Альфа Д3 тева

[MisterAY]

Прежде всего, С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ТОЧНОСТИ, какой метод предпочесть: двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию или ультразвуковые приборы? Т-критерий используется и там, и там, но по литературе его пороговые значения устанавливались по результатам именно рентгеновской денситометрии женщин в постменопаузе. Однако различные статьи делают упор в применении РД и УЗИ лишь на разные области исследования. Но в ситуации дистального отдела лучевой кости, например, что предпочесть?

Имелось ввиду: прогностическая ценность Т-score исследовалась при помощи рентгеновской денситометрии (т.е. показано, что минус 2,5 и ниже = чаще переломы), а для УЗИ такая поверка результата и прогноза не устраивалась, так можно ли сопоставлять результаты?
Речь не идет об областях, доступных лишь для рентгеновского аппарата. Например, наибольшего внимания заслуживают результаты УЗИ дистального отдела луча (пальцы, пятки - пишут, что не следует широко рекомендовать). Насколько правильно выполнить это недорогое, доступное и прочее... исследование, чтобы ограничиться этим и сделать прогноз, а также начать лечение по результатам.
Например, на хирургическом форуме выложили перевод по остеопорозу, там градация нормы-остеопении - остеопороза различной тяжести дана по лучевой кости. Но, как понимаю, результаты получали не на УЗИ, а при РД.
А пришла больная после УЗИ луча, что мне думать? Что это "всё едино" или же нет и лучше бы РД выполнить?
Примерно таким был ход моих мыслей.

[LupusDoc]

Сообщение от MisterAY

1. Прежде всего, С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ТОЧНОСТИ, какой метод предпочесть: двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию или ультразвуковые приборы? Т-критерий используется и там, и там, но по литературе его пороговые значения устанавливались по результатам именно рентгеновской денситометрии женщин в постменопаузе. Однако различные статьи делают упор в применении РД и УЗИ лишь на разные области исследования. Но в ситуации дистального отдела лучевой кости, например, что предпочесть?

Без ответа на вопрос Галины Афанасьевны трудно понять какой именно информации Вы ждете.
Можно ввести понятие вариабельности измерений прибором - у УЗИ этот показатель в разы, если не на порядок выше чем у РД. Отсюда будет следовать простой вывод - какой?
Разговор о предпочтениях УЗИ или РД для разных локализаций беспредметен, ибо цели разные. А про лучевую кость и УЗИ вообще не разговариваем.

2. Дальше, есть ли практическая разница для исследования отдельных участков скелета- выбрать веерный РД или точечный? У веерного исследование занимает меньше минуты, меньше дозовая нагрузка, но можно ли пренебречь меньшей точностью, если исследуются отдельные участки скелета, а не всё тело? Только не пишите,что при любой денситометрии доза низкая, нечего беспокоиться - по-моему, если есть выбор «больше-меньше», почему бы не воспользоваться этим со знанием дела?

А откуда сведения, что веерная и точечная технология различаются по точности (тот же вопрос "что такое точность")?

3. Насколько широко применяются на практике новые денситометры серии Prodigy, есть ли у них аналоги (чтобы сориентироваться не только в Москве), (пишут об уникальном сочетании быстроты проведения исследования, точности, низкой дозы облучения и мультипроекционной реконструкции изображения)? Действительно ли это аппараты нового поколения?

GE Lunar Prodigy - достойные аппараты, производитель говорит о том, что в мире установлено более 6000 таких аппаратов. Собственно, в мире два ведущих производителя DXA-денситометров - GE и Hologic. Серия Discovery вполне достойный конкурент Prodigy.

4. В каких случаях исследуют весь скелет?

Международное общество клинической денситометрии рекомендует в следующих случаях у детей (исключая голову):
- при первичных или потенциальных вторичных болезнях костей (хронические воспалительные болезни, эндокринная патология, ЗНО, трансплантация (кроме почки))
- при талассемии
- при длительной иммобилизации
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LupusDoc]

Сообщение от MisterAY

Имелось ввиду: прогностическая ценность Т-score исследовалась при помощи рентгеновской денситометрии (т.е. показано, что минус 2,5 и ниже = чаще переломы), а для УЗИ такая поверка результата и прогноза не устраивалась, так можно ли сопоставлять результаты?

К настоящему времени прогностической ценность имеют результаты УЗ-денситометрии только пяточной кости. Прогностическая ценность независима от результатов DXA осевого скелета.

Речь не идет об областях, доступных лишь для рентгеновского аппарата. Например, наибольшего внимания заслуживают результаты УЗИ дистального отдела луча (пальцы, пятки - пишут, что не следует широко рекомендовать). Насколько правильно выполнить это недорогое, доступное и прочее... исследование, чтобы ограничиться этим и сделать прогноз, а также начать лечение по результатам.

Никак не правильно.

А пришла больная после УЗИ луча, что мне думать? Что это "всё едино" или же нет и лучше бы РД выполнить?

Наверное, имеет значение с какой целью выполнено исследование в этой локализации. Если для прогноза риска остеопоретических переломов - то пока преждевременно. Каждый год на конференциях/конгрессах кто-то показывает УЗ-денситометр для лучевой кости с примерно таким рефреном "это дешево и классно, вот скоро мы подтвердим прогностическую ценность - а у Вас уже есть наш аппарат". Пока в процессе... подтверждают.
Трудно разговаривать с пациентом, когда он(а) сует тебе разноцветный протокол УЗ-денситометрии луча и тыча пальцем говорит - ну здесь же проблема, а ей в ответ - исследование прогностической ценности не имеет...

[MisterAY]

Cпасибо. Вот противоречивые источники - повод для моих вопросов и сомнений:
1.)

По данным Horvath C. и др. (7,8,10) аналитическая ценность DMB Sonic 1200 (IGEA) сравнима с другими ультразвуковыми и рентгеновскими методами для скрининговой диагностики остеопороза.

Руденко Э.В. статья "Ультразвуковая количественная костная денситометрия" журнал "Новости лучевой диагноститки 2000 1: 8-19
7. Hans D. , Fuerst T. , Duboeuf F. Quantitative ultrasound bone measurement. // European Radiology. -1997. -Vol 7. Suppl. 2. -P. 43-50.
8. Horvath C. , Hosszu E. , Krasnai I. et al. Discriminative force of different methods for bone mineral assesmant: camparison of heel and phalangs to DEXA. // Europen Congress on Osteoporosis September 11-15. 1998, Berlin, Abstracts. P. 67.
10. Reginster J. Y. , Dethor M. , Pirenne H. Et al. Reproducibility and diagnostic sensitivity of ultrasonometry of the phalanges to assess osteoporosis. //Int. J. Gynecology and Obstetrics. -1998. -Vol. 63. -P. 21-28.
2)

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
Другим методом, предлагаемым для диагностики ОП и определения риска переломов, является количественное ультразвуковое исследование, часто неправильно называемое ультразвуковой денситометрией. Оно основано на взаимодействии звуковых (то есть механических) волн с костной тканью, близкой по своим свойствам к твёрдому телу, и в силу своей природы должно оценивать механические свойства кости.
Методики КУИ являются параметрическими, результаты исследований представляются в виде количественной информации, связанной со свойствами кости: её массой и структурой [4]. В большинстве приборов определяется скорость ультразвука в костной ткани (в м/с), отражающая её плотность [42]. Скорость прохождения ультразвука является важной характеристикой биологических тканей и более объективно характеризует процесс распространения акустических волн по сравнению, например, с коэффициентом затухания [8].
Иногда (например, при исследовании пяточной кости) вычисляется и ослабление волны (в дБ/МГц), отражающее не только плотность ткани, но и состояние костных трабекул – их количество, пространственную ориентацию, наличие микроповреждений [5]. Скорость ультразвука и его затухание коррелируют между собой с коэффициентом 0,7, что предполагает воздействие на них разных свойств кости [19]. Если определяются оба параметра, то с помощью программного обеспечения в некоторых приборах они комбинируются в совокупный показатель (например, «жёсткость» [37]), что упрощает интерпретацию для клиницистов. Это делается и для достижения лучшей воспроизводимости, при этом, однако, может страдать диагностическая чувствительность методики.
Наиболее часто исследуемые кости: пяточная [14], большеберцовая [12], фаланги пальцев [13, 43]. Применяется исследование и других костей, находящихся близко к поверхности тела: пястных, плюсневых, костей предплечья.
Метод имеет ряд существенных недостатков, ограничивающих возможность его применения в практических условиях. Хотя для оценки результатов используются уже упоминавшиеся Т- и Z-критерии, не установлено значение Т-критерия, которое следует считать «пороговым»; за редким исключением исследуются только периферические кости; многие аппараты пропускают ультразвуковые волны только по кортикальному слою. Тем не менее, поскольку это исследование даёт информацию не только о содержании минералов, но и о других свойствах кости, определяющих её «качество» (прочность), метод может иметь определённые перспективы [38, 40].

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА Р. Е. Чечурин, М. П. Рубин. Городская клиническая больница №23 им. «Медсантруд»
3)

К сожалению, исследование пяточной кости, удобное и при РД, и при УЗД, оказалось ненадёжным в диагностике системного ОП. Результаты существенно зависят как от степени и вида физической активности пациента, так и от локальных патологических процессов (например, диабетической остеоартропатии).

"Что нужно знать практическому врачу о денситометрии"
Р. Е. Чечурин Городская клиническая больница №23 им. «Медсантруд»
4)

Кроме того, при многих видах ОП наблюдается тенденция постепенного «распространения» ОП от осевого скелета (прежде всего позвонков), где проявляются первые признаки ОП, к периферическому. Поэтому, учитывая чрезвычайную ценность ранней диагностики ОП, в целом следует отдать предпочтение исследованию осевого скелета. Исследование периферических отделов (большеберцовая, пяточная кости, фаланги пальцев) часто называют скрининговыми. Однако все они, в отличие от настоящего скрининга, страдают недопустимо низкой чувствительностью (то есть многие больные с ОП расцениваются как здоровые), а некоторые – и плохой специфичностью.

Источник тот же.
Выходит, что УЗИ -методы малоинформативны, даже в случае исследования дистального отдела луча и не стоит тратить на них время никому и нигде?
Когда нужно исследовать лучевую кость (РД), или вообще это не принято в практике, а только позвоночник и шейка бедра?
И последнее: как я понимаю, УЗИ страдает частой гиподиагностикой. А если уже видно, что есть остеопороз (по УЗИ методу луча Ткритерий минус 2,8, как в последнем приведенном мной случае), то есть ли смысл переделывать денситометрию на другие области и другим методом (РД)? Наверное, не имеет смысла. Это мое мнение, но что думаете вы, уважаемые коллеги?

[LupusDoc]

Сообщение от MisterAY

Выходит, что УЗИ -методы малоинформативны, даже в случае исследования дистального отдела луча и не стоит тратить на них время никому и нигде?

У УЗ-денситометрии и DXA несколько разные цели - УЗ - скрининг, DXA - валидация и контроль лечения. Но никто не мешает использовать DXA для скрининга, если финансы позволяют.

И последнее: как я понимаю, УЗИ страдает частой гиподиагностикой. А если уже видно, что есть остеопороз (по УЗИ методу луча Ткритерий минус 2,8, как в последнем приведенном мной случае), то есть ли смысл переделывать денситометрию на другие области и другим методом (РД)? Наверное, не имеет смысла. Это мое мнение, но что думаете вы, уважаемые коллеги?

Я бы не сказал, что часта гиподиагностика, скорее - гипердиагностика, особенно по периферическим костям рук. Ваш последний пример можно разобрать чуть подробнее.

Возраст 65 лет ... тамоксифен ... Наследственность ... ТРИ перелома ... не лечилась

Пациентка с очень высоким риском системного остеопороза после 1 перелома риск последующего возрастает примерно в 11 раз, если есть системный остеопороз - примерно в 30 раз (в сравнении со здоровой женщиной того же возраста без остеопороза). После трех переломов, даже затруднюсь оценить риск последующего перелома, думаю, возрастание порядка в 15 раз (это если нет остеопороза).
Поэтому денситометрия этой пациентке показана, причем денситометрия зон интереса - позвоночник и бедренная кость - DXA. Наличие остеопороза изменит терапевтическую тактику.

1. прямо говорили о том, что бисфосфонаты не только ингибируют резорбцию, но и одновременно тормозят остеосинтез, поэтому при лечении этим классом препаратов бывают случаи остеонекрозов и остеомаляции. Лишь при золендроновой кислоте таких случаев не зарегистрировано (мало исследована?).

Да, остеонекроз челюсти есть осложнение бисфосфонатов. А насчет золендроновой кислоты - так это как раз бисфосфонат с наиболее высокой частотой таких остеонекрозов (например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Что-то не то с Вашими литературными источниками .

2. не опрометчиво ли лечение продленными формами бисфосфонатов? Кто знает, когда может понадобиться стоматолог или появиться осложнения? Если же стоматолог вдруг понадобится, через какое время после прекращения приема бисфосфонатов лучше к нему идти?

Ну так оцените риск того и другого. Пусть лучше поломает шейку бедра и умрет в постели, нежели с вероятностью 1:100000 разовьется остеонекроз?

3. Какое реальное место стронция ранелата в терапии остеопороза – когда делать выбор именно в его пользу? Не безопаснее ли назначить пациентке именно его?

Хотелось бы знать - какое реальное место. Лет через 10 будем знать определенно. Бисфосфонаты куда лучше изучены.

4. Какой механизм остеомаляции как осложнения?

Это в учебнике .

5.И последнее: достаточно ли ей проведенной диагностики остеопороза с помощью УЗИ? Нет ли гиподиагностики по Т-критерию на лучевой кости, которую она ломала 10 лет назад? Нужно ли делать исследование позвоночника или достаточно того, что есть?

См. выше - делать DXA надо.

[MisterAY]

Спасибо за ответ.
Мне не до конца ясны некоторые моменты, можно уточнить:
1) не может быть не то с литературными источниками, смотрите сами, это опубликовано на этом сайте в хирургическом разделе

Остеопороз: тактика ортопеда.
Laura Gehrig, MD,
Joseph Lane, MD,
Mary I. O’Connor, MD
Лекция из цикла Американской Академии Хирургов-ортопедов (AAOS).

Перевод – Анна Шведова, Середа Андрей.
.........................................
Ни в одном исследовании золендроновой кислоты не было зарегистрировано случаев остеонекроза челюсти у пациенток с постменопаузальным остеопорозом [61-63].
......................................

Странно, что такие прямо противоположные данные.
2)

не опрометчиво ли лечение продленными формами бисфосфонатов? Кто знает, когда может понадобиться стоматолог или появиться осложнения? Если же стоматолог вдруг понадобится, через какое время после прекращения приема бисфосфонатов лучше к нему идти?

Ну так оцените риск того и другого. Пусть лучше поломает шейку бедра и умрет в постели, нежели с вероятностью 1:100000 разовьется остеонекроз?

Ну, зачем же так категорично. Не отказываться от лечения, речь шла о формах с более частым приемом. Например, ежедневным или предпочтением фосамакса бонвиве, т.е принимать 1 раз в неделю, а не 1 раз в месяц. Имеет ли это какое-то практическое значение: вовремя остановиться, если начнется этот остеонекроз (он же не молниеносно протекает, я надеюсь...). Мне показалось, что частота этого осложнения 1:10тыс не так уж редка, без верхней челюсти остаться перспектива не радужная. Поэтому хочется обезопаситься, насколько это вообще возможно.
3)

У УЗ-денситометрии и DXA несколько разные цели - УЗ - скрининг, DXA - валидация и контроль лечения. Но никто не мешает использовать DXA для скрининга, если финансы позволяют.

Далее про УЗИ

Я бы не сказал, что часта гиподиагностика, скорее - гипердиагностика, особенно по периферическим костям рук.

Насколько я понимаю, остеопороз начинает прогрессировать не с периферических костей, а именно с осевых, поэтому пишут, что можно скорее недооценить при исследовании периферии.
Или Вы имели ввиду, что гипердиагностика по периферическим костям именно при УЗИ методе?

[Melnichenko]

При постменопаузальном НЕ зарегистрировали остеонекроза , при паранеопластическом - зарегистрировли

[LupusDoc]

Сообщение от MisterAY

Мне не до конца ясны некоторые моменты, можно уточнить:
1) Странно, что такие прямо противоположные данные.

Ну что ж тут странного?
К 2006 году было опубликовано 386 описаний остеонекроза челюсти на бисфосфонатах, из которых только 15 случаев (4,1%) при лечени остеопороза или болезни Педжета. Остальные - паранеопластические. Зомета - как раз используется при паранеоплазии и дозы во много раз выше, чем при лечении остеопороза. Поэтому для золендроната риск АВН выше, чем для оральных бисфосфонатов.
Более того, в клинических испытаниях бисфософонатов при постменопаузальном остеопорозе вообще не зарегистрировано случаев АВН челюсти (т.е. ни для одного из бисфосфонатов).

2) Ну, зачем же так категорично. Не отказываться от лечения, речь шла о формах с более частым приемом. Например, ежедневным или предпочтением фосамакса бонвиве, т.е принимать 1 раз в неделю, а не 1 раз в месяц. Имеет ли это какое-то практическое значение: вовремя остановиться, если начнется этот остеонекроз (он же не молниеносно протекает, я надеюсь...). Мне показалось, что частота этого осложнения 1:10тыс не так уж редка, без верхней челюсти остаться перспектива не радужная. Поэтому хочется обезопаситься, насколько это вообще возможно.

А где категоричность? Ну не приемлет пациентка такой риск АВН - не заставите же вы ее насильно пить бисфосфонаты. Вообще для оральных бисфосфонатов риск АВН сейчас оценивается как 0,7 на 100000 пациенто-лет (а не 1:10000).
Проспективных данных по профилактике АВН на бисфосфонатах нет. Есть некие общие рекомендации по мнению экспертов. Так, советуют прекращать прием бисфосфонатов за 3 месяца до планируемого оперативного вмешательства на челюсти - но нет ровным счетом никаких сведений об эффективности такого подхода.

3) Далее про УЗИ
Насколько я понимаю, остеопороз начинает прогрессировать не с периферических костей, а именно с осевых, поэтому пишут, что можно скорее недооценить при исследовании периферии.
Или Вы имели ввиду, что гипердиагностика по периферическим костям именно при УЗИ методе?

Вы про какой остеопороз? Если про системный - то да, начало с осевого скелета. Но ведь есть и локальный остеопороз. Как в Вашем примере: перелом - иммобилизация - локальный остеопороз.
А насчет периферического УЗИ - все в руках оператора. Повернул датчик - уже другие результаты Хочешь - гипо, хочешь - гипер... Пяточную кость можно жестко фиксировать между датчиками => результаты надежнее.