#16
|
|||
|
|||
Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
По результатам 48 недель терапии Альгерон 110 мг + Мирклудекс имею следующее: 1. Маркеры: HBV ПЦР (кол): 13.12.2021 - 1,04*10^2 МЕ/мл (до начала ПВТ) 10.08.2022 - < 150 МЕ/мл 18.10.2022 - 3,4*10^2 МЕ/мл 09.01.2023 - 4,2*10^2 МЕ/мл 10.03.2023 - < 100 МЕ/мл 04.04.2023 - < 100 МЕ/мл HBsAg (кол): 20.10.2021 - 32190 МЕ/мл 11.08.2022 - 27440 МЕ/мл 18.10.2022 - 48490 МЕ/мл 14.11.2022 - 67820 МЕ/мл 18.04.2023 - 1989 R (реф значение - от 1,0 и выше - положит) HDV ПЦР (кол): 13.12.2021 - 1,1*10^6 копий/мл 25.07.2022 - 3,0*10^5 копий/мл 15.10.2022 - 3,1*10^4 копий/мл 11.02.2023 - 3,6*10^3 копий/мл 04.04.2023 - не выявлено (кач, лаб ГКИБ, до этого всегда положит был) 22.04.2023 - 6,9*10^1 копий/мл 2. БАК АЛТ: 15.11 - 44.7 ед/л, 12.12 - 30.4 ед/л, 09.01.2023 - 31.01 ед/л, 07.02 - 37.49 ед/л, 10.03 - 39.37 ед/л, 04.04 - 39.68 ед/л АСТ: 15.11 - 32.4 ед/л, 12.12 - 34.9 ед/л, 09.01.2023 - 45.78 ед/л, 07.02 - 39,29 ед/л, 10.03 - 36.65 ед/л, 04.04 - 40.36 ед/л ГГТ: 15.11 - 41.5 ед/л, 12.12 - 50.1 ед/л, 09.01.2023 - 45.16 ед/л, 07.02 - 51.11 ед/л, 10.03 - 49,57 ед/л, 04.04 - 61.73 ед/л ЛДГ, ЩФ, мочевина, креатинин, билирубин общий, холестерол - в норме за последние полгода. 3. ПТИ и гормоны ЩЗ - в норме. 4. ОАК Лейкоциты: в диапазоне 2,5-3,0*10^9 Тромбоциты: в диапазоне 88-100*10^9 Прочие показатели в норме. Подскажите, пожалуйста, есть ли смысл повторить УЗИ / фиброскан на данном этапе? И как все-таки стоит интерпретировать динамику HBsAg кол? Какова дальнейшая тактика ПВТ в случае, если дельта уходит в минус, а HBsAg присутствует в таких количествах? Буду очень благодарен за Ваш комментарий. |
#17
|
||||
|
||||
Цитата:
В остальном все приемлемо. Вирологический ответ хороший. Есть смысл продолжать терапию. Верхний предел длительности лечения не установлен. УЗИ раз в 6 месяцев все равно надо выполнять. Эластометрию - рановато на мой взгляд.
__________________
С уважением, Юсиф Алхазов. |
#18
|
|||
|
|||
Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
64 недели ПВТ Альгерон 110 мг + Мирклудекс Результаты следующие: 1. Маркеры: HBV ПЦР (кол): 09.01.2023 - 4,2*10^2 МЕ/мл 10.03.2023 - < 100 МЕ/мл 04.04.2023 - < 100 МЕ/мл 03.05.2023 - < 100 МЕ/мл 31.05.2023 - ДНК не выявлена 27.06.2023 - < 100 МЕ/мл 27.07.2023 - < 100 МЕ/мл HDV ПЦР (кол): 11.02.2023 - 3,6*10^3 копий/мл 04.04.2023 - РНК не выявлена 22.04.2023 - 6,9*10^1 копий/мл 03.05.2023 - РНК не выявлена 31.05.2023 - РНК не выявлена 27.06.2023 - РНК не выявлена 27.07.2023 - РНК не выявлена HBsAg (кол): 20.10.2021 - 32190 МЕ/мл 11.08.2022 - 27440 МЕ/мл 18.10.2022 - 48490 МЕ/мл 14.11.2022 - 67820 МЕ/мл 03.05.2023 - 77000 МЕ/мл 2. БАК АЛТ: 09.01.2023 - 31.01 ед/л, 07.02 - 37.49 ед/л, 10.03 - 39.37 ед/л, 04.04 - 39.68 ед/л, 03.05 - 32.20 ед/л, 31.05 - 23.40 ед/л, 27.06 - 18.56 ед/л, 27.07 - 22.50 ед/л АСТ: 09.01.2023 - 45.78 ед/л, 07.02 - 39.29 ед/л, 10.03 - 36.65 ед/л, 04.04 - 40.36 ед/л, 03.05 - 28.50 ед/л, 31.05 - 25.10 ед/л, 27.06 - 28.84 ед/л, 27.07 - 26,90 ед/л ГГТ: 09.01.2023 - 45.16 ед/л, 07.02 - 51.11 ед/л, 10.03 - 49,57 ед/л, 04.04 - 61.73 ед/л, 03.05 - 45.40 ед/л, 31.05 - 44.00 ед/л, 27.06 - 49.08 ед/л Билирубин общий: 03.05 - 17.4 мкмоль/л, 31.05 - 20.0 мкмоль/л, 27.06 - 18.5 мкмоль/л, 27.07 - 22.5 мкмоль/л ЛДГ, ЩФ, мочевина, креатинин, холестерол - в норме за последние полгода. 3. Гормоны ЩЖ от 31.05 - в норме. 4. ОАК в течение полугода Лейкоциты: в диапазоне 2,7-3,1*10^9 Тромбоциты: в диапазоне 100-115*10^9 Прочие показатели в норме. 5. УЗИ ОБП от 02.06.2023 ПЕЧЕНЬ: Печень не увеличена. Вертикальные размеры долей: правой 129 мм, левой 114 мм, КВР 156 мм. Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность паренхимы повышена. Воротная вена - 10 мм, печеночные вены не расширены. Нижняя полая вена колабирует при дыхании. Брюшная аорта в супрапенальном отделе - 12 мм, в инфраренальном отделе - 10 мм, в ренальном отделе - 12 мм, кровоток магистральный - 87 см/сек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: умеренная гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени. Общее состояние терпимое, слабость и тахикардия только замучали. Реакция на каждый укол Альгерона - повышение температуры, вплоть до 38,0. Также был инцидент по ЛОР части: внезапно появился не проходящий несколько дней шум и звон в ухе. В НИИ оториноларингологии диагностировали острую нейросенсорную тугоухость. Вероятная причина - спазм сосуда в голове. Возможно побочка от ПВТ. Прошел курс глюкокортикоиодов внутривенно, витамины группы Б и пр. Вроде все прошло. Учитывая описанное выше, а также недоступность некоторых препаратов на рынке, лечащий инфекционист предлагает остановиться на 72 неделе. Буду благодарен за Ваши комментарии. |
#19
|
||||
|
||||
Вот теперь самое время выполнить эластометрию.
С какими именно препаратами трудности?
__________________
С уважением, Юсиф Алхазов. |
#20
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
|
#21
|
||||
|
||||
Формально терапию можно остановить, если в течение 24 недель РНК вируса Д не обнаруживается. Эластометрию на фоне применения интерферонов проводить не рекомендуют, т.к. может получиться завышенный результат. А вот после отмены интерферонов месяца через 3 - самое время, если не будет всплеска АЛТ.
Меня смущает вот это: Цитата:
Если продолжить комбинированное лечение не представляется возможным, а только мирклудекс, то нужно начинать прием энтекавира (или тенофовира - TAF), т.к. пациентам с циррозом печени эти препараты должны быть назначены вне зависимости от уровня вирусной нагрузки вируса гепатита В.
__________________
С уважением, Юсиф Алхазов. |
#22
|
|||
|
|||
Благодарю за Ваши комментарии!
Пересдал HBsAg кол: количество уменьшилось, но порядок тот же. HBsAg (кол): 20.10.2021 - 32190 МЕ/мл 11.08.2022 - 27440 МЕ/мл 18.10.2022 - 48490 МЕ/мл 14.11.2022 - 67820 МЕ/мл 03.05.2023 - 77000 МЕ/мл 11.09.2023 - 53000 МЕ/мл Биохимия за август нормальная (АЛТ, АСТ и пр. в границах нормы), повышены ГГТП и общий билирубин. Также за август ПЦР HBV - менее 100 МЕ/мл, ПЦР HDV - не обнаружено. И решил все же повторить эластометрию. Результат прикрепляю. На УЗИ обнаружен полип в желчном пузыре (в ноябре 2022 не было). Цитата:
TAF оказывает влияние на HBsAg? Или он просто подавляет репликацию HBV? |
|
#23
|
||||
|
||||
Цитата:
TAF, как и другие аналоги нуклеоз(т)идов, значительно меньше и за больший период времени влияет на уровни HBsAg. В части случаев вообще не влияет. Trend patterns of HBsAg kinetics in chronic hepatitis B patients during nucleos(t)ide analogue therapy based on ARMA models [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
С уважением, Юсиф Алхазов. |
#24
|
|||
|
|||
Юсиф Мусаевич, благодарю!
1. Пока в динамике есть только результаты ARFI-эластометрии: 04.2020: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,54 м/сек (F2) 11.2021: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,51 м/сек (F2) 11.2022: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,65 м/сек (F2) 09.2023: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,61 м/сек (F2) Цитата:
2. По поводу приема тенофовира: Цитата:
3. TAF/TDF Существенна ли разница между TAF и TDF в части эффективности/резистентности/побочки? Дело в том, что в нашем регионе только TDF в продаже в аптеках. Или все же лучше поискать TAF? 4. Возможно глупый вопрос, но все же... Можно ли сделать небольшой перерыв после отмены ПВТ+Мирклюдекс (пару недель), чтобы дать немного организму отдохнуть? |
#25
|
||||
|
||||
В начале темы я высказал мнение, что у вас компенсированный цирроз. Пациентам с циррозом противовирусная терапия назначается вне связи с вирусной нагрузкой. Именно поэтому я за прием энтекавира или тенофовира одновременно с мирклудексом. Уровень HBsAg высокий = риск риск реактивации высокий.
TAF или TDF не столь принципиально в вашем случае. У первого профиль безопасности лучше. Реально оценивать степень фиброза лучше всего с помощь биопсии печени.
__________________
С уважением, Юсиф Алхазов. |
#26
|
|||
|
|||
Благодарю за ответ!
В сентябре закончил терапию Альгерон + Мирклудекс ввиду отсутствия первого в продаже, а также некоторых финансовых затруднений в целом. Начал принимать TDF (пью уже третий месяц). Пару недель назад сдавал анализы. БАК и ОАК прикрепляю. Вроде все хорошо. ПЦР HBV кол - менее 100 МЕ/мл, ПЦР HDV кач - положительный, к сожалению. Количественный на HDV пока сдать возможности нет, после новогодних праздников планирую. Подскажите, стоит ли продолжать монотерапию тенофовиром в сложившейся ситуации? Если да, то попрошу еще поделиться мнением, стоит ли принимать какие-либо профилактические меры для минимизации побочных эффектов от приема тенофовира, в частности, на кости и почки? Денситометрия костной ткани? Прием витаминов D+K2? Контроль функции почек? И что Вы можете сказать по поводу целесообразности приема таких препаратов, как Урсосан, Легалон (Силимарин) и пр. гепатопротекторов в моей ситуации? Спасибо! |
#27
|
||||
|
||||
Цитата:
Вит. Д по показаниям, если снижен.
__________________
С уважением, Юсиф Алхазов. |