#31
|
|||
|
|||
1. Íå æàëîáû ïàöèåíòà â Âàøåì èçëîæåíèè, à îïèñàíèå ïàöèåíòîì ñâîèõ æàëîá è åãî ïîâåäåíèå íà ïðèåìå. Ïîñòàðàéòåñü èçáåæàòü ôîðìàëèçàöèè îïèñàíèÿ è íàèáîëåå òî÷íî âîñïðîèçâåñòè òî, ÷òî ãîâîðèë ïàöèåíò.
Ñëîâà ïàöèåíòà ïî÷òè äîñëîâíî: Ñòàë ðàçäðàæèòåëüíûì, ñðûâàþñü áåñïðè÷èííî íà áëèçêèõ, à ÷óæèõ ãîòîâ ïîóáèâàòü âñåõ êòî ìåíÿ ðàçäðàæàåò. Çàìó÷èëè äåïðåññèè, íè÷åãî íå ðàäóåò è òîñêëèâî, áîëüøóþ ÷àñòü äíÿ ïðîñòî òóïî ëåæó, äàæå íà ÷òåíèè èëè òåëåïåðåäà÷å íå âñåãäà ìîæíî ñîñðåäîòî÷èòñÿ. Èíîãäà íå ïîíÿòíî îò ÷åãî êðàòêîâðåìåííàÿ áîäðîñòü è îòëè÷íîå íàñòðîåíèå – õî÷åòñÿ êàêîé-òî äåÿòåëüíîñòè. Ïîñëåäíèé ãîä ñîâñåì ïëîõî ñïëþ, íå ìîãó çàñíóòü ðàíüøå òðåõ íî÷è, à ïðîñûïàþñü íå ïîçæå âîñüìè óòðà. Ëåòîì ñîí íîðìàëèçóåòñÿ íî îñåíüþ âñå íà÷èíàåòñÿ ñíà÷àëà. Íåíàâèæó ïåðåìåíó ïîãîäû – ãîëîâà ðàñêàëûâàåòñÿ, ìûñëè ïóòàþòñÿ, ïîäñêàêèâàåò äàâëåíèå, ðâîòà, ïîíîñ. Âñå âðåìÿ ÷òî-òî áîëèò â êîñòÿõ è ñïèíå. Æèçíü êàæåòñÿ îòâðàòèòåëüíîé è áåññìûñëåííîé. Õî÷ó âåðíóòü çäîðîâüå è ñâîþ æèçíü îáðàòíî. Ïîìîãèòå! Ìåíÿ çàìó÷èëè âàøè êîëëåãè – ãîíÿþò äðóã ê äðóãó ïî êðóãó è çàìó÷èëè ðåíòãåíàìè, óçè è ïð. Ïûòàþòñÿ çàòîëêàòü â ìåíÿ âñÿêèå ëåêàðñòâà è ïðè ýòîì íèêòî íè÷åãî íå ìîæåò ñêàçàòü. Ïîñëåäíèé ðàç ïî ðåöåïòó ïñèõèàòðà ïðèíèìàë ôëóîêñåòèí – ÷óòü íå ñäîõ èç-çà äàâëåíèÿ è ãîëîâíîé áîëè (ðåöåïò ïîêàçàë). Îò äðóãèõ ëåêàðñòâ åùå õóæå. È âîîáùå áîëüøå íè÷åãî ïðèíèìàòü íå áóäó ïîêà êòî-òî òî÷íî íå ñêàæåò ÷òî ñî ìíîé. Ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè ïàöèåíò áûë ïîäàâëåí âíà÷àëå áåñåäû. Ïðè âîñïîìèíàíèè î âðà÷åáíûõ îáñëåäîâàíèÿõ î÷åíü ñèëüíî ðàçîçëèëñÿ è äîëãî. ÀÄ ïîäñêî÷èëî 160/100. Ñíà÷àëà îí ñèëüíî ïîáëåäíåë, çàòåì ïîêðàñíåë è îáèëüíî âñïîòåë (ëèöî). ×åðåç ìèíóò äâàäöàòü ïðèøåë â íîðìó, ÀÄ ñòàáèëèçèðîâàëîñü. Ïðè âòîðîì îáðàùåíèè ïðîèçîøëî òî æå ñàìîå êîãäà ìåäñåñòðà çàøëà êî ìíå ðàçà ÷åòûðå ñ ðàçíûìè âîïðîñàìè. Ïðèâëåêëî âíèìàíèå òî, ÷òî ïàöèåíò îäåâàåòñÿ ëåãêî íå ïî ñåçîíó. Êàê íå óäèâèòåëüíî, íî â ìàå êîãäà íîðìàëèçîâàëèñü àíäðîãåíû è ýñòðàäèîë, ñîñòîíèå çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü è îí äàæå ñòàë øóòèòü è óëûáàòüñÿ. Âîçáóäèìîñòü ñíèçèëàñü. Ýòî îòìåòèë ñàì ïàöèåíò ñêàçàë, ÷òî ïðîõëàäíîå ëåòî ýòî ëó÷øàÿ äëÿ íåãî ïîðà. 2. Èìåéòå â âèäó, ÷òî ïîêà íå äîêàçàíî îáðàòíîå, ïîäîçðåíèå â óïîòðåáëåíèè ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ è íåíàìåðåííîì èñêàæåíèè ïàöèåíòîì àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îñòàþòñÿ äåéñòâóþùèìè âåðñèÿìè. Îäíîêðàòíûé òåñò íà íàðêîòèêè íè÷åãî íå çíà÷èò. Ïðè êàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ Âû áåñåäîâàëè ñ ðîäñòâåííèêàìè? Ïîäîçðåâàòü ïàöèåíòà âî ëæè è ïðèìåíåíèè ïñèõîñòìóëÿòîðîâ íåò îñíîâàíèé è ýòà âåðñèÿ îòáðîøåíà. Ñ áëèçêèìè îáùàëàñü ëè÷íî – åãî æåíà íàøà êîëëåãà õèðóðã è ñàìà ñî ìíîé ñâÿçàëàñü ïîñëå åãî ïåðâîãî îáðàùåíèÿ ïî íàïðàâëåíèþ íåâðîïàòîëîãà. Ïî ìîåé ïðîñüáå ïðîèçîøëà âñòðå÷à âíå àìáóëàòîðèè ñ åãî ñåìüåé è áåç åãî ó÷àñòèÿ, ÷òîáû èñêëþ÷èòü ëþáîå ìîðàëüíîå äàâëåíèå. Ðîäñòâåííèêè íå êàæóòñÿ çàïóãàííûìè. Òîëüêî âñå î÷åíü ñèëüíî ðàññòðîåíû. 3. Âåñ òåëà áîëüíîãî? Çà ÷åòûðå ìåñÿöà êîëåáàëñÿ îò 93êì äî 98. |
#32
|
||||
|
||||
Ó ïàöèåíòà âñå ñèìïòîìû óêëàäûâàþòñÿ â ñåçîííóþ äåïðåññèþ íà ôîíå èçìåíåííîé ëè÷íîñòè. Âåðîÿòíî, îíà íå ýòîé îñåíüþ âîçíèêëà, àíàìíåç íóæäàåòñÿ â ñóùåñòâåííîì óòî÷íåíèè.
Íå ìóäðèòå, à ïîìîãèòå åìó íàéòè õîðîøåãî ïñèõèàòðà, åñëè ìîæåòå. Ôëþîêñåòèí - íå åäèíñòâåííûé íà ñâåòå àíòèäåïðåññàíò, à ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè ó íåãî íåò.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#33
|
|||
|
|||
1. Ïðåäñòàâëåííûå àíàëèçû = ÁÐÅÄ ñèâîé êîáûëû - äèãèäðîòåñòîñòåðîí íèêòî â ñàìîì ñòðàøíîì ñíå íå èññëåäóåò ïî ïðåäúÿâîåííûì ïàöèåíòîì æàëîáàì , òåñòîòñðîí è ñâ òåñòîñòåðîí ( ýòî ïðè òîì , ÷òî âàäèäíûõ íàáîðîâ äëÿ ïîñëåäíåãî âîîáùå íåò ) âíóòðè ðåôååíñíûõ êîëåáàíèé
Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, ïî÷åìó Âû îïÿòü ìåíÿ îñêîðáëÿåòå «áðåä ñèâîé êîáûëû»? Íå ïðîùå ëè ñðàçó ñêàçàòü ÷òî íèêàêîé êîíñóëüòàöèè ÿ íå ïîëó÷ó ò.ê. è çäåñü íèêòî íè÷åãî ïîíÿòü íå ìîæåò. Ìîæåò íå ñòîèò òàê óïîðíî ïûòàòüñÿ ðàçîáëà÷èòü ìåíÿ? Ïî÷òè íà âñå äàííûå ÷òî ïðèâåëà ó ìåíÿ åñòü êîïèè è ìîãó âûñëàòü. ß íå íàçíà÷àëà ÄÃÒ, à çäåñü äàëà îáùóþ ñâîäêó ïî àíàëèçàì. ÄÃÒ, êàê è ðÿä äðóãèõ èññëåäîâàíèé íàçíà÷àë àíäðîëîã äëÿ âûÿñíåíèÿ ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèè è ðåïðîäóêòèâíûõ ôóíêöèé. ß íå ñïåöèàëèçèðóþñü ïî àíäðîëîãèè è ïîýòîìó íå ìîãó äàòü áîëåå äåòàëüíûé îòâåò. À ñîçâàíèâàòüñÿ ñåé÷àñ ñ àíäðîëîãîì è âûÿñíÿòü äåòàëè íåò íèêàêîãî æåëàíèÿ. 2. Êàêàÿ, ê ÷åðòó, ãèïåðàíäðîãåíèÿ? Åùå ðàç - ñòóäèîçóñ, ÷åãî íà÷èòàëèñü è ÷òî èùåòå? Íàçîàòå êàê õîòèòå - «ê ÷åðòó ãèïåðàíðîãåíèþ», íåãèïåðàíäðîãåíèÿ è ò.ä. Äåëî íå â ýòîì. ß ñ ñàìîãî íà÷àëà îòìåòèëà, ÷òî ÁÈÊ ÎÒÐÈÖÀÒÅËÜÍÎ è ÀÍÀËÈÇÛ ÏÎËÍÎÑÒÜÞ ÝÒÎ ÏÎÄÒÂÐÅÆÄÀÞÒ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèíÿòûìè ìåòîäèêàìè äèàãíîñòèêè. Íè÷åãî êðîìå îáùåãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà ôèçè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå îáúÿñíÿåò ñõîäñòâî ñ ÑÈÊ, à ýòîãî íå äîñòàòî÷íî äëÿ óñòàíîâêè äèàãíîçà! Òàê æå, íå âèæó ïðè÷èí ïî÷åìó íå èñêàòü ïàòîëîãèè â ñôåðå ýíäîêðèíîëîãèè è ïî÷åìó íóæíî áîëüíîãî èçíà÷àëüíî ñ÷èòàòü ëæèâûì òîêñèêîìàíîì è ñèìóëÿíòîì. Òàê æå ïðîøó íå çàáûâàòü, ÷òî íàñëåäñòâåííîñòü ïàöèåíòà îòÿãîùåíà ïî îòöó è èìåííî ïî ýíäîêðèííîé è îíêîëîãè÷åñêèì ïàòîëîãèÿì, à íå ïî ïñèõèàòðèè èëè åùå ÷åãî ëèáî. À îíêîëîãèÿ íå ïîäòâåðäèëàñü è âñå ìàðêåðû = 0. Ê òîìó æå åùå ðàç îáðàùàþ âíèìàíèå – ïîâûøåíà ïðîäóêöèÿ èñêëþ÷èòåëüíî íàäïî÷å÷íèêîâîé ëîêàëèçàöèè! Èìåííî ýòî ÿ è õî÷ó âûÿñíèòü – ïî÷åìó òàêàÿ èçáèðàòåëüíîñòü? Ïî÷åìó ñèìïòîìîêîìïëåêñ êàê ïðè ÑÈÊ, ãîðìîíû íàäïî÷å÷íèêîâûå çàâûøåíû, ïî ïñèõèàòðèè íè÷åãî íåò, àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè íåò, â ýíäîêðèíîëîãèè òîæå íè÷åãî òîëêîì íåò, à ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óõóäøàåòñÿ è ñèìïòîìîêîìïëåêñû ÑÈÊ òîëüêî åùå ÿð÷å ñòàíîâÿòñÿ. Òàê ê êàêîìó ðàçäåëó ìåäèöèíû ýòî ìîæíî îòíåñòè è ñòàëêèâàëñÿ ëè êòî ñ ïîäîáíûì?!  ïåðâîì æå ñîîáùåíèè ïðè ñîçäàíèè òåìû óêàçàëà ÷òî äèàãíîñòè÷åñêèé òóïèê ïî âñåì ñïåöèàëèçàöèÿì. È ñþäà ïðèøëà çà âîçìîæíûìè ïðåäïîëîæåíèÿìè, à íå äëÿ òîãî ÷òîáû ïðèäèðàÿñü ê îäíîé áóêâå ìåíÿ îáëèâàëè ãðÿçüþ. Õóæå òîãî, íèêòî äàæå íå ïûòàåòñÿ ïîäáèðàòü âûðàæåíèÿ è èíòîíàöèè â ìîé àäðåñ. Çàòî ñ ïàôîñîì òûêàþò ìåíÿ â «íåâîñïèòàííîñòü» è ïð. Åñëè íà äàííîì ôîðóìå íè ó êîãî íåò êîíñòðóêòèâíûõ ïðåäïîëîæåíèé, òî íàâåðíîå åñòü ñìûñë ïðåêðàòèòü ýòó ãðÿçíóþ ïåðåïàëêó. Ó ìåíÿ íåò íèêàêîãî æåëàíèÿ îïðàâäûâàòüñÿ íè çà ÷òî äàæå ïåðåä àêàäåìèêàìè. Óäà÷è â «êîíñóëüòàöèÿõ», êîëëåãè! |
#34
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#35
|
||||
|
||||
Âîò íåóäèâèòåëüíî, ÷òî íå ëþáÿò â îáùåñòâå âðà÷åé â ìàññå - îäèí ðàç ñòîëêíåòñÿ ÷åëîâåê ñ âîèíñòâóþùèì íåâîñïèòàííûì íåâåæåñòâîì, êîòîðîå çäåñü èìååò âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ âåäóùåãî ñïåöèàëèñòà ñòðàíû, è îãðûçàåòñÿ - êàêàÿ ìîæåò áûòü ïðèâåðæåííîñòü ê ëå÷åíèþ, åñëè äàæå ñ êîëëåãàìè "äîêòîð" ðàçãîâàðèâàòü íå óìååò?
|
#36
|
|||
|
|||
|
#37
|
|||
|
|||
Óæàñ, óæàñ. Àâòîðó òåìû - âû íå èìååòå ïðàâà ðàáîòàòü âðà÷îì (ñ). Ïàöèåíò ñ ïñèõîïàòîëîãèåé. Ýòî ÿñíî.
|
|
#38
|
|||
|
|||
Óâàæàåìàÿ äîêòîð Íèêèòèíà, íå îáèæàéòåñü, íî Âû óïîðíî, ïîäîáíî Êàþ èç çíàìåíèòîãî àíåêäîòà, ñîáèðàåòå èç áóêâ "Æ", "Î", "Ï" è "À" ñëîâî âå÷íîñòü. È î÷åíü îáèæàåòåñü è äîñàäóåòå, ïî÷åìó îíî íå ñêëàäûâàåòñÿ.
Ïðîáëåìà-òî âûãëÿäèò äîñòàòî÷íî î÷åâèäíîé.... |
#39
|
|||
|
|||
Óâàæàåìàÿ äîêòîð, íå äåëàéòå òàêèõ áûñòðûõ âûâîäîâ î ôîðóìå è íå îáèæàéòåñü.
Åäèíñòâåííîå ýíäîêðèííîå çàáîëåâàíèå, êîòîðîå âîçíèêàëî æåëàíèå èñêëþ÷èòü ó ïàöèåíòà ïîñëå ïðî÷òåíèÿ ïåðâûõ àáçàöîâ âûøåãî òåêñòà, ýòî ôåîõðîìîöèòîìà. È îíà áûëà óñïåøíà èñêëþ÷åíà òåñòàìè, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå äèàãíîñòè÷åñêè òî÷íûìè â ýòîì ïëàíå. Êðîìå ýòîãî áûëî 100% èñêëþ÷åíû áîëåçíü è ñèíäðîì Èöåíêî-Êóøèíãà, àëüäîñòåðîìà. Îñòàëüíûå ïðåäïîëîæåíèÿ êàæåòñÿ ëèøåííûìè îñíîâàíèé: Ïðåäïîëîãàåìûé âàìè ãèïîãîíàäèçì íå ïîäòâåðäèëñÿ, ó÷èòûâàÿ íîðìàëüíûå óðîâíè ÔÑÃ, ËÃ, òåñòîñòåðîíà. Ïðåäïîëîæåíèå î íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ãèïåðàíäðîãåíèè ñòðàííî è ñîâñåì íå ïîíÿòåí ñìûñë ñìîòðåòü ÄÃÅÀ è À4 ó ìóæ÷èíû. Âèçóàëüíîå íàëè÷èå ãèíåêîìàñòèè áûëî ëè ïîäòâåðæäåíî ÓÇÈ? Êàêàÿ ýòî ãèíåêîìàñòèÿ èñòèíàÿ èëè ëîæíàÿ? Îñòåîïîðîç...ñòàíäàðòíûì ìåòîäîì äëÿ ïîñòàíîâêè ýòîãî äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ äåíñèòîìåòðèÿ. Ãîâîðèòü î íåì òîëüêî íà îñíîâàíèè ïðåäïîëîæèòåëüíîãî îñòåîïîðîçà ñòåíêè òóð. ñåäëà áåñïî÷âåííî. Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî ó Âàñ åñòü âñå îñíîâàíèÿ ãîâîðèòü îá îòñóòñòâèè ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè ó äàííîãî ïàöèåíòà è ñëåäóåò óáåäèòü åãî åùå ðàç îáðàòèòüñÿ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ. Òåì áîëåå ïàöèåíò íå ìîæåò íå âèäåòü, ÷òî Âû õîòèòå åìó ïîìî÷ü. À îòÿãîùåííàÿ íàñëåäñòâåííîñòü ïî ÑÄ òðåáóåò â íàñò. âðåìÿ òîëüêî ïåðèîäè÷åñêîãî êîíòðîëÿ óðîâíÿ ãëþêîçû. |
#40
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Åñëè Âû âðà÷ , ÇÀÏÎÌÍÈÒÅ - ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà - îäíà èç òðåõ èíòåãðàòèâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà , è ÍÀ ëþáîå îòêëîíåíèå îò íåêîåãî óñòàíîâëåííîãî äëÿ äàííîãî èíäèâèäóóìà íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå äîñòàòî÷íî áóðíî ðåàãèðóåò. Ïîýòîìó íîðìàëüíûé àëãîðèòì âðà÷åáíîé ðàáîòû - êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà , äèàíîòè÷åñêàÿ ãèïòåçà , åå ïîäòâðåæäåíèå. Ïðèìåíèòåëüíî ê ýíäîêðèíîëîãèè íå íàáîðîì - àó, ëàáîðàòîðèÿ , à ÷òî òàì ó Âàñ - à ÐÀÇÓÌÍÛÌÈ , ïîäòâåðæäàþùèìè èëè îòðèöàþùèìè ãèïòåçó äàííûìè ÍÈÊÀÊÈÕ îñíîâàíèé ñìîòðåòü äèãèäðîòåñòîñòåðîí íå áûëî è íåò - êàêîãî ÷åðòà Âû ïðèâîäèòå ñèè íåíóæíûå äàííûå , ÏÎ×ÅÌÓ ÂÛ ÍÅ ÇÍÀÅÒÅ , ÷òî îíè íå íóæíû? Ýòî âõîäèò â Âàøè ïðîôåññèîíàëüíûå îáÿçàííîñòè - ñîîáðàæàòü , ÷òî åñòü òàêåî ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ è ÷òî åñòü ýíäîêðèííûå ñèíäðîìû ïðè ïñèõè÷åñêèõ è íåýíäîêðèííûõ çàáîëåâíàèÿõ - êíèæêè íà ñèþ òåìó íàïèñàíû ..
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#41
|
||||
|
||||
Cujusvis hominis est errare; nullius, nisi insipientis in errore perseverare - ïî ìîåìó Öèöåðîí.....
|
#42
|
|||
|
|||
Èíòåðåñíûé ñòèëü îáùåíèÿ ìåæäó êîëëåãàìè
|
#43
|
||||
|
||||
Êîëëåãè - ýòî êîòîðûõ íà âðà÷à ó÷èëè è ïîòîì êîðî÷êó äàëè? Èëè êîòîðûå òàêè âûó÷èëèñü è âðà÷àìè ñòàëè?
ß è äð SpbNikitina êîëëåãè? ???
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#44
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Äëÿ ýòîãî èìååòñÿ öåëûé ñîíì ìîäåðàòîðîâ. Äåìîêðàòèè â ðàçäåëå íåò (ñ). Íî õîòåë áû âûñêàçàòü ñâîþ òî÷êó çðåíèÿ. Ìîå ìíåíèå, ãðóáîñòü â îòíîøåíèè ëþáîãî ÷åëîâåêà âðÿä ëè ïîäâèãíåò åãî íà ïîâûøåíèå ñâîåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî óðîâíÿ, ñêîðåå âûçîâåò îòòîðæåíèå. ×òî, ñîáñòâåííî ãîâîðÿ, è ïðîèçîøëî. Ìîæíî æåñòêî óêàçàòü íà îøèáêè ïðè ýòîì íå ñêàòûâàÿñü íà îñêîðáèòåëüíûå çàìå÷àíèÿ. ÈÌÕÎ ýòî ïëîäîòâîðíåå. Õîòÿ êàæäûé èìååò ïðàâî íà ñâîé âçãëÿä.:-) |
#45
|
||||
|
||||
Åñëè áû ÿêîáû äîêòîð íå äîïóñòèëà ìàññó ãðóáåéøèõ îøèáîê è íå ÏÐÎÒÅÑÒÎÂÀËÀ ïðîòèâ ïîïûòîê îáó÷èòü åå õîòÿ áû â ðàìêàõ 4-ãî êóðñà - Âàø ïîñò áûë áû ðàçóìåí.
Ñåé÷àñ Âû âûíóæäåíû , ÇÀÍßÂØÈÑÜ ÌÎÈÌ ÎÁÓ×ÅÍÈÅÌ , òðàòèòü ñâîå äðàãîöåííîå âðåìÿ, è ìíå ÷ðåçâû÷àéíî ñîâåñòíî .. Âû , ðàçóìåòñÿ, àáñîëþòíî ïðàâû- èìåííî ïðîôåññîðà 63 ëåò è ñëåäóåò ïîó÷èòü òîìó, êàê ðàçãîâàðèâàòü ñ ÀÁÑÎËÞÒÍÎ íåâåæåñòâåííûìè è ÂÐÅÄßÙÈÌÈ áîëüíûì êîëëåãàìè , ïîýòîìó ÿ íåâåðîÿòíî áëàãîäàðíà çà óðîê - íî íå ñìåþ Âàñ çàäåðæèâàòü , Âû òàê çàíÿòû ..
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |