Уважаемая Галина Афанасиевна!

Я распечатал и прочитал, точнее изучил, как говаривал один мой преподаватель, следующие дискуссии:
- Канцерофобия и лечение рака ЩЖ
- Узлы ЩЖ (три от Грачёвой)
- Стандарты диагностики и лечения
- Непальпируемые опухолевидные образования щитовидной железы
- Скрининг заболеваний щитовидной железы у взрослых

Вы пишете:
мы просто не додумались бы до того ,насколько страшным может стать для больных на периферии небрежно сформулированная фантазия из диссертации столичного эндокринолога ,насколько важно .что бы рекомендации были выверены международным опытом .

Согласен с Вами, дополню.

К сожалению, многие руководствуются «ходульными идеями». Так мы называли в молодости распространённые, я бы сказал въевшиеся положения, которые вроде бы очевидны, но ничем не подкреплены кроме простых аналогий. Например, в яблоках много железа». Почему??? Так все же видят как надкусанное яблоко ржавеет на воздухе .

Но главное, что всем нам приходится руководствоваться мнением непосредственного начальника (законы в нашей стране по-прежнему не имеют прямого действия).

Бороться и с «ходульными идеями» и с мнением начальника успешнее всего, мне кажется, можно было бы с помощью консенсусного российского документа, принятого высоким форумом (съездом общества). Данный документ, конечно, должен учитывать международные аналоги. Т.е. Вы, Галина Афанасиевна, делаете с сотоварищами самое важное дело. К этому же я призывал и ядерных медиков на нашем втором российском съезде в Дубне-2000. Я просил, что не столько внимания нужно уделять научным докладам, сколько разработке отечественных диагностических протоколов, опирающихся на международные. Что нужно повышать общий, чрезвычайно низкий, уровень ядерных медиков страны. Что нужно перевести, хотя бы пару книг с английского. Ведь за последние 10 лет по радиоизотопной диагностике не издано на русском НИ ОДНОЙ книги! Но...

Рад, что вы согласны со мною – в русском консенсусном документе нужно дать определение понятию «узел».

Для не-эндокринолога скажу смело, что второй термин в русском названии обсуждаемого документа – «зоб» – мне не нравится совсем. Недаром в англоязычных документах этот термин почти не употребляется. Мне представляется, что «зоб» = птичья шея – устаревшее обозначения видимого невооружённым глазом увеличения ЩЖ. Мы же уже знаем, что не вся патология ЩЖ так проявляется . Предлагаю вообще оставить этот термин для исторических обзоров.

Сергей Александрович , ведь нас больше всего и бьют ( самое поразительное ,сегодня , а не в тридцатые годы ) за то ,что мы ВНЕДРЯЕМ ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ .
НАм говорят - нужно придумать ЧТО -НИБУДЬ наше ( я обычно говорю - давайте по -нашему ,по российски,.заканчивать все беременности досрочно - за три месяца !!! ). Основной довод - мы другие ,у нас другой воздух и т.д. На вопрос - ну и что ,давайте у всех отрежем щитовидные железы ?- пока не отвечают ( вероятно ,держат про запас Т-активин в клизмах ).
И еще . Совершенно очевидно,.что узел как образование не синоним узловому зобу как болезни ( см определение болезни как таковой )Сегодня я говорила об этом с членами оргкомитета будущей конференции ,просила обратить внимание на нечеткость дефиниции . Я надеюсь , Сергей Александрович и Виктор Геннадьевич ,что на конференции мы встретимся .
Виктор Генадьевич . я тоже долго думала о смысле размера как критерия оперативного вмешательства . Вероятно .довода три - чем больше размер .тем больше вероятность сдавления органов шеи ,вероятность ,что при кровоизлиянии в этот узел понадобится срочная операция ,косметические проблемы.

ТАБ щитовидной железы

ААСЕ рекомендует проведение ТАБ всем пациентам с подозрением на рак щитовидной железы.
Нужен список этих подозрений.

Многочисленные исследования, которые проведены к настоящему времени, позволили исчерпывающе охарактеризовать информативность этого метода исследования.
… в 22% - имели место сомнительные данные или несоблюдение условий методики, в 4% случаев получены данные о злокачественном процессе. … в 27% - данные оказались сомнительные или имело место несоблюдение методики исследования, и только в 4% случаев получены данные о злокачественном процессе.

Значительной проблемой при проведении ТИБ является низкая квалификация врача-исследователя или неопытность врача-лаборанта, который проводит цитологическое исследование материала, полученного при ТАБ, что, в значительной мере, снижает информативность результатов исследования. Плохие навыки владения техникой ТАБ ведут к увеличению количества неудовлетворительных результатов и, вероятно, повышают число ненужных хирургических вмешательств.

Неопытные цитологи значительно чаще делают заключения о наличии фолликулярной неоплазии или сомнительных результатах образца, возможно, вследствие недостаточного опыта работы в оценке цитологического состава доброкачественных узлов.

Всё сказанное выше, наводит на крамольную мысль – может быть выражение «золотой диагноз» (gold diagnosis), которым называют обычно заключение гистолога, в тиреологии не работает?

В проведении обследования пациентов с узловым зобом, интерпретации результатов ТАБ и выборе тактики наблюдения пациента, эндокринологи, имеют большие преимущества над врачами других специальностей, в силу большего опыта и лучшего знания этой патологии.
Цитологи и эндокринологи должны работать вместе в одной команде.

Ну, здесь цитологи просто делятся своим «золотом» с эндокринологами. Видимо вынужденно, кто ж по доброте отдаст .

Может быть я рассуждаю наивно (я только наполовину врач, а наполовину инженер).
Интересно получается, опухоль (по мнению гистолога) злокачественна. А клиницисты (в т.ч. и онкологи) говорят, что смертность от неё ничтожна мала. Тогда у меня появляется вопрос – кто и что устанавливает критерии злокачественности? Что важнее в этом вопросе - уровень смертности или гистокартина?

В случае, если у пациента имеется несколько узлов ЩЖ, необходима ТАБ всех доступных образований, а не только наиболее крупного из них.

Я читал где-то ранее, что в последние годы сменились два постулата:
1 – оказывается, многоузловой зоб так же часто имеет рак, как и одноузловой
2– теперь при многоузловом нужно пунктировать не только доминантный узел.
Уважаемые коллеги, я правильно понял?

Далее в документе подробно (по сравнению с другими методами) описывается громадная работа пунктолога-гистолога Нужно аспирировать в нескольких местах каждый узел, избегая крови и высыхания, меняя иглы.… А потом ещё дать количественную оценку клеточного состава. Это опять-таки наводит на мысль, что метод капризен, субъективен.

Я – за высокий профессионализм. Но если в стране (или в мире) имеются только несколько гистологов, которые могут точно получить и оценить данные, то можно ли считать такой метод чувствительным?

Мы идем от позиции ВСЕ УЗЛЫ ОПЕРИРОВАТЬ к идее - цитология не всегда говорит о диагнозе ,но говорит ,что надо делать . Т.Е клинически доброкачественное течение даже злокачественных морфологически высокодиференцированных раков позволяет с помощью цитолога выбрать тех ,кого надо оперировать ( с риском ,что у неопытного будет прооперировано больше тех ,кого можно было бы и не оперировать - то ,что раньше ВСЕГДА ДЕЛАЛИ бы ).
Что касается неопытности .то пути решения проблемы есть - было бы желание учиться . а не убежденность в собственной непогрешимости - от референс центра в Каролинском госпитале до консультаций опытного цитолога , в том числе и и с помощью пересылки изображений с помощью интернета - подобная рекомендация уже дана теми же американцами .

Уважаемая Галина Афанасиевна,
мне кажется, что тем кто не приемлет "иностранное" мы с Вами должны сказать приблизительно следующее:
есть МИРОВАЯ медицина и есть российская медицина, которая долго была в изоляции. Нужно входить в МИР.
Конечно, многим нашим людям ещё долго будут видеться происки капитализма...

Рекомендации по УЗ предлагают обращать внимание на случаи АЗ ЩЖ в семейном анамнезе, а также определять а-тела для диагностики АИТ, потому что изменения при АИТ могут симулировать УЗ или МЗ.
Однако «наличие у пациента АИТ не исключает наличие у него рака ЩЖ».
На деле при получении после слепой ТАБ цитологических признаков АИТ, или при повышенном титре а-тел эндокринолог очень часто отказывается от дальнейшего диагностического поиска.
Постановка диагноза АИТ уводит в сторону от необходимости биопсии всех доступных пункции образований, ведь по некоторым данным при АИТ рак ЩЖ встречается так же часто как и при другой патологии.
Не целесообразно ли вообще отказаться от постановки диагноза АИТ в этих случаях, ограничившись диагнозом УЗ (МЗ) и наблюдать такого больного legi artis узлового зоба?

До этих рекомендаций мы, по-моему, не доживем.

Изменения при АИТ могут "симулировать" узловой зоб. Но пункция с 95% вероятностью может решить эту проблему.

Что изменится от того, найдете Вы при узловом зобе антитела или нет? Наличие антител, само по себе, не сидетельствет об АИТ.

О том, что диагноз АИТ нужно ВЫСТАЛЯТЬ относительно редко - уже "так долго говорили большевики"...

Уважаемые коллеги!

Очень жду обсуждения/осуждения моих высказываний, но все замолчали.

Может быть я допустил большую бестактность и все просто ушли, не попрощавшись?

Уважаемый Сергей Александрович!
Упаси боже. Без Вас нам бы значительно хуже жилось. Просто после Вашего сообщения появилось еще несколько и они отвели тему.

[color=darkblue] Всё сказанное выше, наводит на крамольную мысль – может быть выражение «золотой диагноз» (gold diagnosis), которым называют обычно заключение гистолога, в тиреологии не работает?

(Ф.В.) Многократно высказывалась мысль о том, что цитология не позволяет поставить точный морфологический диагноз, но позволяет решить, что нужно делать в конкретной клинической ситуации. Да, действительно, этот метод исследования весьма зыбок, но, поверьте, что мы справляемся. Эпидемия рака щитовидной железы нас не захлестывает.

[/quote]Может быть я рассуждаю наивно (я только наполовину врач, а наполовину инженер). Интересно получается, опухоль (по мнению гистолога) злокачественна. А клиницисты (в т.ч. и онкологи) говорят, что смертность от неё ничтожна мала. Тогда у меня появляется вопрос – кто и что устанавливает критерии злокачественности? Что важнее в этом вопросе - уровень смертности или гистокартина?

(Ф.В.) На мой взгляд, Вы рассуждете правильно.

В случае, если у пациента имеется несколько узлов ЩЖ, необходима ТАБ всех доступных образований, а не только наиболее крупного из них.

Я читал где-то ранее, что в последние годы сменились два постулата:
1 – оказывается, многоузловой зоб так же часто имеет рак, как и одноузловой
2– теперь при многоузловом нужно пунктировать не только доминантный узел.
Уважаемые коллеги, я правильно понял?

(Ф.В.) Рак, это, все-таки, как правило, солитарный узел. Раньше просто бытовала концепция о том, что в рак в многоузловом зобе - это очень редко. Сейчас пришли к тому, что бывает. "Бывает" тем чаще, чем тоньше нарезать удаленную во время операции щитовидную железу. Такие находки в полной мере на клинику экстраполировать не стоит.

Далее в документе подробно (по сравнению с другими методами) описывается громадная работа пунктолога-гистолога Нужно аспирировать в нескольких местах каждый узел, избегая крови и высыхания, меняя иглы.… А потом ещё дать количественную оценку клеточного состава. Это опять-таки наводит на мысль, что метод капризен, субъективен.

(Ф.В.). Категорически с Вами согласен. .... еще бы написали, что нужно пунктировать с подвывертом по отношени к углу наклона земли... Обычный метод исследования со своей чувствительностью и специфичностью, но не живописностью.

Я – за высокий профессионализм. Но если в стране (или в мире) имеются только несколько гистологов, которые могут точно получить и оценить данные, то можно ли считать такой метод чувствительным? [/b]

(Ф.В.) Согласен еще более категорически. ТАБ щитовидной железы - рутинный метод исследовния. Это слова Е.Н. Гриневой, которая посвятила ему много лет.

Культивирование образа "великого врача", который ОДИН на всю страну НАШЕПТЫВАЯ И ПРИКОЛДОВЫВАЯ способен... как минимум, идет в разрез с концепцией доказательной медицины. Те, кто склонен к подобной культивации, как правило, отрицают целесообразность каких-либо "клинических рекомендаций", а зачастую, ставят дианоз гипотиреоза при нормальном ТТГ, но "грязных локтях".

Уважаемый Валентин Викторович!

Благодарю Вас за анализ моего письма и поддержку моей любимой сцинтиграфии.
Воодушевлённый Вами открою дискуссию о сцинтиграфии ЩЖ.


Уважаемая Галина Афанасиевна!

Спасибо Вам за любезный телефонный разговор, поддержку.