УЗИ скрининг в России (если он будет проводится): 1) обнаружение гипоэхоидности - назначение тироксина - отмена тироксина другим врачом - пункция железы третьим врачом - вторичное назначение тироксина - отмена тироксина - обращение к гомеопатам...
2) обнаружение узла - рекомендация оперировать одним врачом - назначение тироксина другим врачом - предложение лечить с помощью алкогольной деструкции - обращение к гомеопату - лечение уринотерапией - рекомендация все-таки сделать биопсию - заключение патолога носит описательный характер...

Молодец Ласло - наш человек. В новом свете УЗИ используется вообще достаточно мало. В Европе же, используя УЗИ слишком широко все уже наелись по горло безумным количеством узлов, которое маленько подогревается сохраняющимся местами йодым дефицитом.

Кстати говоря, если скрининг не рака (при УЗИ), то чего тогда?

Яна описала два достаточно оптимистических сценария.... Есть и другие.

Если рассуждать о скриниге применительно к патологии щитовидной железы (именно скриниге, с учетом определения, которое привела Яна), то можно лишь приближенно говорить про ТТГ и то... в группах риска. Добавление последней фразы уже несколько подмывает возможность назвать это мероприятие скринингом.

Если перейти на общие темы, то врачи, на мой взгляд, очень часто воспринимают человека как объект для медицинских манипуляций и исследований. Можно привести сотни примеров из всех областей медицины и все мы их знаем. Дело не в этом.

Врачи, когда рассуждают о скриниге, они почти всегда адвокаты, а не прокуроры и даже не судьи. Т.е., врач всегда, подсознательно оправдывает скрининг всего чего только можно. Так, разбор целесообразности того или иного скринига почти всегда априори стит на позиции его нужности и лишь в конце статей, авторы (не без сожаления заключают), что К СОЖАЛЕНИЮ увы...

Вот он аппарат стоит в кабинете - почему бы не "щелкнуть на память из фоторужья"? Электричество в розетке пока, слава Богу есть...

Заметьте, что, по сути дела, чуть ли не основным сдерживающим фактором для многих скринингов являются деньги. ДЕНЬГИ! Давайте попытаемся представить, что у нас нет никаких проблем с деньгами - вообще! Можем делать всё и в любых количествах, хоть всему человечеству, включая Поднебесную в 1,5 млрд! Во что тогда превратится жизнь людей?

Мы конечно лечим и вылечиваем, но на самом деле, мы с вами - худшая сторона жизни людей, которой для них лучше бы вообще не было. Мы же инвазируемся широкими разрезами, извините, чуть ли не в их ванны, кровати и клозеты, дабы пообследовать, чтобы что-то может быть СЛУЧАЙНО выявить...

Мы конечно лечим и вылечиваем, но на самом деле, мы с вами - худшая сторона жизни людей, которой для них лучше бы вообще не было. Мы же инвазируемся широкими разрезами, извините, чуть ли не в их ванны, кровати и клозеты, дабы пообследовать, чтобы что-то может быть СЛУЧАЙНО выявить...[/quote]

Валентин Викторович специально разогревает дискуссию. Ну нет рационального в скрининге. МРНЦ чем-то занимается в Брянской области, обследуя население детского возраста на момент аварии и родившихся после ... Медицина - порочное занятие, мешает естественному отбору?
Год назад В.Паршин с командой в 8человек за две недели в Орловской области обследовав 30тыс.человек выявил 42 рака щитовидной железы, потратив 10руб на каждого. Конечно, это накопленное "добро", но есть еще, наверное, объяснения разницы полученных результатов. Чтобы это значило? Смотреть надо тщательнее в Германии, или... уметь пользоваться УЗ датчиком как стетоскопом.

Уважаемый Петр Иванович,
Возможно ли, что Ваше отношение к УЗИ скринингу обусловлено тем, что Вы видите в основном наиболее тяжелые случаи (радиойодтерапию пока получают не все пациенты с опухолями ЩЗ)? Будет ли лучше прогноз у пациента, который узнает о своей микроскопической опухоли раньше? Или просто будет длиннее тот отрезок его жизни (при той же ее продолжительности), когда он будет знать о своем заболевании?

Яна, позволю себе еще раз процитировать строки и редакционной статьи в "Тироид": "не смотря на совершенствование хирургической техники, на все большее распространение тотальной и субтотальной тиреоидэктомии и увеличение использования лечения радиоактивным йодом, смертность от высокодифференцированного рака ЩЖ за последние 30 лет НЕ ИЗМЕНИЛАСЬ. Возращась вновь к теме Чернобыля, автор отмечает, что ранее выявление рака ЩЖ позволит уменьшить частоту первичных и вторичных рецидивов рака ЩЖ".

Петр Иванович, как его коллега проф. Райнерс, действительно видит наиболее запущенные и потенциально летальные формы рака ЩЖ. Именно они и обращают внимание на возможности ранней диагностики.

Уважаемая Яна, не могу не согласиться с возможностью именно такого алгоритма событий.

Но велика вероятность и такого ряда событий при выявлении у больного/ой артериальной гипертензии: таблетки папазола (хороши, тем, что дешевы) - уколы магнезии - прием отвара почечуйника широколистного - отмена лечения - обращение к гомеопатам... Значит ли это, что измерять АД (единственное, что с грехом пополам умеют участковые врачи) не нужно и вредно? Это почти как у Жванецкого, у которого в интермедии цепь событий начиналась в консерватории, а затем при всех вариантах последующих событий завершалась в тюрьме. Риторический вопрос был: значит консерватория во всем виновата?

А какова была бы цепь событий в США? И еще давно интересовавший меня вопрос: в community colleges я видел курсы technicians в области УЗИ. Каков уровень подготовки этих специалистов, сфера их компетенции и прочее?

УЗИ технологи в США - по моему достаточно знающие и толковые. То есть знают, что нужно врачу. Также как и в ядерной медицине сразу после исследования (пока пациент еще не ушел) врач оценивает, насколько оно информативно, нужна ли какая-то дополнительная информация. УЗИ технологи при этом самые капризные. По ночам не работают. Ночью УЗИ резиденты делают.
По поводу скрининга, насколько я помню, очень важна специфичность теста, positive predictive value, возможность улучшить прогноз и качество жизни.

Петр Иванович, дорогой! Как не подогреть дискуссию! Мы так редко общаемся, что это нужно исправлять в ближайшие сроки любой ценой!

Обследование детей (тех, кто были детьми на момент аварии) - это не скрининг, а обследование группы риска. Против этого серьезных возражений нет.

В отношении 42 раков щитовидной железы... это конечно звучит гордо, если не сказать героически, напоминая книжки Юрия Германа про самоотверженного доктора, спасавшего жизни в 30-е годы. Уверен, что если бы у этих 30 тыс. человек была возможность пропунктировать все микрофокусы и фокальные изменения - раков было бы больше. Это повод для второго тотального скрининга лет через 10 .

Присоединяюсь к вопросам, которые задала Яна.

Я эндокринолог и работаю со всей тиреоидной (и другой эндокринной) патологией. Так сложилось, что на 85% ко мне приходят по поводу патологии ЩЖ. В день смотрю порядка десятка человек, при этом это всё, что только может быть с щитовидной железой: от узлов, до цитокин-индуцированных тиреоидитов.

Так вот, пунктируя все узлы ЩЖ более 1 см, я сам ПЕРВИЧНО выявляю НЕ БОЛЕЕ 1 рака в год. (Больных, которых кто-то направил с уже установленным диагнозом, которые были прооперированы в прошлом и проч., я не считаю). Это вполне реальная цифра. Если мне суждено активно проработать лет 30 - я за всю жизнь, по статистике, выявлю меньше раков, чем это было сделано в Орловской области.

Если взять среднего эндокринолога, у которого не как у меня, на тиреоидную патологию приходится не 85% приема, а 30% - эта цифра будет существенно меньше.

Онколог смотрит смещённую выборку - почти одни только раки. В этом и суть разногласий. Одни мой друг кардиореаниматолог заснул в метро после суточного дежурства - когда проснулся на одной из станций, первая мысль которая пришла в голову: почему народ без капельниц, катетеров и ни одного интубированного?

В отношении АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ - её от рака щитовидной железы отличает одна маленькая деталь - это ОСНОВНАЯ и САМАЯ частая причина СМЕРТИ современного человека. Согласно отчетам главного патологоанатома Москвы, самая частая причина смерти в этом городе - инсульт, который существенно обгоняет инфаркт и, в десятки раз всю онкологию вместе взятую.

Не подумайте, что я легкомысленно отношусь к опухолевой патологии - упаси Боже - просто привожу конкретные данные.

Так что когда плохо лечат гипертонию - здесь, по крайней мере есть чего ПЛОХО лечить, но когда по всем фронтам разворачивается выявление коллоидных узлов, с которыми что только не делают, то речь идет о явлении, которое вообще редко требует медицинского вмешательства.

Если хотите, медицинская общественность "стрижёт капусту", колупая (в том числе гоняя ежемесячно на свои приемы, не обязательно оперируя) коллоидные узлы (ах какое героическое занятие - риска никакого ни для врача ни для больного), у пациентов, которым, судя статистике, суждено умереть от инсульта из-за неконтролируемой артериальной гипертензии.

Уважаемый Григорий Анатольевич!
Так как я до сих пор не получил от Вас ни одного черного шара ( сам удивляюсь ). Осмелюсь спросить: не целесообразнее ли проводить предварительный скрининг по уровням кальцитонина, тиреоглобулина ? И лишь затем, при повышенных уровнях – пунктирование?

Цитата:

Сообщение от V. ZAITSEV Уважаемый Григорий Анатольевич! Так как я до сих пор не получил от Вас ни одного черного шара ( сам удивляюсь ). Осмелюсь спросить: не целесообразнее ли проводить предварительный скрининг по уровням кальцитонина, тиреоглобулина ? И лишь затем, при повышенных уровнях – пунктирование?

НЕТ (прошу прощения за вмешательство - проходил мимо)!

Владимир Яковлевич, я вообще практически не кидаю черных шаров, ну разве если очень меня расстроят. И в дискуссиях, в которых Вы их получаете, не участвую, т.к. тематика их полностью исчерпала себя, а суть вопроса давно заменена выяснением личностей. Ну это так, к слову.

Повышение уровня тиреоглобулина (ТГ) не специфично для высокодифференцированного рака ЩЖ. Например, в регионах с дефицитом йода в питании на фоне эндемического зоба часто отмечается повышение уровня ТГ в крови. (Кстати, анализ частотного распределения уровня ТТГ в крови является одним из индикаторов выраженности дефицита йода). Медуллярный рак ЩЖ, маркером которого является уровень кальцитонина в крови, крайне редкая форма рака ЩЖ. Скрининг его в общей популяции нецелесообразен.

Да, дискуссия может быть и подогревается, но самую малость. Ну не все же время о(б)суждать лечение зоба пиявками! Вынужден на неделю вас покинуть, уезжая в командировку.

А вот, кстати, что говорит о теме нашей дискуссии ТВ. На каком-то дециметровом канале увидел новый вариант "Кукол", правда вместо политиков героями представления является звездное семейство А.Б.Пугачевой. Идиотизм этого шоу заворожил меня: в той серии в семействе и среди друзей обсуждались обстоятельства беременности (куклы) Ф.Киркорова. Кукла Бориса Моисеева, весьма обрадованная таким оборотом событий, спросила у Фили: а УЗИ ты уже сделал? - А что, разве врачам уже стали автоматы раздавать? - удивился герой.

Уважаемый Григорий Анатольевич!
Приведенное мною перечисление онкомаркеров неудачно: конечно, повышение уровня тиреоглобулина, может быть связанно со многими причинами. По крайней мере, надо было добавить многоточие. Вопрос был связан со статьей, которая где-то попадалась мне на глаза. Там для ранней диагностики фолликулярного рака повышение ТГ рассматривалось только в комплексе с изменением другого показателя (ей), не запомнил какого (их).
Вообще-то статья была посвящена ни только РЩЖ. В ней была высказана мысль, что постепенное накопление выявленных онкомаркеров для различных опухолей, точнее группы маркеров, т.к. один, в большинстве случаев, не будет обладать необходимой специфичностью, наиболее реальный путь ранней диагностики рака в будущем.

Если Вам интересна проблема определения уровня ТГ - на сервере ТИРОНЕТ выложен одни из последних обзоров на эту тему в моем переводе.

Если кратко, ТГ - это не маркер, позволяющий первично диагностировать высокодифференцированный рак, а показатель, на котором базируется динамическое наблюдение пациентов, которые уже получили аблятивную терапию.

Рано с я вами попрощался. Удивительно, что в местах, откуда не так давно и дозвониться было сложно, уже есть бесплатный широкополосный интернет в гостиничном номере.

Валентин Викторович, Вы абсолютно правы, но надо было бы уточнить, что сердечно-сосудистая патология - это основная причина смерти РОССИЙСКОГО человека. В большинстве стран Запада лечебно-профилактические мероприятия привели к тому, что смертность от сердечно-сосудистой патологии очень резко снизилась и онкологические заболевания (специфическая профилактика которых часто невозможна) выходят на первое место как причина смертности. Отсюда и столь большое внимание раннему выявлению онкопатологии, включая даже относительно малолетальный рак щитовидной железы.

"...когда по всем фронтам разворачивается выявление коллоидных узлов, с которыми что только не делают, то речь идет о явлении, которое вообще редко требует медицинского вмешательства". Но джин из бутылки выпущен. Врачи вооружены УЗИ лучше солдат израильской армии. Усилия многих из них направлены на то, чтобы снискать хлеб насущный. Что бы Вы порекомендовали, чтобы придать процессу более цивилизованную форму?

Валентин Викторович, Вы абсолютно правы, но надо было бы уточнить, что сердечно-сосудистая патология - это основная причина смерти РОССИЙСКОГО человека. В большинстве стран Запада лечебно-профилактические мероприятия привели к тому, что смертность от сердечно-сосудистой патологии очень резко снизилась и онкологические заболевания (специфическая профилактика которых часто невозможна) выходят на первое место как причина смертности. Отсюда и столь большое внимание раннему выявлению онкопатологии, включая даже относительно малолетальный рак щитовидной железы.

Снизилась, конечно, но стоит на первом месте практически повсеместно. Она до такой степени далеко обгоняет все другие причины смерти, что даже двукратное снижение смертности от сердечно-сосудистой патологии вряд ли приведет к тому, что первое место достанется чему-то другому.

Это банально, но распространенность сахарного диабета никак не уменьшается и бурно растет. Если взять эпидемиологические работы по гипертонии, которые были сделаны на западе, то регулярно получает адекватную гипотензивную терапию, результатом которой является стойкая нормализация АД - по самым оптимистическим прогозам меньше 50%. (Извините, что не привожу ссылки - эти цифры последнее время были на слуху).

Но дело даже не в этом - гипертонию привел в качестве примера не я. Нравится онкология - здесь есть поле для деятельности: рак молочной железы, простаты и толстой кишки.

Предложение потратить деньги, которые могли бы быть потрачены на поиск и лечение этих заболеваний, я бы никогда не потратил на рак щитовидной железы.

Врачи вооружены УЗИ лучше солдат израильской армии. Усилия многих из них направлены на то, чтобы снискать хлеб насущный. Что бы Вы порекомендовали, чтобы придать процессу более цивилизованную форму?

Дал бы им хлеба и предложил бы работать в соответствии с разумными рекомендациями.

Категория "надо же куда-то тратить деньги, силы, дурную энергию, находить место бурной деятельности обсуждавшихся здесь "дураков с инициативой"" - по-моему, лежит вне этой дискуссии.

Мне в одном из городов нашей многострадальной спросили как-то (вопрос №1 для эндокринолога): что делать с антителами к ЩЖ, в смысле с пациентами с этими антителами.

Я предложил крамолу: не смотреть этих антител. В ответ было сказано, что они по некоей программе получают такие деньги, что не знают, куда их потратить: УЗИ делают всем подряд на 5 купленных на эти деньги УЗИ-аппаратах, всем оценивают функцию щитовидной железы, пунктирую гипоэхогенные железы (без узлов) для диагностики АИТ. Деньги не иссякают! Всего перечисленного мало и они РЕШИЛИ смотреть у всех антитела.

Но беда этих тетенек (по другому сказать не получается, слава богу, хоть так), что они НЕ ЗНАЮТ, как интерпретировать результаты большинства этих исследований, а антитела вызывают беганье глазок и мелкий тремор.

Если бы мне предложили использовать эту энергию в мирных целях, я бы организовал для них для всех кооператив по закатке банок с огурцами и прочими продуктами домашней заготовки. Заодно бы и денег заработали на хдеб насущный.

По вооружению все это порой напоминает не солдат израильской армии, а ОБЕЗЬЯН с ГРАНАТАМИ.