DES: за и против

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

Независимых экспертов не бывает ... Дошло до того, что на бригады 03 далеко не такой богатой страны, как Россия, закупается метализе. Рационален ли такой подход? Думается, нет. Приблизительно то же самое можно сказать и про стенты...[/color]
Из общего спектра публикаций последнего времени складывается впечатление, что DES несколько лучше. Причем и при ИМ, тоже. Подчеркиваю, складывается такое впечатление. Желающие могут посмотреть сами. Однако мы живем не в идеальном мире. Контроль за рестенозами в нашей стране, как справедливо было замечено выше, оставляет желать лучшего. Этот показатель из условно истинного превратился в самый, что не на есть суррогатный. Верификация ишемии у больных после PCI проводится из рук вон плохо. А инфаркт или смерть обычно видны лучше . В их количестве большой разницы в зависимости от имплантированного стента нет. Мне кажется порочной практика, когда больному сообщают: «Плати деньги, и мы тебе поставим современное устройство на всю жизнь. А не заплатишь, получишь устаревшую конструкцию, за качество которой мы не ручаемся» Уверен, что если больным говорить истинное положение вещей со стентами на сегодняшний момент, количество иплантированных Сайферов заметно упадет. Думается, что эффективность PCI[color=black], по крайней мере, у нас в стране, куда больше зависит от опыта и четкой работы бригады, выполнении всех нюансов и правил. Замечу, что при ИМ, например, door-to-balloon time, значит гораздо больше, чем дизайн и «покрытость» стента.

Одобрить не получается...
Почти со всем согласен...

ЗЫ:У нас скорая "затарилась" метализе по самое нехочу...

[Abugov]

Извините, немного выпал из жизни. Только сейчас подошел к компьютеру.
Рад разгоревшейся дискуссии. К сожалению, на домашнем компе накрылся архив - поэтому все мои утверждения будут на уровне " известно что... ". Обещаю,что позднее подкреплю конкретными ссылками.
1. Полностью согласен, что платформа Сypher - криминальная дрянь. Я не вижу ни малейшей разницы между Сypher и Сypher select, а идею "+" понять вооще не в состоянии. Я не понимаю, почему если намазать шахту за стентом, стент должен лучше скользить. Основные проблемы с проведением стента заключаются в том, что стент набрав несколько кальцинированных поворотов ( а иногда и один поворот ) застревает. Это проблема имено комплекса стент-баллон, а не шахты. Естественно эта проблема решается сменой платофрмы: Endeavor, может быть XienceV. Однако, клинические результаты остаются наилучшими у Сайфера. Я не готов всерьез дискутировать о достоинствах Cypher и Taxus. С моей точки зрения, они приблизительно одинаковы. Многочисленные head to head сравнения показывают незначительное преимущество то одного, то другого у ограниченого subset больных. В целом я согласен с общим названием - стенты первого поколения.
Кстати, пару дней назад, после реканализации правой никак не мог провести "+". Поступил (уже не в первый раз) следующим образом: имплантировал без труда Driver, а, затем, легко имплантировал 2 "+".
Если кому-нибудь интересно - напишите, выложу.

[Abugov]

2. Мы уперлись в проблему VLST и совершенно забываем о том, что стенты первого поколения резко уменьшили процент рестенозирования. О безопасности и мета-анализе - в следующем посте.
Вспомните, что в линейной позиции, в большом сосуде, при коротком стенозе мы можем говорить о вероятности рестеноза, близкой к 1%. Вспомните, что в Sirius рестеноз был 3.2%. А в этом исследовании впервые были разрешены бифуркации, ovelapping, хронические окклюзии.Какова, сейчас реальная цифра рестеноза - около 10%. А представьте себе BMS - в таком кнтингенте б-х это будет более 40% (к вопросу о том, во сколько раз лучше стенты первого поколения ). Колеги, вспомните, что стенты первого поколения изменили философию стентирования. Мы получили возможность стентировать очень длинными, перекрывающимися стентами гигантские, по протяженности, поражения. Все наше с Вами, Сергей, увлечение бифуркационным стентированием и тяга к ковырянию окклюзий базируется только на возможности применения покрытых стентов.
Основная мысль: стенты первого поколения резко уменьшили вероятность рестеноза

[Abugov]

ПОГАНЕНЬКИЕ МЕТААНАЛИЗЫ И БЕЗОПАСНОСТЬ.
Я побаиваюсь спорить с Михаилом Юрьевичем, но метаанализ иделогически не пзволяет делать категорические выводы. Исследования, включенные в метатанализ имеют различный дизайн, разные критерии включения и т.д. Самое главное, что даже определения конечных клинических точек в исследованиях различны. Поэтому, метаанализ - красивая игрушка которая позволяет быстро оценить огромные массивы и высказать некоторые аккуратные предположения. ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ - НЕ БОЛЕЕ.
Вопросы безопасности стентов1-го поколения начали подниматься в конце 2005г. В начале 2006 и на PCR, основная критика уже была определена. Я не очень понял, почему такой шум поднялся именно после Барселоны. Может быть харизматичность Салима Юсуфа?
До сих пор спор ведется, в основном, вокруг двух метанализов: Nordmann и Gamezind. В первом случае - 17 исследований, во втором случае - 4 самых больших исследования. Интересно, что самая скандальная мысль - об увеличении некардиальной летальности в группе покрытых стентов - не подтвердилась более ни в одно анализе. Хотя увеличение некардиальной летальности было отмечено в основном в Ravel. Мне кажется вообще смешным обсуждать увеличение некоторых показателей в группах не ранжированных предварительно по этим показателям.
VLST. Статистика интересная вещь. У Gamezind достоверные различия получены при уровне поздних тромбозов в группе покрытых стентов 0.2%. Я конечно зранее согласен, что и один тромбоз на 1 000 б-х это много. Но, всетаки, мы говорим о статитстически достоверных, но маловероятных событиях. При этом забавно - другие таких различий не получают. Почему я должен верить абсолютно неизвестному мне Gamezind. Немедленно было опубликовано огромное количество других метатанализов на том же материале. Я уже плакал, что рабочий архив остался на работе, поэтому все приходится доставать из головы. Martin Leon, Gregg Stone - у этих ребят достоверных различий не получено. Им я верю, я их знаю. Здесь где то публиковалась ссылка на NEJM. В нем в свободном доступе опубликованы еще 5-ть метаанализов. В 4-х никаких различий нет. Различия, почему-то, получили только шведы. Но при их социализме платить за DES никто не хочет.
И, наконец, посмотрите все последние заседания FDA. Главный вывод - проблема требует проведения длительных исследований. Никаких ограничений на использование DES.

[Abugov]

ПРОБЛЕМА ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА ПЛАВИКСА.
Это действительно проблема. И принимать сейчас, на волне критики, его рекомендуют не год, а пока не будет полной ясности. К сожалению, если больной финансово не может позволить длительный прием, если в течение ближайшего года ожидаются необходимые плановые операции и т.д. - мы не можем имлантировать DES.
Тем не менее, у нас остается гигантское количество б-х, которым могут быть имплантированы DES. В нашем отделении,мы полностью информируем б-х о стоимости стентов, возможных отдаленных последствиях, необходимости длительного приема плавикса. Кроме того, мы можем имплантировать любое количество Driver БЕСПЛАТНО. У меня ими завалены 2 шкафа. Процент б-х, выбравших BMS - приближается к нулю.
На рынке появляются дженерики. Сразу оговорюсь, что я против их применения до тех пор, пока не выйдут результаты исследований. Тем не менее - CLOPIGREL написание правильное ( без do ) индийский препарат, стоит в Индии - 8 долларов. ZILT вообще производится в России, стоит в 2 раза дешевле плавикса. Может быть это один из путей решения проблемы?

[Abugov]

По поводу наблюдения.
Наблюдать необходимо всех больных. Это удается сделать кому-нибудь? Если да, то поделитесь опытом - крайне интересно.
Между прочим, вы импланитруете BMS бедному. Через 4 месяца - еще один ( я не верю в хорошие результаты только баллона при рестенозе ). Чрез 6 месяцев еще один и вероятость рестеноза с каждой имплантацией все увеличивается и увеличивается. Это только по стентам уже дороже,не считая стоимости госпитализации. Между прочим, квоту одному и тому же больному несколько раз в течение года скорее всего не дадут.
ПО ПОВОДУ ПРЕИМУЩЕСТВА DES ПРИ ИМ.
С собой нет архива, но по этому поводу масса различных статеек. Я понимаю, какие исследования Sergent имеет в виду. Попаду к архиву - накидаю ссылок. Я бы сказал так,что, по моим ощущениям (литературным ), преимущества DES при ИМ есть, но они не столь драматичны, как в других случаях.

[Abugov]

Пытаюсь поспорить с Dmblok.
Метод аналогий - очень коварен. Стрептаза сразу показала такой хороший результат, что естественен вопрос - стоит ли платить такие деньги за увеличение вероятности реперфузии на 5%? В случае с DES речь идет об уменьшени вероятости рестенозирования в РАЗЫ.
Вообще, трудно спорить с человеком, когда с ним на эти темы давно все перетерто.
Если у тебя под рукой есть ссылки о преимуществах DES при ИМ - скинь Сереге.

[Abugov]

И совсем забыл. ПЕРСПЕКТИВЫ.
Мне кажется, что путь создания нового покрытого металлического стента - тоже ведет в тупик. Да, за счет нового покрытия ( может быть с помощью нанопленок ) мы еще слегка снизим пролиферацию. Может быть, улучшат платформу с помощью использования новых сплавов - мы слегка улучшим доставляемость стента и его геометрию в экстремальных поворотах. Однако, остается главная проблема - железка в кровотоке, потенциально склонная к тромбозу.
Мне очень нравится идея рассасывающихся стентов. прекрасная идея: поработал пару месяцев каркасом и основой для выделения лекарств, исчерпал свою необходимость - растворяйся. Не думаю, что здесь большое будущее у магниевых стентов. Уж на очень крупные куски они начинают разваливаться. То ли дело - полимерные стенты, если они будут обладать той же радиальной устойчивостью. Кстати, у меня впечатление, что здесь лидерами являются индусы ( см. Eurointervention). Исследование находится в стадии где-то между FIM и Ravel.
Хотя, я согласен с Сергеем, что будущее за пилюлей. Впервые эту мысль я услышал от великого хирурга и просто очень хорошего и умного человека - Миши Алшибая. В ответ на мои наезды, он грустно сказал: Сережа, я согласен, что коронарной хирургии конец, но интервенционной кардиологии - тоже конец. Будущее за пилюлей.
Единственная моя надежда, что эту пилюлю надо будет вводить селективно и мы, всетаки, будем востребованы. Хотя до этого и далеко.

[Sergnt]

Из "DES, delayed healing, and hypersensitivity reactions" (Renu Virmani):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Сереж, эти страшилки патологи показывают весь год. Факт известный. Основной вывод - DES требуют более тщательной техники имплантации. Самое главное - надо обязательно добиваться полной аппозиции - т.е. большие диаметры и даввление. Теоретически мы это знали с 1995 года из трудов Коломбо. Просто не настлько тщательно выполняли. Я увидел первую подобную картинку в 2002 г. на PCR , ты по-моему тоже был. Тогда самое большое опасение было, что catch up феномен реализуется в виде поздних аневризм. К счастью, этого не произошло.
Я довольно спокойно отношусь к таким картинкам и считаю, что они укладываются в вышеуказанные 0.2%

[Sergnt]

Сообщение от saab

... Почему я должен верить абсолютно неизвестному мне Gamezind...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вот он! неизвестный Камензинд!

Я тоже жду рассасывающихся стентов Кстати, в этом направлении активно работает и Abbott (уже вроде бы взяли/берут первых подопытных кро.. Ой! пАциентов (наверное, как всегда, из страны где много обезъян...)

P.S. В реальной практике (несмотря на то, что 90% пациентов поступают по экстренности) на DES я ориентирую в первую очередь диабетиков, длинные поражения, бифуркации, LAD и "мелкие" по диаметру сосуды (если есть возможность отсрочить процедуру), при условии, что пациент может позволить принимать плавикс неопределенно долгое время...

[Abugov]

Лично я Gamezind не знал. Может быть он широко известен, но в той макулатуре, которую читаю я, не попадался.
В любом случае приведенные мной ребята - калибр крупный.
По поводу биодеградируемых стентов Abbott. Действительно, они купили фирму BVS, которая уже проводит клинические испытания. Исследование FIM (как не смешно), традиционно включено 30 б-х, имеются данные о безопасности в течение 1 месяца.

[audovichenko]

Сообщение от saab

ПРОБЛЕМА ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА ПЛАВИКСА.
Это действительно проблема. И принимать сейчас, на волне критики, его рекомендуют не год, а пока не будет полной ясности. К сожалению, если больной финансово не может позволить длительный прием, если в течение ближайшего года ожидаются необходимые плановые операции и т.д. - мы не можем имлантировать DES.
Тем не менее, у нас остается гигантское количество б-х, которым могут быть имплантированы DES. В нашем отделении,мы полностью информируем б-х о стоимости стентов, возможных отдаленных последствиях, необходимости длительного приема плавикса. Кроме того, мы можем имплантировать любое количество Driver БЕСПЛАТНО. У меня ими завалены 2 шкафа. Процент б-х, выбравших BMS - приближается к нулю.
На рынке появляются дженерики. Сразу оговорюсь, что я против их применения до тех пор, пока не выйдут результаты исследований. Тем не менее - CLOPIGREL написание правильное ( без do ) индийский препарат, стоит в Индии - 8 долларов. ZILT вообще производится в России, стоит в 2 раза дешевле плавикса. Может быть это один из путей решения проблемы?

Исключительно для поддержания дискуссии.

Как хорошо известно многоуважаемому saab, в нашей клинике сейчас проходит несколько диссертаций по резистентности к антитромбоцитарным препаратам (как к клопидогрелю, так и к АСК). Надо признаться, что этот факт, равно как и то, что у меня лично были 3-4 больных, пострадавших от VLST, сильно изменил отношение к терапии плавиксом. И даже не столько к терапии как таковой, сколько к вопросу "как и когда отменять DAPT".

Насчет когда: раньше мы рутинно рекомендовали прием клопидогреля в течение 6 месяцев после имплантации SES, затем - 12 месяцев (в выписках сейчас пишем 12 месяцев). Однако больным, которые по каким-то причинам мне особенно дороги, я говорю буквально следующее: "если у Вас нет финансовых ограничений на лечение Плавиксом, продолжайте его принимать и дальше". В общем-то, я иду тем же путем, что и многие-многие кардиологи и в России, и за рубежом.

Теперь как: после того, как в клинике стали легко доступными тесты на агрегацию (АДФ и арахидонка) я стала "баловаться" опеределением адекватности действия АСК перед отменой Плавикса. И если снижение арахидон-индуцированной агрегации недостаточно, повышаю дозу АСК (как правило, с 100 мг до 300 мг). Проверяю еще раз адекватность снижения агрегации (пока - у тех ~ 10 больных, которым это было сделано, удается добиться нормального ответа) и только потом отменяю Плавикс. Еще иногда (у особо нежно любимых больных с более высоким риском VLST) отменяю Плавикс не сразу, а постепенно...
Все это совсем-совсем не ЕВМ . М.б., когда накопится какой-никакой опыт, будет проще .

[Abugov]

Сообщение от audovichenko

Исключительно для поддержания дискуссии.

Как неожиданно у нас совпадают подходы .
Кстати, не знал, что Вы тестируете арахидон-индуцированную агрегацию. Это здорово.
Я в своем посте написал, что DAPT следует продолжать не год, а пока не наступит ясность в этом вопросе. Безумно смешное выступление было на заседании FDA. Выступал кардиолог из NY, который рассказал о необходимости длительной DAPT. Далее он сообщил, что в его стране это невозможно, т.к. многие б-е не могут это позволить себе финанасово.
По поводу рутинного определения агрегации мы уже бодались где-то здесь ( по-моему тему открывал уважаемый sergent, показывая красивый case ).

[audovichenko]

Сообщение от saab

Кстати, не знал, что Вы тестируете арахидон-индуцированную агрегацию.

вот ведь... виртуальное общение как фактор дополнительной информированности о реалиях нашей жизни