Вопросы коллегам

[Gilarov]

У нас КАГ делают перед кардиохирургическим вмешательством всем мужчинам старше 45 и женщинам старше 50. У пациента после РЧА стоит сделать нагрузочный тест. ХМ - не метод выявления ишемии.

[BMB]

Коллеги, у меня возможно несколько странный вопрос. При выявлении по ХМ , единичного эпизода фибрилляции предсердий очень непродолжительного (5 - 7 сек. и т. п.) у бессимптомного в плане аритмий пациента - выносить ли в диагноз, назначать ли антикоагулянты, если CHA2DS2-VASc больше 0? В европейском гайде по фп от 2010 г.: "Any arrhythmia that has the ECG characteristics of AF and lasts sufficiently long for a 12-lead ECG to be recorded, or at least 30 s on a rhythm strip,
should be considered as AF" В экспертном консенсусе по аблации фп от 2012 г.: "An atrial fibrillation episode is defined as AF which is documented by ECG monitoring and has a duration of at least 30 seconds, or if less than 30 seconds, is present continuously throughout the ECG monitoring tracing. The presence of subsequent episodes of AF requires that sinus rhythm be documented by ECG monitoring between AF episode" То есть идет речь о 30 секундах при единичном эпизоде. С другой стороны - на холтере имеем возможно всего лишь верхушку айсберга. У конкретного пациента CHA2DS2-VASc 2 балла, если эти 5 - 7 секунд фп принимать всерьез - надо назначать ОАК. Нашел статью по теме:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - но яснее не стало Пока ОАК не назначил (но по поводу ИБС получает АСК), рекомендовал повторить ХМ через 3 мес. Кто что думает?

[Dr_Vorobyoff]

Если честно, то для меня лично вопрос не совсем простой.

Как бы я поступил в этом случае:

1. Посмотрел бы раз 10 ФП это или не ФП на ритм-стрипе. При необходимости повторил бы Холтер.
2. Оценил бы потенциально обратимые причины и ФР.
3. Пациентам с высоким риском ТЭ и отсутствием потенциально обратимых причин назначил бы ПАК.

Чем я руководствуюсь в данном случае:
За:
А. Я не нашел убедительных данных относительно обоснования cut-off в 30 секунд, который впервые появился в гайде по ФП от 2006 года.
Б. Как Вы уже упомянули пробежка ФП на Холтере, может являться "вершиной айсберга" и не отражать истинное бремя ФП, при этом высокий балл по CHADSVASc одновременно является предиктором прогрессирования ФП.

Против:
А. Возможности неправильной интерпретации записи при стандартном Холтеровском мониторировании.
Б. Отсутствие объективных данных по антикоагуляции у данной категории больных.

Список литературы:

1. Uptodate [Paroxysmal atrial fibrillation]:

As mentioned above, it is not known whether patients with infrequent episodes or episodes of short duration are at the same level of risk as those with longer or more frequent episodes. There are no good data to establish a threshold of duration or frequency of AF for the initiation of antithrombotic therapy. We suggest that the decision to anticoagulate be dictated on an individual’s CHADS2 risk score and not be based on the frequency or duration of PAF. We recognize that this approach may have its limitations, but until more data are available, we believe that every effort should be made to minimize an individual’s risk for stroke.

2. Jeff S. Healey. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. N Engl J Med 2012; 366:120-129.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Нашел ряд работ, посвященных значению бремени ФП, в том числе эту:
Опять же продемонстрировано, что прогностическое значение ФП более 6 минут и 24 часов по данным мониторирования ЭКГ не различается.

Следует отметить, что прогностическое значение менее и более 30 секунд не сравнивалось.

3. Материалы третьей консенсусной конференции EHRA/AFFNET; раздел, посвященный Silent AFib

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Экстракт на русском: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Таким образом, необходимы дополнительные исследования. В настоящее время уровень доказанности С.

[BMB]

запись на ХМ посмотрел - не нашел причины не считать это фп (RR разные, зубцов P нет), лечение ИБС назначил в полном объёме, по поводу ГБ - на лечении АД преимущественно нормальное. Только можно ли это считать потенциально достаточным для устранения причин фп? я лично сильно в этом сомневаюсь..

[Dr_Vorobyoff]

Только можно ли это считать потенциально достаточным для устранения причин фп? я лично сильно в этом сомневаюсь..

Под потенциально обратимыми причинами имел в виду электролитные расстройства, действие некоторых лекарственных препаратов; с натяжкой тиреотоксикоз, синдром ВПВ, пароксизмальные СВТ в качестве триггеров ФП.

К сожалению, ИБС или АГ я не могу назвать потенциально обратимыми.

[BMB]

ну раз уж я пристал к коллегам, то задам еще 1 вопрос - думаю, для коллег простой . Тоже про случайную неожиданную находку на ХМ. Пациентке с редкими пароксизмами фп, которые она купирует приемом 2 таб. кордарона, на ХМ в ночное время выявили 1 эпизод АВ-блокады 2 ст. без периодов Венкебаха, выпал 1 QRS, RR получился 1,8 или 1,9 сек. (точнее не помню). Планово принимает 2,5 мг бисопролола. Насколько серьезно относится к этой блокаде? не хочется отменять ей бета-блокатор (лучше она себя на нем чувствует и пароксизмы хоть и редкие, но субъективно легче переносит) и уж тем более вести речь об ЭКС. Клинически ни синкопе, ни головокружений, пресинкопальных состояний нет.

[Gilarov]

А это не артефакт?

[Igor73]

Очень интересное исследование по скрытому (д-з установлен при ЭКС) МА и риске инсульта.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke
"CONCLUSIONS
Subclinical atrial tachyarrhythmias, without clinical atrial fibrillation, occurred frequently in patients with pacemakers and were associated with a significantly increased risk of ischemic stroke or systemic embolism. (Funded by St. Jude Medical; ASSERT ClinicalTrials.gov number, NCT00256152.)"

[khaertin]

Повод задуматься о целесообразности рутинного назначения ХМ.

[angio]

Сообщение от Dr_Vorobyoff

А. Я не нашел убедительных данных относительно обоснования cut-off в 30 секунд, который впервые появился в гайде по ФП от 2006 года.

Почему-то мне казалось, что интервал 30 секунд взялся из исследований с Ревилами, которые фиксируют наличие пароксизма если он длится более 30".

Поправьте если не так.

[BMB]

Сообщение от Gilarov

А это не артефакт?

Я по собственному произволу решил считать это артефактом, вот доказать этого не могу - на распечатке P есть, а QRS после него нет, дальше всё вновь обычно.

[Igor73]

Сообщение от BMB

запись на ХМ посмотрел - не нашел причины не считать это фп (RR разные, зубцов P нет), лечение ИБС назначил в полном объёме, по поводу ГБ - на лечении АД преимущественно нормальное. Только можно ли это считать потенциально достаточным для устранения причин фп? я лично сильно в этом сомневаюсь..

"c. There*is*documentation*of*symptomatic*or*asymptoma tic*paroxysmal*or*persistent*atrial*fibrillation*o n*2*separate*occasions,*at*least*1*day*apart,*one* of*which*is*within*6*months*before*randomization.* In*this*case,*atrial*fibrillation*may*be*documente d*by*12‐lead*electrocardiogram,*rhythm*strip,*pace maker/ICD*electrogram,*or*Holter*
electrocardiogram.*The*duration*of*atrial*fibrilla tion*should*be*at*least*30*seconds.*Electrograms*( not*marker*channels*or*mode*switch*episodes)*from* pacemakers*and*defibrillators*can*be*used*to*docum ent*only*1*episode*of*paroxysmal*or*persistent*atr ial*fibrillation."
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr_Vorobyoff]

интервал 30 секунд взялся из исследований с Ревилами, которые фиксируют наличие пароксизма если он длится более 30"

Из инструкции к REVEAL XT:

Кардиомонитор Reveal XT определяет эпизоды ПТ/ФП по изменениям желудочкового ритма. Эпизоды ПТ/ФП определяются с помощью автоматического алгоритма, основанного на схеме вариабельности зубца R в течение 2 минут.

Насколько я понимаю временной критерий в 30 секунд является консенсусным, т.е. основанным на мнении экспертов. Отсюда возникает вопрос, насколько, например, он приемлем для пациента с факторами риска тромбоэмболий и ФП продолжительностью 20 секунд, выявленной по Холтеру (имею в виду случай, когда, то что это ФП не вызывает сомнений)? И наоборот, пациент без ФР со случайно индуцированной ФП при не очень агрессивном протоколе ЭФИ, продолжительностью 32 секунды.

В принципе, во втором случае допустимо наблюдение. А вот с первым случаем, как мне кажется, все несколько сложнее.

Комментарий и вопрос к Александру Ивановичу.

1. ФП и тиреотоксикоз

Относительно "с натяжкой" имел в виду, что у части (до 30-40%) пациентов ФП может сохраняться после достижения эутироидного состояния.

Навскидку нашел данный обзор: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2. ФП и анемия

Если честно, то нигде не встречал информацию о причинно-следственной связи между ФП и анемией. Может искал плохо?

+ Дополнительный вопрос: пациент, 70 лет, гемоглобин 70 г/л, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. После коррекции анемии можем ли мы говорить о полном излечении ФП? Я бы не стал.

[Korzun]

Сообщение от Dr_Vorobyoff

2. ФП и анемия

Если честно, то нигде не встречал информацию о причинно-следственной связи между ФП и анемией. Может искал плохо?

+ Дополнительный вопрос: пациент, 70 лет, гемоглобин 70 г/л, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. После коррекции анемии можем ли мы говорить о полном излечении ФП? Я бы не стал.

О полном излечении нет, как и при устранении тиреотоксикоза, как и даже при криптогенной, как и после РЧА легочных вен. ФП, блин, раз возникнув, очень любит закрепляться, даже на интактном фоне.
Но, если устранить анемию, то тяжесть приступов, частота их возникновения ощутимо улучшатся (уровень С, т.к. ИМХО). Анемия же ухудшает почти все, включая часто сопутствующие ИБС и ХСН.
Будет немного свободного времени - пороюсь в пабмеде - не может быть, чтобы ничего там не было

[Dr.Vad]

Анемия - фактор повышенной смертности при ФП, напр.:

An important unresolved issue is whether anemia is a mediator of adverse outcomes—and therefore potentially amenable to therapeutic intervention—or merely a marker for persons with worse prognosis related to underlying illness or other factors.

Anemia: An Independent Predictor of Death and Hospitalizations Among Elderly Patients with Atrial Fibrillation
Shivak Sharma, MD, Brian F. Gage, MD, MSc, Elena Deych, MS, Michael W. Rich, MD
Am Heart J. 2009;157(6):1057-1063[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

хотя анекдотики из прошлого имеюцца:

An elderly woman with severe anemia was hospitalized because of severe debility. On admission her electrocardiogram showed atrial fibrillation. After a transfusion of packed erythrocytes her rhythm converted to a normal sinus mechanism.

JAMA. 1970 Jun 15;212(11):1958-9.
Atrial fibrillation in severe anemia.
Buxbaum J, Furgerson W.