Тиреотоксикоз на фоне первичного гипотиреоза.

[Okroshka_91]

Добрый вечер! Прошу совета.
Женщина, 57 лет. В течение 20 лет наблюдается по поводу АИТ, первичного гипотиреоза. Много лет доза L-тироксина 75 мкг, на фоне чего ТТГ в пределах N. По УЗИ ЩЖ от 2021г признаки АИТ.
В феврале 2022г. предположительно перенесла коронавирусную инфекцию (подтверждена лабораторно), после чего с марта отмечает учащённое сердцебиение, ощущение дрожи в теле. Пришла ко мне в июне, самостоятельно сдав:
ТТГ 0,00
УЗИ ЩЖ: V=17,02 см3. Образование в правой доле: узел 16х15х23мм, гипоэхогенный с усиленным кровотоком, с нечеткими неровными контурами, неоднородный, солидный + узел 6х4мм. В левой доле: гипоэхогенные неоднородные солидные узлы 12х10мм, 9х8мм (с кальцинатом), кровоток усилен. Заключение: эхо-признаки узлов ЩЖ. THYRADS 5. Диффузные изменения.
Объективно: легкий тремор кистей рук, тахикардия около 90уд/мин. При пальпации щитовидная железа уплотнена, по передней поверхности шеи справа определяется узел 1,5х2см, подвижный, при пальпации отмечается дискомфорт, не спаян с окружающими тканями, слева пальпируется узел 1х1,5см. В остальном без особенностей.
Я отменила L-тироксин, отправила сдать сТ3 и сТ4, кальцитонин, ат-рТТГ+ к хирургу-эндокринологу для проведения ТАБ, сцинтиграфию.
При контроле сТ3 11,5 пмоль/л (N до 8,0), сТ4 30,3 пмоль/л (N до 24). Отправляю ее на контроль ещё через две недели, без тиреостатической терапии.
Мои предположения - передозировка тироксином (но у пациентки много лет подобранная доза), тиреотоксич.фаза АИТ (спустя 20 лет?), ФА узлов (но нет анамнеза по длительному узловому зобу, год назад узлов не было), cr? Сочетание АИТ и ДТЗ? И с учётом перенесённой коронавирусной инфекции незадолго до появления клиники тиреотоксикоза - деструктивный тиреоидит.
При контроле 16.07.22г, ТТГ менее 0,005, сТ3 и сТ4 по верхней границе, но в норме (сТ3 6,44 при норме 4-8, сТ4 24,1 при норме 10-24,5). Клинически тиреотоксикоз нет, по самочувствию пациентка отмечает улучшение. Ат-рТТГ 3,66 (выше нормы), ат-ТПО более 1000, кальцитонин - 0,61 (N). При повторном проведении УЗИ с целью пункции - признаки АИТ с гиперваскуляризацией, нет четких узлов, псевдоузлообразование, пункцию проводить не стали, подозрительных узлов не обнаружено.
Осмотрена хирургом-эндокринологом, он выставил диагноз ДТЗ (диф.ds гипертиреоидная фаза АИТ?) и назначил тирозол 10мг/сут (хотя по анализам субклинический тиреотоксикоз), на сцинтиграфию не направлена.
Пришла ко мне ещё через 2 недели (30.07.22), по анализам все так же субклинический тиреотоксикоз, сТ3 6,45 (4-8,3) и сТ4 18,5 (10,3-24,5). Я не увидела показаний для назначения тиреостатиков и тирозол отменила (принимала 7 дней по 10мг/сут).
При контроле гормонов ещё через 2 недели (16.08.22): сТ3-8,66 пмоль/л (3,1-6,8), сТ4-24,15 пмоль/л (10,8-22,0 пмоль/л). То есть пациентка по анализам снова в тиреотоксикозе.
Я все же назначила тирозол 10мг/сут, контроль сТ3, сТ4 и ОАК через 2 недели.
С учётом проведённых обследований и нормализации сТ3 и сТ4 без тиреостатиков - я сначала решила, что это вероятно деструктивный тиреоидит после коронавирусной инфекции, но смущает, что по анализам гормоны снова повысились.
Какой в данном случае более вероятный диагноз? Может ли это быть сочетание ДТЗ и АИТ? По данным литературы, редко, но такое бывает, хотя ат-рТТГ незначительно повышены.
Мне поможет уточнить ситуацию только сцинтиграфия? На сцинтиграфию у нас дает направление хирург-эндокринолог, он не увидел показаний.
И какова моя дальнейшая тактика по ведению данного больного.
Спасибо.

[FilippovaYulia]

Да, в этой ситуации нужна сцинтиграфия - небольшое повышение АТ-рТТГ не стопроцентно подтверждает именно ДТЗ, если есть сомнения в характерности дебюта.
Сочетания "ДТЗ и АИТ" не бывает - как не может быть одновременного сочетания лета и зимы. Есть аутоиммунная тиропатия, которая вполне может иметь волнообразное течение, или же дебют ДТЗ после субклинического гипотиреоза - почему нет? Или, как уже упоминалось, декомпенсированная фуцнкциональная автономия узла. То, что УЗИ то видит узел, то не видит - при пальпируемом узле не суть важно.
Да и деструктивный тиреоидит тоже может быть, вот только перенесенный ковид уже ни при чем. Если считать дебют заболевания в марте - то длительность ИСКЛЮЧАЕТ деструкцию, а если считать дебют в мае-июне, то деструкция может быть, и небольшие колебания св. Т3 и св. Т4 вполне в нее укладываются.
Хотя, конечно, на данном этапе да после назначения тирозола информативность сцинтиграфии тоже может вызывать сомнения.

[Okroshka_91]

Дебют был в апреле, это по жалобам пациентки.. по анализам тиреотоксикоз впервые в июне. Насчёт того, был ли гипотиреоз субклиническим, я данных не имею, возможно.. Я изначально понимала, что разъяснить ситуацию поможет сцинтиграфия, написала в рекомендациях, но ее делают у нас только в Областном Онкологическом диспансере, и если раньше пациент мог записаться платно, то сейчас необходимо направление от хирурга-эндокринолога, который направление не дал. И да, прошло уже два месяца, но сейчас есть смысл все же отправить на сцинтиграфию? У пациентки по последним анализам был субклинический тиреотоксикоз, я ушла в отпуск на месяц и вот она прислала мне результаты, и я, все же, назначила тирозол, думаю сейчас уже неразумно будет его отменять. Я могу созвонится и обсудить с хирургом данную пациентку.
Спасибо большое за ответ. И по поводу сочетания АИТ и ДТЗ, искала информацию после обращения данной пациентки, нашла данную статью в журнале ”Практическая эндокринология“, который входит в список цитирования Scopus: Алташина Марина Викторовна, Панфилова Елена Александровна, Терехова Мария Александровна, Трошина Екатерина Анатольевна Синдром тиреотоксикоза аутоиммунного генеза (клинический случай и обзор литературы) // Consilium Medicum. 2018. №4. URL: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Okroshka_91]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Melnichenko]

Бывает даже инсулиновая у человека с диабетом 1 типа ( описано порядка 14 случаев), и это не отменяет необходимость сцинтиграфии
Что касается пресловутой терминологии АИТ и ДТЗ , то даже без ссылок, по учебнику, ДТЗ - аутоиммунное заболевание и опять же пресловутый хашитоксикоз имеет 5 дефиниций, но этот период жизни люди уже прошли.
Мир прост и незамысловат
1 не путает ли что- то больная, вкушая тироксин ( хоть в виде БАДов)
2 нет ли лабораторных ошибок ( маловероятно)
3 не разлился ли и вправду ДТЗт( ну вот вариант хашитоксикоза)
4 нет ли развившегося узла - ТIRADS 5 не жук начхал
То есть опять же нужно сканирование
А зачем нам сейчас хирург? Нам сейчас хирург не нужен, не будем отнимать время- диагноз за нами.

[Okroshka_91]

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна, благодарю за ответ. Пациентка сейчас, кроме бета-блокаторов ничего не принимает, а раньше кроме тироксина тоже ничего не пила, спрашивала не раз, вроде адекватная женщина)
Меня очень смутило описание узлов по первому узи, но при повторном проведении врач функц.диагностики и хирург-эндокринолог сказали пунктировать нечего..
Все, я поняла, сцинтиграфия нужна обязательно, будем отправлять.

[Okroshka_91]

Здравствуйте! Продолжаю наблюдать данную пациентку.
Напомню, с августа 2022г. - прием тирозоле 10 мг/сут.
Из особенностей - рост ат-рТТГ, от июня 2022г. - 3,66 МЕ/л, от августа - 4,75 МЕ/л. В августе я все же отправила пациентку на сцинтиграфию (до этого хирург-эндокринолог отказал в направлении).
На фоне прием тирозола 10 мг/сут:
06/09/22г.: ТТГ-0,018 мМЕ/л, сТ3-3,26 пмоль/л (3,1-6,8), сТ4-11,22 (10,8-22,0), Ат-ТПО более 1000.
15/10/22г.: ТТГ-11,12 мМЕ/л, сТ3-3,23 пмоль/л, сТ4-10,07 пмоль/л.
Сцинтиграфия с Тс-пертехнетатом (21.09.22г.):
При проведении исследования: статической сцинтиграфии в режиме THYRIOID Uptake визуализируется щитовидная железа, расположенная на должном уровне. Определяются левая, правая доля и перешеек щитовидной железы. Контур железы: четкий, ровный. Сцинтиграфические размеры щитовидной железы: правая доля=40,8х27,9мм; левая доля=44,5х25,3мм. Распределение радиофармпрепарата (РФП) в щитовидной железе диффузно повышенное, в средней трети правой доли по типу "горячего" очага (15,8х12,8мм). Накопление РФП (Uptake) в щитовидной железе (суммарно)=4,3% (N=0,4-4,0%), соотношение накопления правая/левая доля=1,3. Заключение: Сцинтиграфические признаки гипертиреоза (по Uptake). "Горячий" очаг правой доли щитовидной железы. Сцинтиграфическая картина одноузлового токсического зоба.

У меня возникли сложности с диагнозом, это диффузный токсический зоб или все же токсическая аденома? Или все вместе?
И какова дальнейшая тактика ведения? Снижать/отменять ли тирозол?
С учетом роста ат-рТТГ я побоялась отменять тирозол, добавила L-Тироксин 50 мкг, назначила контроль ат-рТТГ, и ТТГ, сТ3, сТ4 через 1 месяц + консультация хирурга-эндокринолога с результатами сцинтиграфии.
Спасибо за внимание.

[Melnichenko]

Есть тн синдром Марине - Ленарта - ДТЗ + ФА
А почему не РЙ?

[Okroshka_91]

Спасибо большое, я изучу!
Про РЙ я тоже подумала, но направление в Н.Тагил берется через хирургов-эндокринологов городской клинической больницы, так мне объяснили. Поэтому направила к хирургу-эндокринологу.