Гиперкортицизм и беременность.

[Legata]

Во время первой беременности появилась стойкая гипертензия АД-160/100-140/90, частые головные боли. Обследована в клинике, установлен диагноз: функциональный (обусловленный беременностью) гиперкортицизм. Проба с дексаметазоном (4 мг) положительная. Рекомендована симптоматическая антигипертензивная терапия. Достаточно ли этого или необходимо дополнительно специфическое лечение?

[Melnichenko]

Т.е речь идет о беременности, продолжающейся в настояще время ( срок? ), при этом в ходе пробы кортизол ( 17 ОКС? ) был (-и) повышены в исходе и стал(-и) в два или более раз меньше на второй день пробы?

Явления гиперкортицизма отсуствовали до беременности и появились на сроке..... ?

[Legata]

Беременность прогрессирует, 19-20 нед.В течении 5 лет до беременности б-я отмечала стрессовое повышение верхнего АД до 140 мм рт.ст. С 13 недель беременности стойкое повышение АД 140/90-160/100мм рт. ст. на фоне приема допегита 1т х 3р/день.Суточная экскреция катехоламинов: адреналин - 98,4при N-15,4-82,0; норадреналин - 282,0 при N-59-236; ДОФА - 602,0 при N-40,563. Ванилин миндальная кислота-22.3 мл/сутки при N-3,5-19,2. Кортизол крови 1446.35 при N-221-509,0. После пробы с дексаметазоном (4 мг) - 14,09.
ТТГ-0,752; общий тироксин-153,089; свободный тироксин-9,99. УЗИ надпочечников - надпочечники не визуализируются, в их проекции объемных образований не выявлено. МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства: надпочечники не увеличены, форма и структура их обычная, дополнительные образования не определяются. МРТ головного мозга с МР-ангиографией артерий головного мозга: Данных за очаговую оюъемную патологию головного мозга не выявлено.
Гликемический профиль: 6,1-6,9-3,5. Гликозилированный Нв-6,15ЕД.
ЭхоКГ: клапанный аппарат не изменен, незначительная систолическая регургитация в створках митрального клапана, гемодинамически не значимая. Ускорение внутрисердечных протоков на фоне гиперкинеза, более выраженного в легочной артерии. Полости сердца не расширены, миокард не утолщен, гиперкинез миокарда на фоне тахикардии.
Окулист: оба глаза спокойны, среды прозрачные.ДЗН бледнорозовые, границы четкие, калибр сосудов не изменен.
Эндокринолог обл. клинической б-цы г. Донецка: у б-й функциональный (обусловленный беременностью) гиперкортицизм. Данных в пользу патологического гиперкортицизма нет.
Выписана, рекомендован динамический контроль узких специалистов, контроль уровня гликемии,АД. Медикаментозно-допегит, магне-В6, валериана.
Достаточно ли этого?

[Light]

У пациентки нарушенная гликемия натощак. Предупреждена ли она о соблюдении диеты? Проводился ли ОГТТ в 20 недель? Контролируется ли гликемия в динамике?
Лечение артериальной гипертонии недостаточное: целевые значения АД не достигнуты. Возможно подключение тиазидовых диуретиков.
Сколько весила пациентка до беременности? Сколько весит сейчас? Её рост?

[Melnichenko]

Вы смотрели катехоламины и ВМК на допегите?

[Legata]

Рост беременной - 170 см, вес до беременности 76кг, на сегодня-93кг. Диету соблюдает, сахар натощак последнюю неделю 3,8-4.6. Обследования проводились на допегите. ОГТТ проведен неделю назад, 20 недельбудет 03.03.06г.

[Melnichenko]

Допегит - это альфа- метил-допа, т.е на этом препарате АБСОЛЮТНО БЕССМЫСЛЕННО исследование катехоламинов, это препарат имеет практически идентичную химическую структуру и метаболизм.
Кроме того, если нас интересует корковый слой, зачем нам данные о мозговом ( такая необходимость возникает раз в сто лет).
Каким бы ни был протокол дексаметазоновой пробы(для порядка лучше проверить, был ли соблюден протокол), но здесь подавление есть - т.е нет БИК\СИК.

[Legata]

Спасибо за науку! Но в каком направлении раскручивать дальше беременную?

[Melnichenko]

А зачем направление? Компенсировать, что можно и как можно, рожать..Что еще сделаешь?

Надеюсь, что ТТГ крови посмотрели.

[Legata]

ТТГ в норме. Решили перейти на клофелин, т.к. допегит АД не удерживает. Бывают повышения до 170/120. Повышение дозы допегита переносит плохо. Дальше посмотрим. Насколько я понимаю, клофелин тоже в какой-то мере меняет уровень кортизола, так что Ds:гиперкортицизм остается под большим вопросом?

[Melnichenko]

Понимаете, я ее не вижу.. Вообще -то мы Кушингов видим хорошо и даже по запаху отличаем ( не шутка, эндокринолог слова " здесь Кушингом и не пахнет" говорит в прямом смысле этого слова).
Но у Вас роскошное подавление ( нет смысла шипеть, что протокол своеобразный- "подавителей" не судят).

Вообще -то тема беременость и БИК\СИК выглядит следующим образом: редкий БИК\ СИК забеременеет, редкий БИК\ СИК доносит.

Есть заслуживающий внимания т.н. транзиторный СИК - инсиденталома доброкачественная с аномалией рецепторов и наличием рецепторов к ЛГ( ХГ) и транзиторным Кушингом при беременности, но здесь все равно подавления не было бы.

А теперь давайте рассматривать варианты- предположим, что это БИК\ СИК. И что дальше, что вы можете сделать?
Прервать беременность, потому. что Вам кажется, что это БИК\СИК?
Какое вы имеет на это право, ведь у Вас роскошное подавление.

Вы обязаны были бы срочно ликвидировать фео, будь она у Вашей беременной- но фео-то нет.А умеренное повышение кортизола у беременной - норма..

[Legata]

Еще раз огромное спасибо!!! Я очень рада за нашу беременную ! И очень обидно, что наша клиника нам не помогла. Надеюсь, что без СИК мы с проблемой справимся.