Марина ( - 212.20.28.2) ----- Уважаемые коллеги, позвольте перенести сюда проблему кист ЩЖ и в связи с этим несколько вопросов. 1. Клиническая ситуация. У девушки 18 лет при УЗИ выявлено эхонегативное образование около 1 см в диаметре, эутиреоз, антител не было. В течение года лечения не получала, через год размеры образования 1,4х1,7 см. Согласилась на предложенное оперативное лечение. В один прекрасный операционный день, точнее накануне, при повторном УЗИ на месте той кисты «увидели» только участок повышенной плотности небольшого размера. С того времени прошло 4 года, картина УЗИ прежняя без кисты и жалоб нет. Вопрос: куда дренировалась киста и бывает ли такое вообще точнее, наблюдал ли кто-нибудь еще?? 2. По лечению. Верно ли, что часть кист не рецидивирует после простой аспирации? Имеет ли смысл пытаться это сделать всем до операции? У кого в нашей стране есть опыт склерозирования кист ЩЖ этанолом или тетрациклином? 3. И откуда они вообще берутся, эти кисты? Все без исключений от йоддефицита?

Мельниченко ( - 212.188.110.194) ----- Я думаю ,Ваши вопросы очень интересны. Начнем с того , что истинные кисты щитовидной железы принято считать больной редкостью,и такой авторитетный гистолог , как М.Э.Бронштейн считала истинные кисты - казуистический редкостью .Чаще встречаются кистозно измененные коллоидные зобы , кистозные цистаденомы , и , что особенно подчеркивают отечественные хирурги , много работавшие в тироидологии , кистозно-измененные аденокарциномы. Большинство же зарубежных руководств эпически спокойно повествует о кистах , которые можно лечить с помощью аспирации и деструкции этанолом . Надо сказать . что кисты диаметром более 1 см. попадаются на консультативном приеме , во всяком случае , в моей практике . не часто . Возможно , они идут по алгоритму УЗИ - хирург - аспирация .Кистой покажется на узи и кровоизлияние в узел. Еще в эпоху до УЗИ возникал вопрос об исчезнувших узлах до УЗИ не было возможности различить кисту и другое образование без операции .Так вот , в первом издании Хирургии Брейдо достаточно подробно описывал больных , у которых он сам находил узлы , предлагал операцию , больные отказывались , а через много лет попадали с другими узлами в другом месте . Брейдо специально осматривал место бывшего узла и всегда находил в нем рубцовые изменения я не помню , сохранился ли этот фрагмент во втором издании . Т.е. возможно часть кист резорбируется и замещается фиброзной тканью. Практический опыт склерозирования имеют многие хирурги я знаю , что это делают в ММА на каф.факультетской хирургии - ныне кафедрой руководит проф Шевченко , МИНИСТР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ , в ЭНЦРАМН проф.Кузнецов , в ин-те эндоскопии и литотрипсии к.м.н.Пантелеев , но в научном плане , насколько я помню , эта проблема разрабатывается в Питере асс. Гринева .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.98.163.101) ----- Киста после простой операции может не рецидивировать. Вероятность рецидива достоверно меньше, если проведено склерозирование этанолом. Склерозирование этанолом имеет значительные преимущества перед тетрациклином. Первый вариант склерозирования практически полностью вытесняет второй. Аспирировать, если эта киста более 1 см попадаем в алгоритм диагностики узлового зоба - нужно всем. И даже если эта большая киста по поводу которой в дальнейшем планируется операция. Нам необходимо дифференцировать кисту простую или кистозную дегенерацию узла от цистаденомы и цистаденокарциномы. Для этого производится цитологическое исследование аспирированной жидкости можно отцентрифугировать и, что важно, повторное УЗИ, чтобы решить вопрос остался ли на месте кисты узел. Если остался - нужна повторная пункция. Зачем делать ТАБ, если все равно планируется операция? Например, если в ЩЖ узел 4-5 см - все равно, дескать, оперировать? На этот вопрос приходится отвечать очень часто! Дело в том, что сделав ТАБ, мы будем представлять себе объем операции. Если это рак цистаденокарцинома - операция может делаться в соответствующем месте. При этом будет планироваться сцинтиграфия всего тела с йодом. Но в нашей стране не принято лечить рак щитовидной железы по принятым во всем мире канонам. Большинству больных делается гемистумэктомия с удалением перешейка. Про тиреоглобулин, радиоактивный йод и супрессивную терапию тироксином я вообще не говорю. Тут все равно – резать, так резать. Парадокс N2 если принять за N1 аутоиммунный тиреоидит. Я уже писал полгода назад, что рассматривать проблему такого частого заболевания как узловой зоб исключительно в контексте относительного редкого заболевания - рака, по-моему, это слишком узко. Но при виде узла даже в 2 мм в нашей стране у всех возникает непомерная онкологическая настороженность. В тех же редких случаях, когда узел действительно окажется раком - его в считанных учреждениях будут лечить так или даже примерно так, как это принято в остальном мире.

Гиляров М. Ю. ( - 195.178.201.130) ----- Уважаемый Валентин Викторович! А что такое непомерная онкологическая настороженность? С уважением, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 194.186.68.34) ----- Непомерная онкологическая настороженность - эта когда пунктируются образования в несколько мм, что идеологически приравнивается к пункции ЩЖ у трети человечества. Сюда же, как уже писалось, я бы отнес взгляд на узловой зоб исключительно с позиции Рак - не рак, который подобен взгляду чтобы Вам было ближе на патологию сердца как на инфаркт - не инфаркт. Второе положение в отличие от первого - это мое мнение - то есть в данном случае я не претендую на истину в первой инстанции. Мы эту тему достаточно подробно обсуждали летом в дискуссии Непальпируемые узловые образования щитовидной железы. В приниципе ее можно продолжить, поскольку актуальность этой проблемы меньше не стала.

Гиляров М. Ю. ( - 195.46.172.237) ----- Валентин Викторович! А есть ли какой-то способ сказать рак-не рак без пункции? Ежели каждый узел-это потенциально рак, как быть? Или я заблуждаюсь? Что касается инфаркта. Доктора, в т. ч. и я часто назначаем лекарства с профилактической целью какой-либо группе больных скажем бета-блокеры после инфаркта. Возможно они не всем нужны, но увы, мы не можем сказать кому они нужны конкретно и поэтому вынуждены назначать их всем больным данной нозологией, не имеющим противопоказаний к применению этих препаратов. Тоже, например и с курением. Да оно увеличивает риск инфаркта и рака и на основании этого признано вредным. Однако не все курящие получат инфаркт или рак. А кто получит мы не знаем. Тем не менее на основании увеличения риска мы вправе говорить о вреде курения. Так может быть онкологическая настороженность оправдана и пунктируя все узлы мы снижаем смертность от рака ЩЖ? С уважением, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 194.186.68.34) ----- Дело в том, что не каждый узел - это потенциально рак. Более того, подавляющее большинство узлов не рак и раком никогда не будет. Это относительно редкое заболевание ЩЖ и редкое заболевание в целом. По тому урону для человечества и риску для отдельного человека рак ЩЖ с инфарктом миокарда рядом не лежал их разделяет несколько галактик. Пропунктировать все узлы я имею в виду включая те, которые меньше 1 см это, если перевести на Ваш язык, все равно, что сделать коронарографию тотально всем мужчинам после 40 лет с целью обнаружить бляшку в коронарной артерии. Как Вы отнесетесь к такому предложению? Какой % обследованных вы спасете предложив им после обследования АКШ или, например, балонную дилятацию и т.п.? Наверное коронарографию делать будет даже более оправдано. Можно еще вспомнить пример с тотальным гастроскопированием.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 194.186.68.34) ----- Да, забыл в своих привычных рассуждениях ответить на Ваши вопросы. Без пункции сказать рак это или нет нельзя, однако и пункция иногда на этот вопрос может не ответить, особенно если пунктирован микроскопический узел. Процент неинформативных пункций достигает 20 даже в специализированных учреждениях. В соответствии с одной очень хорошей цитатой: Тонкоигольная аспирационная биопсия часто не ответит на вопрос Что это?, но ответит на вопрос Что делать?. Что делать? В соответствии с рекомендациями Европейской Тиреоидологической Ассоциации ЕТА и многих других, пунктировать образования более 1 см в диаметре и/или те, которые пальпируются.

Евгения ( - 212.248.6.128) ----- Уважаемые доктора ! А вот кто попробует расшифровать заключение морфолога картина пролиферирующего коллоидного зоба с явлениями аденоматоза ?!

Мельниченко ( - 212.188.105.99) ----- Это довольно распространенный вариант заключения ,говорит он нам о том , что данный конкретный узел имеет высокий пролиферативный пул ,с высокой степенью вероятности может проявлять функциональную автономию , вряд ли позволит вылечить себя тироксином , может на самом деле ОКАЗАТЬСЯ фолликулярной аденомой . Я бы очень просила ведущего научного сотрудника ЭНЦРАМН Е.Трошину дать более детальный комментарий .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 194.186.68.34) ----- Я бы в этой ситуации, помимо всего, попросил взглянуть на стекла второго человека. Практика хорошая.

Марина ( - 217.70.107.238) ----- Позвольте мне опять влезть с вопросами о кистах. Сколько бы кист мы не пунктировали, ответ цитолога стандартен: «содержимое кисты щитовидной железы». Ну и что? Или он прав, и в самом деле без центрифугирования кроме воды ничего не увидишь? Тогда научите, как вы «откручиваете» пунктаты, в смысле - время и число оборотов? Или показывать стекла кому-то еще? И еще один вопрос. Когда-то, в обозримом прошлом, в «Проблемах эндокринологии» была какая-то статья, по-моему, болгарских коллег, которые делали бак.посевы пунктатов кист ЩЖ, чуть ли не в 100% высевали анаэробную флору и потом лечили успешно! метронидазолом. Потом мне больше ничего из бактериологической тиреоидологии не попадалось, а вам? И последнее. Чисто теоретически а может, и практически - можно ли определением каких-либо субстанций в содержимом кисты ЩЖ установить происхождение последней?

Мельниченко ( - 212.188.110.251) ----- Двукратное рецидивирование кисты после отсасывания ее содержимого - показание к операции .Что касается болгарской статьи по анаэробной флооре , то она принадлежит перу одного хорошо известного мне болгарского исследователя ,опубликовавшего аналогичную статью по подострому тироидиту . Я не гарантирую , что быстро найду его монографию , посвященную этому вопросу , я не перечитывала ее около 5 лет , а болгарские коллеги исследователя были насторены скептически , но я обязательно постараюсь ответить на эти вопросы .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.98.163.64) ----- Сам я центрифугированием содержимых кист не занимался, но, судя по всему центрифугирование производится в обычной лабораторной центрифуге. Само по себе цитологическое исследование даже солидного образования интерпретировать не так просто см. выше, а то, что отцентрифугировано - еще сложнее. Мне представляется, что информативнее сделать УЗИ после аспирации и при необходимости пропунктировать повторно, если на этом месте остался узел. Хотя сделать и то и другое - не сложно. Технических вопросов в плане аспирации кист и склеротерапии этанолом много. Мне, например, не совсем понятно следующее: 1. С одной стороны склеротерапия кист этанолом показана только в ситуации когда с помощью цитологии исключен опухолевый генез образования 2. С другой стороны, для этого нужно сделать ТАБ. То есть введение алкоголя в кисту - это будет уже 2-ая пункция? Можно провести срочное цитологическое исследование, но киста уже будет опорожнена, то есть стенки ее спадутся. С инкапсулированными солитарными узлами и рецидивирующими кистами этих вопросов не возникает. Жалко, что к нам не приходят люди, непосредственно занимающиеся этой методикой.

СТУДЕНТ ( - 64.20.93.91) ----- Ув. Валентин Викторович! Этот вопрос может несколько не в тему. Какой алгоритм Вы используете при выведении больного из кетоацидотической комы? С ув. СТУДЕНТ