АГО. Профилактика ЦХО. Ваши методы?

[Rameyka]

Руслан, причем здесь" ...Decreases inflammation and corneal neovascularization. Suppresses migration of polymorphonuclear leukocytes and reverses increased capillary permeability... " - мы обсуждаем ОСО вследствие АГО!!!

"Oral steroids can be used and are indicated when inflammation is a factor."!!!!
А ПРИЗНАНИЕ В ЛЮБВИ НЕ ИРОНИЧНОЕ ВОВСЕ... про стероиды - да! проницаемость - не есть порозность! Как сосуды вообще м.б. порозными? Терминологически это неверно! Если Вы имеете ввиду неоангиогенез - то, как правило, рассматривается неполноценность/незрелость сосудистой стенки (не во всех случаях - при центральной нео- стенка артерий 1 -го порядка может иметь и мышечные слои, экстравазального выхода флюоресцеина не будет). Если Вы имеете ввиду фенестры капилляров синусоидального типа, к коим относят и хориокапилляры, то выход албуминов и глобулинов - физиологическое явление. Ни на то, ни на другое стероиды не влияют!!!

[Ruslan]

Сообщение от Rameyka

Руслан, причем здесь" ...Decreases inflammation and corneal neovascularization. Suppresses migration of polymorphonuclear leukocytes and reverses increased capillary permeability... " - мы обсуждаем ОСО вследствие АГО!!!

"Oral steroids can be used and are indicated when inflammation is a factor."!!!!
А ПРИЗНАНИЕ В ЛЮБВИ НЕ ИРОНИЧНОЕ ВОВСЕ... про стероиды - да! проницаемость - не есть порозность! Как сосуды вообще м.б. порозными? Терминологически это неверно! Если Вы имеете ввиду неоангиогенез - то, как правило, рассматривается неполноценность/незрелость сосудистой стенки (не во всех случаях - при центральной нео- стенка артерий 1 -го порядка может иметь и мышечные слои, экстравазального выхода флюоресцеина не будет). Если Вы имеете ввиду фенестры капилляров синусоидального типа, к коим относят и хориокапилляры, то выход албуминов и глобулинов - физиологическое явление. Ни на то, ни на другое стероиды не влияют!!!

Во-первых, я выделил жирным специально для Вас про "проницаемость" (прошу прощения, с терминологией и переводом погорячился), про неоваскуляризацию речи не ведется. Применяя стероиды системно, мы уменьшаем воспалительный процесс в оболочках глаза, снижая "проницаемость" сосудистой стенки - один из ключевых моментов в поддержке ОСО. Уменьшая воспалительный процесс (Вы же не будете отрицать факт постоперационого воспалительного процесса в увеальном тракте?), мы ко всему прочему снижаем эффект гипотонии в глазу, наблюдающийся при увеитах (этот факт тоже Вам известен). То есть стероиды: уменьшают воспаление, снижают "проницаемость" сосудистой стенки, уменьшают гипотензивное состояние глаза, что, в свою очередь, идет на благо комплексного лечения ОСО. Если не исключена фильтрация - то, конечно, и от стероидов никакого толку.

[Rameyka]

но зачем системно?
Если мы хотим продолжить обсуждение темы "проницаемость" - то давайте уточнять проницаемость для чего?
второй момент - стероиды уменьшают воспаление - спорУ нет - НО ПРИ МЕСТНОМ ПРОЦЕССЕ, при ассептическом воспалении/не факт (можно копнуть стадии воспалит. реакций) назначть системно? Каковы концентрации?
и про уменьшают гипотензивное состояние глаза - с чего бы это? Если имеется ввиду "стероидная глаукома" - то это другая, хотя и не менее интересная песня.
С уважением тоже.

[Ruslan]

Системно - эффективно и быстро, 8-12 мг Дексаметазона - 3 дня, не больше. Очень важно донести препарат непосредственно в сосудистое русло, "заткнув" тем самым капилляры, являющиеся источноком транссудата. Если Вы лечите ОСО, которую заведомо не возьмете на трепанацию склеры, то Вам известно, сколько времени занимает консервативная терапия. Проницаемость сосудов - имеется ввиду транссудация жидкости, которая и вызывает ОСО вследствие наступившей гипотонии (самый ключевой момент!). Стероиды как раз и назначаются при асептическом воспалении, (например, вызванным операционной травмой оболочек глаза), при гнойном воспалении, естественно противопоказаны. Стероиды влияют на все стадии воспалительного процесса, ингибируют синтез простагландинов на уровне арахидоновой кислоты, тем самым уменьшая проницаемость капилляров, т.е. транссудацию. Разве это открытие, что стероиды способствуют повышению ВГД? Причем здесь стероидная глаукома (это к чему вообще - Вы и сами говорите, что это оффтоп)? - чтобы она развилась (именно как глаукома, а не офтальмогипертензия), нужно очень длительно принимать стероиды. Вопрос: Как Вы лечите ОСО? И самое главное, как долго?

[Rameyka]

Руслан, "ЗАТКНУТЬ КАПИЛЛЯРЫ" НЕЛЬЗЯ!!!
Заведомо я никогда не знаю, прибегну ли я к трепанации склеры!!!
ТРАНССУДАЦИЯ ЖИДКОСТИ - при АГО больше за счет механики/физики нежели воспаления!!!
Стероиды, в основном, назначаются при воспалении, обусловленном запуском/обострением аутоиммунных реакций, в т.ч. и при ВИРУСНЫХ УВЕИТАХ( от чего западают в обмороки, типа, отечественные офтальмологи!).
При анафилактическом шоке, обусловленном как раз массивной транссудацией (за счет массивного высвобождения медиаторов из тучных клеток, базофилов), как Вы думаете, какой препарат первого выбора? НЕТ - НЕ ПРЕДНИЗОЛОН!! А ... адреналин! А второй -тоже не преднизолон!!! - Н1 гист.- блокаторы (не пишем о в/в инфузии жидкости). Парантеральное введение глюкокортикоидов при анаф.шоке показано лишь пациентам с протаргированной анафилаксией, а также , им-м анафилактический шок или бр. астму в анамнезе...
"Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами и тучными клетками медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран (особенно лизосомальных) и мембран органелл. Действует на все этапы воспалительного процесса: ингибирует синтез простагландинов (Рд) на уровне арахидоновой кислоты (липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет либерацию арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.), синтез "провоспалительных цитокинов" (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа и др.); повышает устойчивость клеточной мембраны к действию различных повреждающих факторов. "- ПАТОГЕНЕЗ ОСО при аго - НЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ!!!

ОСЛОЖНЕНИЯ стероидов:

"Со стороны органов чувств: внезапная потеря зрения (при парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожи головы возможно отложение кристаллов препарата в сосудах глаза), задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм."
- ну с этим тоже неоднозначно....

Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов. Аллергические реакции: генерализованные (кожная сыпь, зуд, анафилактический шок), местные аллергические реакции."
поэтому системно - нет! Хотя, впрочем, Вы можете иметь свою точку зрения...
а офтальмогипертензия то....ну за счет чего?

"Вопрос: Как Вы лечите ОСО? И самое главное, как долго?"
Вопрос о трепанации склеры в первые дни решу положительно при:
отсутствии пер.камеры; высокой ЦХО более 5 мм в одном квадранте, либо менее внушительной в трёх и более квадрантах;
подожду до 5 дней при условии положительной динамики в др. вариантах и ,если динамики нет или слабая, а также при геморрагической(здесь, правда, возможны варианты).
Консервативное лечение: 1. п/к мидриатики( атропин, мезатон) с дексазоном - 1 раз в день, ост. инстилляции;2. ранняя активизация больного;3.коррекция АД, ЧСС;4. Коррекция одышки, кашля, обстипации и пр.

[Ruslan]

Во-первых, зачем приводить тактику купирования анафилактического шока? (она висит почти в каждом кабинете и здесь точно оффтоп). Во-вторых, механизм действия стероидов тоже ни для кого не секрет. В-третьих, воспалительный процесс при ОСО неизбежен - получается своеобразный замкнутый круг: Операционная травма + резкая гипотония - транссудация - отек внутренних оболочек - нарушение микроциркуляции, что способствует возникновению воспалительного процесса в увеальном тракте - опять транссудация (кстати, здесь примерно об этом говорится: Berke SJ, Bellows AR, Shingleton BJ, Richter CU, Hutchinson BT. Chronic and recurrent chroidal detachment after glaucoma filting surgery. Ophthalmology. 1987;94:154-62.). В четвертых, - те побочные действия, которые Вы привели бывают крайне редко (ну, разве что повышение АД) - за 7 лет применения стероидов в/в в своей практике - это, пожалуй, единственное, что было отмечено. Поэтому "злостным" гипертоникам и диабетикам ни-ни. Чтобы катаракту вызвать или трофическое изменение роговицы с экзофтальмом нужно годами есть стероиды без контроля. Речь идет о краткосрочном применении не критичных доз (8-12 мг Дексаметазона) в течение 3 дней - эффект уже виден на следующий день. Ждать 5 дней! Да у Вас пациент "повесится" быстрее. У меня был больной с ОСО после перфорации десцеметки при НГСЭ со зрением 1,0 - он на первой перевязке (зрение снизилось до 0,1) о суициде всерьез задумался - на окне поймали. Поэтому мидриатики - хорошо, стероиды местно - хорошо (кстати, Вы же назначаете их местно с целью купировать воспалительный процесс), двигательный режим - хорошо, но со стероидами системно быстрее. Вопрос о трепанации решается на первой перевязке. Консервативно лечить нужно, если полностью уверен, что в течение не более 3-5 дней процесс купируется. Что Вы понимаете под коррекцией АД? (понижаете?), а ЧСС? (урежаете?)
Вы сами лично какую выполняете операцию: НГСЭ или СТЭ?

[ainakoz]

В-третьих, воспалительный процесс при ОСО неизбежен - получается своеобразный замкнутый круг: Операционная травма + резкая гипотония - транссудация - отек внутренних оболочек - нарушение микроциркуляции, что способствует возникновению воспалительного процесса в увеальном тракте - опять транссудация

Руслан, не зарывайтесь, нет там никакого воспаления. Воспаление в операционной зоне, то есть под коньюнктивой и не дальше "склерозирующегося" ложа.

со стероидами системно быстрее.

Ничуть не быстрее. Согласен с Вами, что осложнения, описанные rameyka встречаются крайне редко, но согласен с Rameyka, что при ОСО системно стероиды не показаны. В любых случаях. Cделайте ЗТС - и дело с концом. А лучше - инсулиновой иглой. Опасаетесь иглы? - подойдите к проф. Экгардту В.Ф. Он Вам покажет и обьяснит как это делается. Кстати, ЗТС пост фактум никогда не делаю. Всегда обходижусь инс. иглой с ограничителем (хотя приходится о-о-очень редко). С уважением, AinaKoz

[opto_dive]

Руслан Булатович, я (возможно, присоединятся..) ценю Ваши замечания и уверен, что Вы в сотни раз лучше оперируете среднего хирурга, который мог бы поучаствовать в рандомизированной исследовании о в/в стероидах при ОСО (я вАще не счет).. Но где ЕВМ ссылки, что стероиды в/в показаны при ОСО? Может "улучшение" происходит по той же медицинской традиции, что так всегда делали/-ал??. Все согласны, что хирургия не предсказуема (и крайнии случаи не берем ... отсеиваем..), вопрос как снизить нашу зависимость от фортуны..

[Ruslan]

Сообщение от ainakoz

Руслан, не зарывайтесь, нет там никакого воспаления. Воспаление в операционной зоне, то есть под коньюнктивой и не дальше "склерозирующегося" ложа.

Давайте без лишних фраз, я не крот, чтобы зарываться, мы с вами цивилизованные люди. На счет воспаления - очень спорный вопрос, если НГСЭ - то, возможно, дальше глубже склеры воспалительный процесс не пойдет. Но когда есть перфорация, да еще и с иридотомией - то, конечно есть и будет. Но дело даже не в этом. Стероиды уменьшают транссудацию - вот самое главное. Категоричность заявлений - хорошая вещь, когда она обоснована (ссылку о воспалительном процессе в увеальном тракте после АГО я привел).

Сообщение от ainakoz

Ничуть не быстрее. Согласен с Вами, что осложнения, описанные rameyka встречаются крайне редко, но согласен с Rameyka, что при ОСО системно стероиды не показаны. В любых случаях. Cделайте ЗТС - и дело с концом. А лучше - инсулиновой иглой. Опасаетесь иглы? - подойдите к проф. Экгардту В.Ф. Он Вам покажет и обьяснит как это делается. Кстати, ЗТС пост фактум никогда не делаю. Всегда обходижусь инс. иглой с ограничителем (хотя приходится о-о-очень редко). С уважением, AinaKoz

Либо трепанация, либо консервативная терапия. Если не делаем ЗТС, а ведем чисто консервативно, то системные стероиды как раз применяются, длительно правда, т.к. назначают их внутрь (например, здесь описаны виды ОСО, при которых использовались стероиды системно (это вообще к вопросу о возможности их применения, вопреки категоричным заявлениям): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Если говорить о в/в введении препаратов, то иностранные коллеги прибегают к этому методу редко, т.к. зачем вводить в вену (это дорого и небезопасно), когда можно внутрь - пациент пьет сам. Про иглу мне известно давно, благо с В.Ф. на одной кафедре работали. Метод простой, согласен, но я уже писал о необходимости полной эвакуации с ревизией трепанационного отверстия. По большому счету - кому как удобнее. Кстати, Везет Вам - Вы можете с уверенностью применять слова "всегда" и "никогда" - мне почему-то никак не удается.

[Ruslan]

Сообщение от opto_dive

Но где ЕВМ ссылки, что стероиды в/в показаны при ОСО? Может "улучшение" происходит по той же медицинской традиции, что так всегда делали/-ал??. Все согласны, что хирургия не предсказуема (и крайнии случаи не берем ... отсеиваем..), вопрос как снизить нашу зависимость от фортуны..

Такие ссылки не найдутся, т.к. в рамках EBM в/в препараты вводятся только при экстренных, жизненно-важных случаях, отчасти это, возможно связано с тем, о чем писал в предыдущем посте. Системно стероиды в "штатных" ситуациях применяются внутрь. Если Вы этим хотите меня поставить в тупик, то это Вам удастся, я не спорю и не удивлюсь. Если говорить принципиально о возможности применения стероидов системно при ОСО, думаю я подкрепил свои доводы вышеприведенными ссылками. Вопрос о том, можно и нужно ли водить в/в, останется открытым, т.к. те, кто не применял, будет опираться на отсутствие исследований, разрешающих и обосновывающих данный метод, и будут правы.

[ainakoz]

Мнения разделились, хотелось бы услышать точку зрения наших старших коллег. Сергей Николаевич, где Вы, Вы нам очень нужны!!!

[opto_dive]

Руслан Булатович, можно по сути той статьи про стероиды системно:
Case 1
A 43-year-old woman with a long-standing history of extreme myopia, idiopathic scleromalacia and chronic iritis, with secondary glaucoma, underwent cataract extraction without IOL implantation in her right eye many years ago. Examinations showed a VA of 20/70, C/D ratio of 0.8 0.9 and a progressively deteriorating visual field. She had been treated with brimonidine, trusopt twice daily and oral acetazolamide tablets three times per day for IOP control. However, this treatment appeared to no longer control her IOP by March 2002. The angle showed complete closure and the IOP increased to 28 mmHg in the right eye. So she underwent a trabeculectomy with mitomycin patch and peripheral iridectomy of the right eye. Почему методом выбора при афакии, миопии и развившейся вторичной глаукоме с закрытым углом был использован митомицин С, если необходимо было устранить претрабекулярный блок (если не будет эффекта от лаз.иридотомии, то иридоциклоретракция или подобные операции).

Case 3 - закрытоугольная глаукома в анамнезе (Trabeculectomy.. иридотомию они выполняют??..), ОСО через 3-4года после экстракции катаракты.

Case 5 - закрытоугольная глаукома после иридотомии (фунЦиклирует??.)на В-блокаторе и унопростоне... ФЭК + трабекулэктомия.

Case 6 - Принимала медикаментозное лечение... около 22мм.рт..ст., но без стабильности -- по причине той же что и в России.
"Total lens opacity with an IOP of 31 mmHg was observed in the following examination, so cataract surgery combined with trabeculectomy was arranged for the next day." Не получала стероиды системно, самый плохой результат (с анамнезом BRVO) ..
И к сожалению, не нашел уровень ВГД до оперативного вмешательства у остальных пяти пациентов (только про case1 - 28мм.рт.ст., case 3 сказано, что наблюдался с нормой)..
Понятно, что все случаи были не простые, но где этапность ведения таких больных. И это case-report, а не ЕВМ.

И еще вопрос - по дексаметазону 8-12мг в/в = 30мг. преднизолона per os или больше/меньше??.
P.S. если есть ссылка на Berke SJ, Bellows AR, Shingleton BJ, Richter CU, Hutchinson BT. Chronic and recurrent chroidal detachment after glaucoma filting surgery. Ophthalmology. 1987;94:154-62.). - дайте пож-та. С уважением и желанием понять.

[Rameyka]

Уважаемый Руслан Булатович, для меня удивительно то, что в приводимых ВАМИ ссылках - ответы противоречащие Вашим доводам. Никто не собирается никого ставить тут в тупики, однако в исследовании - ОСО существовала
более 3 недель, все случаи были не хило "осложненными".
"Ждать 5 дней! Да у Вас пациент "повесится" быстрее. " - за это попосила бы извиниться и впредь, читать внимательно, либо - сдерживать эмоции.
Про 5 дней - с учетом положительной динамики, НО НЕДОСТАТОЧНОЙ!
Про операции - предпочитаю СТЭ.
"штатных" ситуаций для стероидов не существует, про вводить у иностранцев в/в дорого - это миф! - показания совершенно разные. И, вероятно, открою для Вас тайну - гипертоникам и диабетикам стероиды назначаются (но не безбашенно!!!) - только с подбором адекватной терапии ( исключение составляет "неуправляемая" гипертензия плюс ее осложнения, т.к. выяснение причины гипертензии - отдельная песня), диабетики - перевод на инсулинотерапию, при "уже" инсулинотерапии - коррекция дозы инсулина.
"Речь идет о краткосрочном применении не критичных доз (8-12 мг Дексаметазона) в течение 3 дней - эффект уже виден на следующий день. " - про критичные дозы (это какие???) при ОСО??? - СИЛЬНО!, от чего он, ЭФФЕКТ, виден то? Что, сопоставлялись идентичные группы, одним - только не "критичные" стероиды, другим - только местная терапия? Оценивались и получены достоверные результаты? плюс остальные "терапевтические" параметры? Ну что же....опубликуйте данные и с веренностью приносимого блага будем по Вашей схеме в/в стероиды назначать при АГО, ФЭКах, халязионах, пластике мочки уха и носа - повреждение ткани, воспаление ... Кто против? Плиз!
Всего Вам хорошего.

[Rameyka]

митомицин С использован с целью предотвращения обтурации п/о фистулы вследствие повышенного рубцевания и подавления воспалительной реакции вследствие его цитостатического эффекта.

[Ruslan]

Сообщение от opto_dive

Почему методом выбора при афакии, миопии и развившейся вторичной глаукоме с закрытым углом был использован митомицин С, если необходимо было устранить претрабекулярный блок (если не будет эффекта от лаз.иридотомии, то иридоциклоретракция или подобные операции).

Скорее всего исходили из того, что такой претрабекулярный блок устранить довольно сложно (угол закрыт долгое время). Фактически необходимо "оторвать" радужку от УПК, чтобы "обнажить" трабекулу - будет ли она выполнять свою функцию? скорее всего нет. А гемо получить проще простого. А митомицин довольно широко применяется для профилактики склерозирования склерального ложа.

Case 3 - закрытоугольная глаукома в анамнезе (Trabeculectomy.. иридотомию они выполняют??..), ОСО через 3-4года после экстракции катаракты.

Вероятно, был все-таки эпизод приступа ЗУГ на правом глазу. Выполнили АГО. Акогда созрела катаракта, сделали ЭЭК с ИОЛ. В настоящее время убрать хрусталик при ЗУГ можно гораздо раньше, не дожидаясь созревания, а тем более набухания.

Case 5 - закрытоугольная глаукома после иридотомии (фунЦиклирует??.)на В-блокаторе и унопростоне... ФЭК + трабекулэктомия.

Значит блок на уровне трабекулы, либо эффект был временный.

Понятно, что все случаи были не простые, но где этапность ведения таких больных. И это case-report, а не ЕВМ.

Статья приведена с целью показать возможность системного применения стероидов при ОСО, а то складывается мнение, что это мое личное предложение.

И еще вопрос - по дексаметазону 8-12мг в/в = 30мг. преднизолона per os или больше/меньше??.

Сравнивать в/в и внутрь не свсем корректно, т.к. эффективность внутрь будет выше но эффект наступает по истечение времени. В/в - практически сразу, т.к. вводится непосредственно в кровяное русло, но и эффект кратковременный. Но, если я не ошибаюсь, 4 мг Дексаметазона примерно равно 30 мг преднизолона.

P.S. если есть ссылка на Berke SJ, Bellows AR, Shingleton BJ, Richter CU, Hutchinson BT. Chronic and recurrent chroidal detachment after glaucoma filting surgery. Ophthalmology. 1987;94:154-62.). - дайте пож-та. С уважением и желанием понять.

В PubMed есть абстракт