диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом

[sergeykur]

Здравствуйте, коллеги!
Я терапевт, до последней поры работал в стационаре, но возможно в ближайшее время буду работать на амбулаторном приёме и у меня вопрос к эндокринологам.
Какова периодичность исследований и осмотров больных сахарным диабетом при диспансерном наблюдении?
Вот А.Н.Окороков в своём руководстве приводит следующие данные:
Диурез:
диабет лёгкой степени - 1 раз в неделю
диабет средней степени тяжести - 1 раз в неделю
диабет тяжёлой степени - ежедневно
Что он этим хотел сказать? Чтобы больной самостоятельно замерял диурез и в случае полиурии или олигурии обратился бы к врачу?
Гликозурия:
диабет лёгкой степени - 1-2 раза в неделю
диабет средней степени тяжести - 1 раз в 3 дня
диабет тяжёлой степени - через день
Довольно много больных диабетом средней и тяжёлой степени. Они что, так часто бегают в поликлинику сдавать мочу на глюкозу? Или тест-полоски используют какие-нибудь? Да и 1-2 раза в неделю при лёгкой степени диабета - тоже мне кажется очень часто...
Ацетонурия:
диабет лёгкой степени - 1 раз в месяц
диабет средней степени тяжести - 1 раз в неделю
диабет тяжёлой степени - через день
1 раз в месяц - ещё вроде бы ничего, но гонять больного сдавать мочу на ацетон 1 раз в неделю, а тем более через день, мне кажется - это очень часто.
Гликемия:
диабет лёгкой степени - 1 раз в месяц
диабет средней степени тяжести - 1 раз в 2 недели
диабет тяжёлой степени - 1 раз в неделю
А вот здесь мне кажется, что это очень редко. Если больной на инсулине (средняя или тяжёлая степень диабета), то ведь чаще надо гликемию смотреть. Так или нет?
Прошу прокомментировать и подправить вышеуказанные рекомендации, если считаете нужным. Спасибо
p.s.А вообще, не могли вы бы немного написать - как терапевту вести больных с диабетом 2 типа (больных диабетом 1 типа и больных диабетом 2 типа инсулинопотребным, насколько я знаю, должен вести эндокринолог).

[Marionika]

Замечательное пособие для терапевтов по СД 2, выпущенное в Иркутске профессором Беляловым, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У Вас в городе определяется уровень гликогемоглобина Hb A1C? Есть ли школы диабета? К сожалению, вы не до конца заполнили свой профиль. Укажите там свою специальность.
Пациенты должны быть обучены пользоваться домашними глюкометрами, при необходимости у них должны быть тест-полоски для определения ацетона в моче. С дневниками самоконтроля они должны приходить к врачу для коррекции терапии и для получения лекарств (в реалиях - 1 раз в месяц).

[J_Kom]

Скажите, ведь есть заболевания в диагностике и лечении Вы ориентируетесь хорошо, прочитайте как их же рекомендует лечить тот же Окороков и поймете качество информации там. В электронном виде есть "Эндокринология" под редакцией Лавина, там можно получить общее представление о диабете, а далее по потребностям. Прочитайте в форуме диабет памятки для пациентов (есть ответы на многие вопросы пациентов) и ЧАВО. Диурез и глюкозурия для выявления компенсации или декомпенсации не рекомендуются для контроля современными руководствами. Целей контроля ацетонурии у компенсированных\субкомпенсированных пациентов с СД 2 типа на таблетированных препаратах поголовно так же понять не могу (вообще, а не раз в месяц и чаще).
С гликемией тоже все как зря. Здесь увы ориентиром являются мотивированность пациента (адекватная работа врача, обученность в школе диабета...) и финансовые возможности региона\пациента (так как контроль должен происходить по глюкометру, а не после 3 -часовых очередей в лаборатории, с получением результата на следующий день-реалии наших поликлиник)

[Marionika]

Сообщение от J_Kom

а не после 3 -часовых очередей в лаборатории, с получением результата на следующий день-реалии наших поликлиник)

Здесь только вопросы организации. В моей поликлинике кабинет для взятия крови у диабетиков на глюкозу отдельный, забор с 7-30 до 9-30, и первые результаты получаю уже в 8-30, отдаленные в 10-00. По желанию лечащего эндокринолога посмотрят отдельно после еды и по cito до 12 часов дня. Талончик на сахар пациенты забегают взять без очереди во время приема (кто его потерял или дома забыл), медсестра эндокринолога выписывает без проблем. Но обычно даем талоны на сахар крови заранее на следующий раз. По договоренности с лабораторией опытные диабетики могут сперва кровь на сахар сдать, а потом талончик у эндокринолога на сахар попросить и принести.
Беременным выделены отдельные часы приема крови (по-моему 8-00 по 9-00 - если берут из вены), платным больным тоже отдельный кабинет, диспансерные и прочие больные стоят по 1-2 часа.

[J_Kom]

Ни одна поликлиника в Брянске не обладает такой скоростью, более того в большинстве поликлиник "сахар крови" определяется 2!!! раза в неделю и толпа создается не только из пациентов с СД, но и диспансеризации, беременных и т.д и т.п (но это наши реалии, а как обстоят дела в городе автора темы неизвестно, будем ориентироваться на худшее, надеясь на лучшее )
Зы: более того у нас направление на "сахар" это день, потом сдать (еще день) и только на 3 день надо отстоять очередь к врачу для того чтоб получить результат (правда пациенты с СД врываются при приеме других, просто за бумажкой, потом просто за результатом, заодно и просто чтоб доктор откорректировал лечение) Только это не обвинение, это соболезнование сколько русский пациент с инвалидностью и СД должен проводить времени в поликлинике и какие крохи внимания при этом он получит. Это воспоминания более чем 2-летней давности (когда эндокринолог принимал еще до 50 человек проходящих дополнительную диспансеризацию, но из общения с коллегами понимаю, что ничего не поменялось.

[Aruna]

Цитата от Marionika
Здесь только вопросы организации.

Согласна. Мы определяем гликемию пациентам с 8-15 часов и результат готов через 2-3 минуты после сдачи анализа. Можно сдавать натощак, а можно и после еды.Очень удобно.

[Aruna]

Отвечая на поставленный вопрос от sergeykur

p.s.А вообще, не могли вы бы немного написать - как терапевту вести больных с диабетом 2 типа (больных диабетом 1 типа и больных диабетом 2 типа инсулинопотребным, насколько я знаю, должен вести эндокринолог).

Главный критерий-гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца или дневник самоконтроля пациента(среднее значение современный глюкометр выдаст за 2 недели и за месяц).При наличии декомпенсации оптимальной была бы консультация эндокринолога для подбора адекватной сахароснижающей терапии в т. ч. и назначении инсулина.

[sergeykur]

Всем спасибо за ответы. Предоставленное любезно пособие по СД 2 обязательно прочту, спасибо.
Из представленного отрывка кое-что остаётся мне не понятным:
1.Во-первых, всё-таки мне не очень понятна необходимая частота исследования гликемии у больных СД.
Автор пишет: "самоконтроль гликемии больные проводят с помощью портативных глюкометров до 2 раз в неделю натощак и 4-6 раз в неделю через 2 часа после еды при состоянии компенсации".
Тут у меня такие вопросы:
а) если у больного нет глюкометра?
б) эти рекомендации автора для всех групп больных? Почему нет различий в частоте определения гликемии в зависимости от степени тяжести, фазы диабета, получаемого лечения (диета, сахаросниж.препараты или инсулин)?..Вернее автор указал, что такая частота при компенсации. А при суб-или декомпенсации? При той или иной степени тяжести? При том или ином виде лечения?
Ещё автор пишет: "самоконтроль гликемии в дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно". Очень как-то расплывчато написано. При декомпенсации, я думаю, госпитализировать надо. Или нет? А не заниматься самоконтролем. И в дебюте тоже вроде как надо госпитализировать или нет?
И вообще - что такое дебют? Первое время после выявления СД? Сколько он, этот дебют, длится? Или понятие дебют относится только к СД 1 типа?
в) почему гликемию рекомендует определять и натощак и после еды? Это как-то будет влиять на коррекцию лечения, наверное?
2.Во-вторых, автор пишет, что задачей терапевта является титрация доз инсулина. Что это означает? Корректировка? Или что?
3.В-третьих, я так и не понял - как часто больной должен посещать своего терапевта в зависимости от фазы и степени тяжести СД, вида лечения. Вы пишете "в реалиях - 1 раз в месяц". Почему так однозначно? Больные, скажем, с СД на таблетках и на инсулине одинаково 1 раз в месяц? Или с лёгкой степенью тяжести и со средней степенью тяжести тоже одинаково 1 раз в месяц? И что значит слово "в реалиях"? То есть реально так нужно или желательно?
Видите, какой у меня бардак в голове. Очень хотелось бы со всем этим разобраться. Помогите, люди добрые
p.s.Я живу и работаю в г.Самара (1млн.населения), ранее занимался в основном гематологией. В остальной терапии и, тем более, эндокринологии знания больше теоретические. Необходимые обследования больных СД, думаю, в нашем городе - не проблема (в т.ч.гликогемоглобин). И школы диабета есть. Хотя, конечно, многое зависит от конкретного лечебного учреждения.

[J_Kom]

Еще ссылка в помощь
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от sergeykur

1.Во-первых, всё-таки мне не очень понятна необходимая частота исследования гликемии у больных СД.
Автор пишет: "самоконтроль гликемии больные проводят с помощью портативных глюкометров до 2 раз в неделю натощак и 4-6 раз в неделю через 2 часа после еды при состоянии компенсации".
Тут у меня такие вопросы:
а) если у больного нет глюкометра?

варианты визуальных тест-полосок ненадежные, но иногда используются. есть вариант замотивировать пациента на покупку, получение (у нас в собесе выдают пациентам использующим инсулин инвалидам)

б) эти рекомендации автора для всех групп больных? Почему нет различий в частоте определения гликемии в зависимости от степени тяжести, фазы диабета, получаемого лечения (диета, сахаросниж.препараты или инсулин)?..Вернее автор указал, что такая частота при компенсации. А при суб-или декомпенсации? При той или иной степени тяжести? При том или ином виде лечения?
Ещё автор пишет: "самоконтроль гликемии в дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно". Очень как-то расплывчато написано. При декомпенсации, я думаю, госпитализировать надо. Или нет? А не заниматься самоконтролем. И в дебюте тоже вроде как надо госпитализировать или нет?

В дебюте не всякий СД 2 типа надо госпитализировать, вполне можно обследовать и подобрать лечение амбулаторно (например для назначения метформина совсем незачем госпитализировать)

И вообще - что такое дебют? Первое время после выявления СД? Сколько он, этот дебют, длится? Или понятие дебют относится только к СД 1 типа?

Начало, впервые выявленным СД является первые пол года (не совсем уверена в этом сроке)

в) почему гликемию рекомендует определять и натощак и после еды? Это как-то будет влиять на коррекцию лечения, наверное?

конечно, разные нормы и терапия корректируется чтоб и натощак норма и после еды (через 2 часа) тоже норма была (или близко к ней)

2.Во-вторых, автор пишет, что задачей терапевта является титрация доз инсулина. Что это означает? Корректировка? Или что?

да титрация это корректировка (но не уверена что это делают терапевты, у вас же СД без инсулина на учете)

3.В-третьих, я так и не понял - как часто больной должен посещать своего терапевта в зависимости от фазы и степени тяжести СД, вида лечения. Вы пишете "в реалиях - 1 раз в месяц". Почему так однозначно?

Потому что выписка\выдача препаратов выдается на месяц (если неделимые упаковки, то больше. Да и зачем чаще?

Больные, скажем, с СД на таблетках и на инсулине одинаково 1 раз в месяц? Или с лёгкой степенью тяжести и со средней степенью тяжести тоже одинаково 1 раз в месяц? И что значит слово "в реалиях"? То есть реально так нужно или желательно?

Вообще-то человек даже имеющий заболевание отнють не мечтает проводить свою жизнь в поликлинике. Главное грамотность пациента, этим заболеванием можно управлять самостоятельно, обращаясь ко врачу только при каких-то отклонениях.

Видите, какой у меня бардак в голове. Очень хотелось бы со всем этим разобраться. Помогите, люди добрые

изучайте, появятся вопросы -попробуем помочь.

И школы диабета есть. Хотя, конечно, многое зависит от конкретного лечебного учреждения.

Не стесняйтесь направлять туда и давно болеющих пациентов.

[ELENA_VLAD]

Сергей! Окороков - не эндокринолог. Хорошее учебное пособие, не более. Мы РАБОТАЕМ по другим документам. Книга более подходит для учебы. Оторвана от практического здравоохранения, особенно в условиях ДЛО.

Многие пациенты посещают врача только для выписки льготных рецептов, невзирая на цифры, указанные в учебнике.
Важно - хорошим критерием компенсации является уровень гликированного гемоглобина, определяемый 1 раз в месяц. Но не во всех городах России его определяют регулярно и бесплатно.

[aleiale]

самоконтроль глюкозы, гликозилированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца, анализ на МАУ-1 раз в 3 месяца, при декомпенсации ОАМ

[ELENA_VLAD]

Конечно, в три месяца. Невнимательность, простите.

[Marionika]

В конце каждого года нас в поликлинике заставляют писать на каждого диспансерного больного годовой эпикриз за прошедший год с планами реабилитационных мероприятий на следующий год. С моим количеством диспансерных больных я начинаю клеить эти эпикризы уже в октябре и заканчиваю в мае. Может быть это уже наследие советских времен и отменено повсеместно? Как анализ на суточный сахар в моче в поликлинике и сахар в моче в трех порциях в стационаре? По крайней мере в других поликлиниках такого не делают. Жалко время убивать своё.

[aleiale]

Сообщение от Marionika

В конце каждого года нас в поликлинике заставляют писать на каждого диспансерного больного годовой эпикриз за прошедший год с планами реабилитационных мероприятий на следующий год. С моим количеством диспансерных больных я начинаю клеить эти эпикризы уже в октябре и заканчиваю в мае. Может быть это уже наследие советских времен и отменено повсеместно? Как анализ на суточный сахар в моче в поликлинике и сахар в моче в трех порциях в стационаре? По крайней мере в других поликлиниках такого не делают. Жалко время убивать своё.

однозначно, с этим нужно что-то делать!

[J_Kom]

Сообщение от Marionika

В конце каждого года нас в поликлинике заставляют писать на каждого диспансерного больного годовой эпикриз за прошедший год с планами реабилитационных мероприятий на следующий год. С моим количеством диспансерных больных я начинаю клеить эти эпикризы уже в октябре и заканчиваю в мае. Может быть это уже наследие советских времен и отменено повсеместно? Как анализ на суточный сахар в моче в поликлинике и сахар в моче в трех порциях в стационаре? По крайней мере в других поликлиниках такого не делают. Жалко время убивать своё.

Повсеместно это тоже пишут. Но я набрала несколько тематических шаблонов (требовалось только подчеркивание) и клеила (иногда забывая подчеркивать) на 1 стороне эпикриз, на другой-план реабилитации на следующий год (правда моча на сахар во всех видах оттуда был исключена)