåòñÿ. Îïðåäåíèå âñåâîçìîæíûõ èíäåêñîâ èíñóëèíîðåçèñòåíòîñòè ñòàëî óæå íàñòîëüêî "ìîäíûì", ÷òî ïðîñòî óäèâëÿòüñÿ íå óñïåâàåøü. Èíîãäà õî÷åòñÿ çàäàòü âîïðîñ àâòîðó "Çà÷åì" è "ñ êàêîé öåëüþ" äåëàþòñÿ ëèøíèå äâèæåíèÿ? ... Íî âîïðîñ ðèòîðè÷åñêèé. |
#6
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
![]() |
#7
|
||||
|
||||
Íåñîâðåøåíñòâî êðèòåðèåâ è íåÿñíîñòü ñ òî÷êîé ïðèëîæåíèÿ ïðåïàðàòà âåäóò ê òîìó, ÷òî íàêîïèëèñü ïóáëèêàöèè îá ýôôåêòèâíîñòè ìåòôîðìèíà ( åñëè öåëü- îâóëÿöèÿ/ áåðåìåííîñòü) è ïðè îòñóñòâèè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ..
À äðóãîé äîêàçàííîé öåëè ïðè ëå÷åíèè ÑÏÊß ìåòôîðìèíîì íåò
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
|
#8
|
|||
|
|||
Ñïðàâåäëèâà òî÷êà ïðèëîæåíèÿ ìåòôîðìèíà â ïåðèîä ïëàíèðîâàíèÿ è ïîäãîòîâêè ê áåðåìåííîñòè ó áîëüíûõ ÑÏÊß.  ïîäîáíîì ñëó÷àå Ìåòôîðìèí íàçíà÷àåòñÿ ñîâåðøåííî íåçàâèñèìî îò ÈÐÈ, ÍÎÌÀ è ïðî÷èõ Caro, à òàêæå QUICKY è ïðî÷èõ èíäåêñîâ (êñòàòè ÍÎÌÀ - ñîâñåì íå åäèíñòâåííûé ðàñ÷åòíûé ïîêàçàòåëü), à òàêæå íåçàâèñèìî îò íàëè÷èÿ îæèðåíèÿ.
Íî òâîð÷åñêèé ïðîöåññ áåçãðàíè÷åí, íàðîäíàÿ ìûñëü áåæèò äàëåêî âïåðåä, è óæå äîâîëüíî äàâíî íà÷àòû ïîïûòêè ëå÷èòü "èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü". Èëè êàê îáîçíà÷èòü íàçíà÷åíèå ìåòôîðìèíà â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè èëè â êîìáèíàöèè ñ êîíòðàöåïòèâàìè ïðè îòñóòñòâèè áëèæàéøèõ ïëàíîâ çàâåñòè ïîòîìñòâî. Ñíà÷àëà - äèàãíîñòèðóåòñÿ íåâåñòü ÷òî, ïîòîì ýòî íåâåñòü ÷òî ëå÷èòñÿ... Äèàãíîç "èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü" â ñòóäèþ! Âîò óæå íå çíàþ, èìååò ëè ïðàâî íà ñóùåñòâîâàíèå ïîäîáíûé äèàãíîç... Ðàçâå ÷òî êàæäîé ïîäîáíîé ìûñëè äîëæåí ïðåäøåñòâîâàòü êëåìï. Ïîêà åùå íå äîêàçàíî, ÷òî ïðîôèëàêòè÷åñêèé ïðèåì ìåòôîðìèíà ñíèæàåò çàáîëåâàåìîñòü äèàáåòîì (õîòÿ ÿ ìîãó îøèáàòüñÿ ñ ÍÒÃ, ïðè ÑÏß òî÷íî íå ñíèæàåò, ñîáñòâåííî çàáîëåâàåìîñòü ÑÄ 2 ó áîëüíûõ ÑÏß íåèçâåñòíà). |
#9
|
||||
|
||||
Äà, òâîð÷åñêîìó ïðîöåññó, êîíå÷íî, ãðàíèö íåò...
È åùå ÷àñòàÿ ïðîáëåìà - êîãäà íàçíà÷àþò ïðåïàðàò, íå âåðáàëèçèðóÿ, ÷åãî êîíêðåòíî õîòÿò äîáèòüñÿ, è êàê äîëãî ðåêîìåíäóþò åãî ïðèíèìàòü (íàïð, ïðèìåíåíèå ìåòôîðìèíà äëÿ ïðåäîâòðàùåíèÿ ÑÄ2: ïî èäåå äîëæíî áûòü ïîæèçíåííûì, íî îáû÷íî äîêòîðà ðåøàþòñÿ íàçíà÷èòü ëèøü íà 6 ìåñ (à ïîñëå ýòîãî êóðñà - èññëåäîâàòü ñíîâà êàêîé-ëèáî ñóððîãàòíûé ïàðàìåòð, òèïà óðîâíÿ ÈÐÈ, èëè îäíîãî èç èíäåêñîâ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, è ñêàçàòü, ÷òî òåðàïèÿ áûëà ýôôåêòèâíîé, åñëè îí "óëó÷øèëñÿ")). Íî íåâîëüíî âîçíèêàåò ÷èñòî íàó÷íûé âîïðîñ ![]() À åñòü ëè â ëèòåðàòóðå ïðåäïîëîæåíèÿ î òîì, êàêîâ ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ìåòôîðìèíà íà îâóëÿöèþ? Âåäü åñëè ÷åðåç ïîâûøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíñóëèíó - òî îí äîëæåí ñëàáåå äåéñòâîâàòü ó òåõ, ó êîãî îíà è òàê õîðîøàÿ? (õîòÿ âîçìîæíî, âñå äåëî â òîì, ÷òî ìû îáû÷íî èçìåðÿåì íåèçâåñòíî ÷òî, à æåíùèíû ñ õîðîøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê èíñóëèíó â êëýìïå äåéñòâèòåëüíî èìåþò ìåíåå âûðàæåííûé îòâåò íà ìåòôîðìèí?) |
#10
|
||||
|
||||
Êàê ãëèòàçîíû, òàê è ìåòôîðìèí óâåëè÷èâàþò ÷èñëî îâóëÿöèé ( âïðî÷åì, òî æå ñàìîå äåëàåò è êñåíèêàë ) Ìåòôîðìèí íåîæèäàííî îêàçàëñÿ áîëåå ýôôåêòèâíûì â ïîäãîòîâêå ê ÝÊÎ ó æåíùèí áÅÇ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè
è íåîæèäàííî îêàçàëñÿ âåùåñòâîì, ñàìîñòîÿòåëüíî ñíèæàþùèì óðîâåíü ÒÒÃ ( ïî àáñîëþòíî íåÿñíûì ìåõàíèçìàì) Ñïåêóëÿöèè - â ñòóäèþ ,,
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#11
|
|||
|
|||
Îäèí èç ïðåäïîëàãàåìûõ ìåõàíèçìîâ îáúÿñíÿåò - ñíèæåíèå êîìïåíñàòîðíîé ãèïåðèíñóëèíåìèè ïðè ïðèåìå ìåòôîðìèíà (áîëüøå ýòî îòíîñèòñÿ ê áîëüíûì ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà).
Íàëè÷èå èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ïðè ïîäãîòîâêå ê ÝÊÎ ÷àñòî íå ïðîâåðÿåòñÿ, ïðè ÑÏß ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíñóëèíó åñòü êàê ó ñòðîéíûõ, òàê è ó ïîëíûõ áîëüíûõ, âîçìîæíî, "íåîæèäàííàÿ" ðåçóëüòàòèâíîñòü ìåòôîðìèíà ó õóäûõ ñâÿçàíà èìåííî ñ ýòèì. ×òî íå ìåíåå èíòåðåñíî, ìåòôîðìèí ñíèæàåò ÷àñòîòó ñèíäðîìà ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ (åñòåññòâåííî, óæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ãîíàäîòðîïèíîâ è àíàëîãîâ ÃíÐÃ). Ïðåäïîëîæèòåëüíî - ó áîëüíûõ ÑÏß ñóæåí äèàïàçîí ýôôåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè, (÷òî ïðèâîäèò ê äîâîëüíî ñóùåñòâåííîìó ðèñêó ãèïåðñòèìóëÿöèè) è ìåòôîðìèí ìîæåò ðåçóëüòàòèâíî ðàñøèðèòü ãðàíèöû ýôôåêòèâíîãî è áåçîïàñíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ñèëüíîäåéñòâóþùèõ ïðåïàðàòîâ. |
#12
|
|||
|
|||
óäèâèòåëüíàÿ ñèòóàöèÿ ñ ìåòôîðìèíîì: åãî ïðèåì ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ÒÒÃ, íå âëèÿÿ íà óðîâåíü ñâîáîäíûõ òèðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Ñíèæåíèå ôðàêöèè ÒÑà îòðàçèòñÿ è íà ñâîáîäíûõ ôðàêöèÿõ. Ìîæåò áûòü, ìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå èçîìåðîâ L-Ò4/DT4 è L-Ò3/DT3? òå åñòü óìåíüøàåòñÿ ôðàêöèÿ ðåâåðñèâíîãî íåàêòèâíîãî ãîðìîíà - àíàëîãè÷íûé ìåõàíèçì åñòü ïðè euthyroid siñk syndrom?
|
#13
|
||||
|
||||
Îäíà èç íàøèõ îðäèíàòîðîâ â ýòîì ìåñòå áåñåäû çàäóì÷èâî ñêàçàëà - à âåäü îáùàÿ àëüôà - öåïü è ó ÒÒÃ, è ó Ëà ...
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#14
|
|||
|
|||
åñëè áû ýòî áûëî òàê ïðîñòî, òî ñ èçìåíåíèåì ÒÒà äîëæíû áûëè áû ñèíõðîííî ìåíÿòüñÿ ñâîáîäíûå ôðàêöèè òèðîèäíûõ ãîðìîíîâ (îáðàòíàÿ ñâÿçü).  ñëó÷àå íàçíà÷åíèÿ ìåòôîðìèíà íè÷åãî ïîäîáíîãî íå ïðîèñõîäèò - âèäèìî, âîçðàñòàåò äîëÿ àêòèâíîé ôðàêöèè òèðîèäíûõ ãîðìîíîâ , - õîòÿ íå íàñòàèâàþ.
|
#15
|
|||
|
|||
Ìîíîòåðàïèÿ ìåòôîðìèíîì ïðèâîäèò ê âîññòàíîâëåíèþ îâóëÿöèè è/èëè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ó 30-90% áîëüíûõ, äîáàâëåíèå ïèîãëèòàçîíà çàìåòíî ïîòåíöèðóåò ýôôåêò ìåòôîðìèíà èìåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìîíîòåðàïèÿ ìåòôîðìèíîì íåýôôåêòèâíà - êîìáèíàöèÿ ìåòôîðìèíà è ïèîãëèòàçîíà óâåëè÷èâàåò ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ â 2 ðàçà ó ðåçèñòåíòíûõ ê ìåòôîðìèíó áîëüíûõ.
Glueck ñäåëàë õîðîøî ñïëàíèðîâàííîå èññëåäîâàíèå ñðàâíåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ìåòôîðìèíà è ãëèòàçîíîâ: ïðè÷åì ãëèòàçîíû (ïî-ìîåìó ïèîãëèòàçîí) áûë ýôôåêòèâåí äàæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ðåçóëüòàòà îò ïðèåìà ìåòôîðìèíà íå íàáëþäàëîñü. Ñàìà ðàáîòà áûëà ñïëàíèðîâàíà ñëåäóþùèì îáðàçîì: æåíùèíû ñ àíîâóëÿòëîðíûì áåñïëîäèåì áîëüíûì ÑÏß (80% + îæèðåíèå) â òå÷åíèå ãîäà ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ ìåòôîðìèíîì â äîçå 2550 ìã/ñóò â ñî÷åòàíèè ñ ìåðîïðèÿòèÿìè ïî ñíèæåíèþ âåñà. Ïîñëå 12 ìåñ ëå÷åíèÿ ðåãóëÿðíûé ìåíñòðóàëüíûé öèêë âîññòàíîâèëñÿ ó 67% áîëüíûõ (ÈÌÒ 36,4±8). Òåì, ó êîãî ìåòôîðìèí áûë íåýôôåêòèâåí (åñòåññòâåííî, îíè áûëè êóäà òîëùå ÈÌÒ 38±9), áûë äîáàâëåí ïèîãëèòàçîí (45 ìã/ñóò). Õîðîøèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí ó 77% áîëüíûõ ( òå - ðåãóëÿðíûé ìåíñòðóàëüíûé öèêë. ðàíåå — ó ýòèõ æå áîëüíûõ ïðè ëå÷åíèè ìåòôîðìèíîì áûëè òîëüêî ýïèçîäè÷åñêèå ìåíñòðóàöèè). Ãëèòàçîíû ýôôåêòèâíåå, íî êóäà äîðîæå. À ïîõóäåòü åùå äåøåâëå. (è ýôôåêòèâíåå). |