Ну как только не назвали... И семейными трусами, и горшком, и фельшером, ну ладно, пусть будет терапевт... Да как не говори, то что предоставляет система, то и есть. Если посадить врача в пустой кабинет и дать ему фонендоскоп и шпатели, то ему больше ничего и не остается как звонить по телефону в различные спецслужбы... Вы в следующий раз спросите, чем оснашен кабинет, какие лабораторные исследования доступны и почему они не были проведены... Да никто в ухо смотреть лора не зовет...

Быть может стоит зайти в поликлинику и вот узнать, чем же все-таки там занимаются? Ну чтобы не ставить вопрос: "Чем в конце концов плоха поликлиника? Кстати говоря, эти структуры худо бедно, но работают?" Да там рушить-то нечего кроме здания... За все время работы (уж побывал во многих полуклиниках) Я НИ РАЗУ НЕ ВИДЕЛ больных получающих нормальное лечение по ГБ. Еще в ведомственных поликлиниках виден какой-то прообраз, хотя бы истории ведутся нормально, но на бумаге все заканчивается!!! Лечебного процесса там не вообще!!!!!!!! В настоящее время поликлиника скорее социально-административное учреждение. Медицинское? Нет.

Да никто не будет вас класть с "приступом аппендицита" на стол в амбулаторий. Хирург не лечит аппендицит в амбулатории. И никто этим заниматься не собирается! Хирург может произвести там остановку кровотечения, обработать рану, наложить швы, удалить ноготь, бородавку там...вскрыть абсцесс... Чем занимается хирург в амбулатории?

Я как доблестный фельдшер помню что такое гипотиреоз, только вот почему-то должен пациента направлять к эндокринологу, если есть "подозрения"... ТТГ я не назначаю. Я поинтересуюсь у нашего эндокринолога чем она занимается на приеме. Молодая девушка... я бы ее приглашал, но как всегда "нету интернета, а компьютер дорого".

"А про компьютеры вы, батенька, загнули... Думаю, подготовка семейных врачей как раз пришла в голову тому, кто хотел бы сэкономить на обучении, содержании штатов и т.п...."

Да куда уж удешевлять.... система задумывалась для повышения эффективности... Вы посмотрите на современные компьютерные программы для ведения больных... Скачайте демо. Там все вопросы от А до Я заложены программно, только кнопочки нажимай...

"Итого , в лечении СД2 участвуют GP , окулист , подолог , андролог ( не обязательно , хотя если PADAM....), специалист по обучению , психолог ... Ну и конс. эндокринолога - если необходимо..."

А сколько это стоит? А где на это можно посмотреть? Представляю сколько у нас больных сахарным диабетом... Да это ж наверное нужно еще столько же поликлиник построить...

Вот зачем нужен эндокринологу глазник? (ничего? вроде у нас тут нет таких). Чтобы раз в год смотреть глазное дно? И притом каждый раз разными специалистами и хорошо если все пишут одинокаво - ангиопатия сетчатки. А может их все-таки фотографировать и вносить в базу? А оценить изменения сможет и один человек? Ну естественно, обученный. Вот Вы же говорите, Галина Афанасьевна, что эндокринолог должен сам уметь смотреть глазное дно? Ну и? Больше никто этого не сможет кроме окулиста и эндокринолога? Ну конечно, лазерная коагуляция - это отдельная опция, навык не входит в стандарт и доктор может овладеть методикой по собственному желанию... (шучу...)

Интересно, Валентин Викторович, а сколько нужно "ординатору среднего интеллекта" времени, чтобы овладеть навыками борьбы с гипотиреозом? Ну вот сколько часов, что он должен знать и уметь в результате? Ну вот для успешной сдачи экзамена на сертификат.

Кстати говоря, в в теории, семейный врач должен еще уметь вести нормальную беременность, женщин, детей, престарелых, и кажется, уметь делать УЗИ. А и еще лабораторные исследования (в микроскоп смотреть). Вот так. А, кстати, ЭТОГО ЧТО В ИНСТИТУТЕ НЕ ПРОХОДЯТ? Что Вы делали в институте? Диплом есть?

А аппендицит в госпиталь.... Это, кстати говоря, все не МИФ, так уж давно работает большинство развитых стран... Слава богу, велосипедов не изобретаем... Только вот у нас все новое как всегда в штыки воспринимается...

Фу, ну вроде ничего не забыл... Самое революционное - это то, что я бесплатно работать не намерен. Как говориться, "сначала деньги, потом работа", вот на этом скорее всего и погорю.

Да... А про Харрисона я спрашивал, потому то что там пишется у нас в стране не существует.

Уж простите меня за такой "горячий стиль" ведения дискуссии... Чесслово...

Я вот хотел еще такой вопрос задать. Какие условия материального\нематериального стимулирования развития могут предложить уважаемые участники? ИМХО, без этого ни личный, ни общественный рост не возможен.

Галина Афанасьевна, я субклинический лечу всегда. Это сильнейший фактор кардиваскулярного риска, по силе такой же как диабет или перенесенный инфаркт. Новый конценсус по ИБС будет включать субклинический гипотиреоз к качестве модифицируемого фактора риска. Так, что лечить нужно (Cooper, NEJM 2001; 345:260-5). особенно это касается пациентов с высоким холестеролом и другими факторами риска. Еще семейному врачу нужно знать, что у пациентов с высокой вероятностью наличия ИБС (CAD) начинать лечение нужно с очень небольших доз и увеличивать дозу очень медленно. Помните как лечили ИБС 40 лет назад (тиреоидэктомия)? Кроме того сам термин заслуживает пересмотра. У нас используется "легкий гипотиреоидизм". Дело в том, что при тщательном осмотре и анамнезе почти всегда можно найти симптомы гипо.

ЗЫ: По гипогликемии почти закончил. Еще немного отполирую литературный обзор и пошлю.

Алекс , накапливается колоссальный пул литературы ,который подтверждет важную роль субклинического гипотироза как фактора риска ИБС\ ИМ в старшей возрастной группе( Колорадское , Роттердамское исследования ), более того , идет массивный прессинг в сторону снижения верхней границы нормы ТТГ.
Вместе с тем , если целесообразность назначения тироксина при субклиническом гипотирозе у планирующей беременность \ тем более беременной женщины НЕ только не подлежит сомнению , но категорически \ настоятельно необходима ,целесообразность обязательного и немедленного старта лечения тироксином при получении первого повышенного ТТГ \ нормального св. т4 в других случаях проблематична , детали этих дискуссий , проводимах на ЕТA( Вам ведь не придет в голову , что мы поступаем вне связи с идеями эндокринологов других стран и консенсусов ) , следующие -
1\у гипотироза НЕТ 100% специфичных и 100% чувствительных симптомов , радостное -" ой , а у нее кожа сухая .. да и заторможена ...волосы выпадают".. увы , в 60 лет могут иметь и массу других причин . Несколько суше - симптомы гипотироза и возрастные изменения интерферируют .
2\ в старшей возрастной группе весьма вероятны лекарственные воздействия\ нетироидальные заболевания , приведшие к увеличению уровня ТТГ
3\ принципиально возможна лабораторная ошибка
4\3-6 мес. ничего не изменят в жизни больных с субклиническим гипотирозом ( не мы термин вводили - термину 30 лет , примет ETA решение о переименовании - переименуем ), течение субклинического гипотироза не однонаправленное
5\ риск \польза из-за проблем, связанных с аритмиями \стенокрадией.
5\ объяснение всей существуюшщей симптоматики ТОЛЬКО гипотирозом ( напрм. , субдепрессии ) чревато большими неприятностями в будущем , поскольку , по мере ухода эйфории от "диагноз поставили \ препарат с эйфоризирующими свойствами дали" много проблем будет .
Так что наши рекомендации до тошноты выверены и согласованы ( на Тиронет есть большой раздел с переводами из Thyroid International и рефераты на эту тему. )
М.б . важно и то , что подобная практика позволяет добиться большей комплаентности .

Алексей - я не говорю , что должен тОЛЬКО эндокринолог . Я говрю - чудесная идея семейного врача ( в скобках , во избежание недоразумений - деятельность врачей 4-го управления знаю прекрасно с советских \ постсоветских времен ) .
Я говорю - давайте продумем , как мы их готовим. давайте не писать учебник по типу -" наша кафедра считает , что тут Т- звено страдает , ПОЛ немножко прокисает , роль интерлейкин играет " ,Дадим нормальные консенсусы , научим и сертифицируем хоть на камертоновладение . хоть на офтальмоскопию , научим ЧТО НЕ НАЗНАЧАТЬ и ЧТО когда исследовать ( а у нас все для полноты смотрят .. ) и на заборах вместо голубей дурных индюки сидеть будут . Только Вы , Алеша , должны хотеть научиться - а я должна создать условия для Вашего обучения , делов -то ...

Алекс!

Вы чуть не убедили профессора в том, что субклинический гипотиреоз лечить нужно

Вот ссылка на наиболее свежий документ, созданный в Вашей стране, который подтверждает, что не все так просто.

“Screening for Thyroid Disease”
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Проблема в том, что прямых доказательств, добытых в проспективных исследованиях, оперирующих истинными клиническими исходами а не такими суррогатными показателями, как уровень холестерина - очень мало. Роттердамское исследование - это веский аргумент, но в нем субклинический гипотиреоз оказался более значимым фактором прогрессирования ИБС, чем сахарный диабет и курение

Галина Афанасьевна!

Гениально - самое точное сравнение: девочка-дочечка из 4-го управления, которая беседует с бабушками про огород, гладит их по головке, а потом вызывает консультанта из 1-го меда. При этом поликлиника набита безумной аппаратурой, к которой никто не знает как подступиться.

Алексей - Вы мечтатель.

Да, возвращаясь к субклиническому гипотирозу и липидам. На кафедре , совместно с кардиологами ( кафедра Сыркина ), завершено рандомизированное проспективное исследование по использованию тироксина у лиц с ИБС и субклиническим гипотирозом . Результаты будут доложены в устном докладе В. Фадеевым в Берлине на симпозиуме Мерк через 2 недели .
Возвращаясь к обсуждению с пациентом . Человек с трудом понимает необходимость лечения лабораторного показтеля , поэтому смысл беседы - выявляются ПРОЯВЛЕНИЯ , которые могут быть предположительно ( dubia) приписаны гипотирозу и динамику которых планируется отследить в процессе лечения.

Полагаю, уважаемый Алексей, не все новое, а то, КАК это новое у нас реализуется. Идея то была благая, пока не попала на нашу почву. У нас в вузе тоже этих семейных врачей (они же - врачи общей практики, они же прообраз доморощенных GP) готовят. Но КАК! В ординатуре (по этой самой общей практике) им по ряду дисциплин в очередной раз начитывали лекции - и ВСЕ! Может это только у нас так?
Кстати, в ухо заглянуть направляют именно к ЛОРу! А как ЗАСТАВИТЬ/УБЕДИТЬ обычного участкового терапевта заниматься лечением, а не всякими околомедицинскими делами - рецепты (их, кстати, сейчас не так много) и т.п? Освободить от лишнего, очевидно. Опять же КАК? И тогда, возможно, GP не понадобится...

Денис , я забыла ответить на очевидный вопрос - "неужели мы не говорим на ученых советах .." Говорение как процесс само по себе автоматически ничего не меняет , меняет дело ( гайд - парк сколько речей слышал .. ) Другой стиль работы , другой стиль научных исследований , написания учебников и пособий , создание общественного мнения.. Чем мы и занимается - в частности , здесь.

Спасибо, уважаемая Галина Афанасьевна, что вспомнили о моем вопросе. Я уж было подумал, что его посчитали риторическим, а значит, и не требующим ответа
Вы правы, но! Прежде, чем что-либо делать, проблему надо осознать сформулировать и желательно обсудить с заинтересованными людьми. В этом то и проблема. Подозреваю, что во многих вузах дальше общих слов о снижении качества подготовки выпускников и необходимости "повысить и улучшить" дело не идет. Значит надо обсуждать проблему не только в своих вузах и на форумах, но и в инстанциях, это самое качество контролирущих? Пока не будет спущена директива "повысить требовательность, безжалостно отчислять неуспевающих и т.п." на местах вряд ли что то изменится. Менталитет, знаете ли, а может я и ошибаюсь?

Денис, между позицией "профессионального борца за правду" и конформистским " как заведено будем мы жить "и проходит жизнь человека. Нас зачем в школе учили литературе ?Помните , рецензия А.С. на "Горе от ума" -" но кому он это говорит ?"
Любое выступление , любое предложение должно быть вначале тщательно обсуждено - "экспромты надо репетировать "..
То , что мы делаем с Вами называется "подготовка общественного мнения".

А я... А я... Сегодня вышел в интернет под открытым небом за 40 км от Москвы, откуда и пишу... Масса всего оборудования 200 г... Ой, не тот форум

Надо сказать, что периодические высказывания Валентина Викторовича в отношении интеллекта наших студентов ввергают в уныние, хотя, если современные гении науки на пятый раз над левой почкой видят правый надпочечник, есть объективный повод считать именно так... В связи с этим предлагаю сформировать мини-список литературы "сверх" - что нужно прочитать в первую очередь помимо программы по мнению участников Тиронета.

Roterdam study is the BEST WE HAVE on mild thyroid failure. We must trust in something that we do... I want to believe